lembar konfirmasi peserta workshop coding

WORKSHOP
CODING FOR CODERS DALAM PENERAPAN SISTEM INA-CBGs
Yogyakarta, 18-20 Maret 2015

FORMULIR PENDAFTARAN*)
(Mohon perhatikan penulisan ejaan NAMA dan GELAR, karena akan dipergunakan untuk penulisan
sertifikat. Jika diperlukan, formulir ini bisa diketik ulang)
Dengan ini kami mendaftarkan nama-nama di bawah ini untuk mengikuti workshop “Coding for Coders
dalam Penerapan Sistem INA-CBGs” :
Nama

: 1. ........................................................................................................ (L/P)
No. HP : ............................................ Email :.............................................
2. ....................................................................................................... (L/P)
No. HP : ............................................ Email :..............................................

Rumah Sakit

: .....................................................................................................................
No. Telp : ............................................ No. Fax : .........................................

Hormat Kami,

(

)

NB : Peserta diwajibkan membawa laptop minimal ukuran 11 inch (bukan netbook) dengan instalasi
windows lengkap.
*)Mohon kirimkan kembali fomulir ini ke Sekretariat Nasional Pelkesi melalui fax di : 021-36583650,
atau email ke : pelkesi@cbn.net id