di sini Lembar Konfirmasi

FORMULIR PENDAFTARAN
Nama RS

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Alamat

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Nama utusan

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1. ....................................................
Kontak ........................

Jabatan ........................................ No.

2. ....................................................
Kontak .......................

Jabatan ........................................ No.

3. ....................................................
Kontak .......................

Jabatan ........................................ No.

Nama utusan tambahan (jika ada):
1. ....................................................
Kontak .......................

Jabatan ........................................ No.

2. ....................................................
Kontak .......................

Jabatan ........................................ No.

3. ....................................................
Kontak .......................

Jabatan ........................................ No.

Catatan: Bagi RS yang mengutus peserta lebih dari 3 orang (1 tim), namun
kurang dari 6 orang (2 tim), investasi tetap dibayarkan sebanyak 2 tim.

Mohon formulir pendaftaran dapat dikirimkan melalui:
Fax: 021-7822283
E-mail: pelkesi@cbn.net.id atau info@pelkesi.or.id