Beasiswa Training Gratis Otomotif Mekatronika Mercedes Benz Indonesia | INDBeasiswa

Formulir Kandidat Program
Training Academy
Isilah dengan jelas dan benar, gunakan huruf BALOK
Data Pribadi
Nama
Tempat Lahir
Alamat

Jenis kelamin : Pria/Wanita *)
Tanggal Lahir :

E-mail
Agama
Status
Bahasa Asing

No. HP :
1. Yatim
1.

2. Piatu

3. Yatim Piatu
Lisan : Cukup / Baik *)
Lisan : Cukup / Baik *)

2.

4. Tidak Ketiganya *)
Tertulis : Cukup / Baik *)
Tertulis : Cukup / Baik *)

Pendidikan Formal
No
1
2
3
4

Tingkat

Nama Institusi

Tahun
Masuk
Lulus

Jurusan

Ijazah
Masuk Lulus

SD
SMP
SMA/SMK
Perguruan Tinggi

Kursus / Pelatihan / Prakerin / Praktek Kerja Lapangan
No

Nama Kursus / Pelatihan PKL

Nama Lembaga

Periode
Bln. Thn

Bln. Thn

Sertifikat
Ada

Tidak ada

1
2
Kegiatan Organisasi (Bidang seni, budaya, sosial atau kemasyarakatan)
Periode
No
Nama Organisasi / Kegiatan
Bergabung

Keluar
1
2

Jabatan

Data Keluarga
No

Anggota Keluarga

1
2
3
4

Ayah
Ibu
Sdr. Kandung 1
Sdr. Kandung 2

Nama

Lahir
Tempat Tanggal

Siapa yang dihubungi, bila ada hal penting / darurat mengenai anda?
No
Nama
Alamat
1

Halaman 1 / 2

Pekerjaan

No. HP

Hobi dan Prestasi
Hobi

Prestasi

Referensi (Sebutkan 1 orang –diluar keluarga anda- yang dapat memberikan referensi tentang anda!)
Nama
Telpon :
Pekerjaan
Hubungan :
Kode Pos :
Alamat
*) Pilih salah satu

Dengan ini, Saya menyatakan dan meyetujui bahwa :
1. Data yang saya berikan dalam formulir ini adalah benar. Jika di kemudian hari terdapat data yang tidak
benar, saya siap menerima sanksi yang berlaku.
2. Apabila diterima sebagai peserta pelatihan program AMT, saya sanggup untuk menyelesaikan program
tersebut selama 3 (tiga) tahun.
3. Apabila diterima sebagai peserta pelatihan program AMT, saya sanggup untuk bekerja di jaringan
distribusi Mercedes-Benz, selama minimal 3 (tiga) tahun dengan ikatan kontrak dengan Authorized
Dealer yang bersangkutan.
4. Apabila diterima sebagai peserta pelatihan program AMT, saya bersedia menaati segala peraturan yang

berlaku selama mengikuti program AMT.
5. Pernyataan dan persetujuan ini saya tanda tangani dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

_____________________, ___/ ___/ ___
Mengetahui,
Orang tua / Wali

Kandidat Peserta Pelatihan

_____________________________

_______________________

Halaman 2 / 2