LEMBAR KONFIRMASI KEPALA SEKOLAH

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN

PUSAT PENILAIAN PENDIDIKAN
Jl. Gunung Sahari Raya No. 4 Jakarta Pusat 10710
Telepon: (021) 3847537, 3849140, 3846736 Facsimile: (021) 3849451

LEMBAR KONFIRMASI KEPALA SEKOLAH

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya:
Nama

: ………………………..……………………………….

Sekolah

: ……………………………...…………………………

Alamat Sekolah

: …………………………………………………………

…………………………………………………………

Kab/Kota

: …………………………………………………………

Provinsi

: …………………………………………………………

Menyatakan dengan ini bahwa sekolah Kami bersedia dan siap
melaksanakan ujian nasional dengan Computer Based Test (CBT) untuk
seluruh siswa kelas akhir peserta ujian nasional tahun 2014/2015.
Sehubungan dengan hal tersebut, Kami siap menyediakan sarana
prasarana yang mendukung pelaksanaan ujian nasional dengan CBT
sesuai dengan persyaratan yang telah ditetapkan.
Demikian konfirmasi ini Saya buat dengan sesungguhnya.

……………….., …………………
2015

Mengetahui
Kepala Dinas Pendidikan
Kab/Kota……………………

_______________________
NIP.

Kepala Sekolah

______________________
NIP.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN

PUSAT PENILAIAN PENDIDIKAN
Jl. Gunung Sahari Raya No. 4 Jakarta Pusat 10710
Telepon: (021) 3847537, 3849140, 3846736 Facsimile: (021) 3849451

LAMPIRAN KONFIRMASI SEKOLAH

A. Identitas Sekolah
1. NPSN
: ……………………………………………….
2. Nama Sekolah
: ……………………………………………….
(Khusus SMK)
: Program
Keahlian………………………….
3. Alamat Sekolah
: ……………………………………………….
4. Kota/Kabupaten
: ……………………………………………….
5. Provinsi
: ……………………………………………….
6. No Telepon Sekolah
:
……………………………………………….
7. No Faks Sekolah
: ……………………………………………….
8. Jumlah Peserta UN Total

: ……………………………………………….
(Khusus SMA)
: IPA= ……. IPS= ………. BHS= …………
B. Identitas Kepala Sekolah
1. Nama
: ……………………………………………….
2. Nomor HP
: ……………………………………………….
3. Alamat e-mail
: ……………………………………………….
C. Identitas Petugas Lab. Komputer
1. Nama
: ……………………………………………….
2. Nomor HP
: ……………………………………………….
3. Alamat e-mail
: ……………………………………………….
D. Spesifikasi Lab. Komputer
1. Jumlah Lab. Komputer
: ……………………………………………….

2. Tersedia Jaringan/LAN
: Ya / Tidak
*)
3. Tersedia Akses Internet
: Ya / Tidak
*)
Jika Ya, Bandwidth =….
………………….
4. Tersedia UPS
: Ya / Tidak *) Kapasitas UPS =
……… VA
5. Tersedia Genset
: Ya / Tidak)
*) Kapasitas Genset
= ……VA
6. Server
a. Jumlah
: ……………………………………………….
b. Processor
:

……………………………………………….
c. RAM
: ……………………………………………….
d. Operating System
: ……………………………………………….
7. Client
a. Jumlah Client
: ……………………………………………….
b. Processor
:
……………………………………………….
c. RAM
: ……………………………………………….
d. Operating System
: ……………………………………………….

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN

PUSAT PENILAIAN PENDIDIKAN

Jl. Gunung Sahari Raya No. 4 Jakarta Pusat 10710
Telepon: (021) 3847537, 3849140, 3846736 Facsimile: (021) 3849451

e. Web Browser
*) coret yang tidak perlu

: ……………………………………………….