Surat Permohonan LPS televisi

Lampiran 2B Peraturan Menteri Komunikasi dan Informatika
Nomor : 28/P/M.KOMINFO/9/2008
Tanggal : 4 September 2008
FORMULIR MODEL LPS – TELEVISI
PENGAJUAN PERMOHONAN IZIN PENYELENGGARAAN PENYIARAN
LEMBAGA PENYIARAN SWASTA JASA PENYIARAN TELEVISI
Kop Surat Lembaga Penyiaran
Nomor
Perihal

: (nomor surat keluar)
: Permohonan Izin Penyelenggaraan Penyiaran
Lembaga Penyiaran Swasta Jasa Penyiaran Televisi
Lampiran : 1 (satu) berkas
Kepada Yth:
1. Menteri Komunikasi dan Informatika RI.
2. Ketua Komisi Penyiaran Indonesia.
di Jakarta
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
Jabatan

: ................................ (sesuai KTP)
: ................................ (sesuai akta)

bertindak untuk dan atas nama PT...........................................................yang beralamat
di ..............................................Kabupaten/Kota*) .......................... Provinsi...................,
dengan ini mengajukan permohonan Izin Penyelenggaraan Penyiaran Lembaga
Penyiaran Swasta Jasa Penyiaran Televisi.
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan kelengkapan persyaratan
sebagai berikut :
1. Kelengkapan Data:
a. Data Administrasi;
b. Program Siaran; dan
c. Data Teknik Penyiaran;
2. Studi Kelayakan;
3. Surat Pernyataan mematuhi Pedoman Perilaku Penyiaran dan
Standar Program Siaran (P3 dan SPS); dan
4. Surat Pernyataan.
Kami menyatakan bahwa semua data yang tercantum/yang dibuat untuk
permohonan izin ini adalah benar dan sesuai dengan data yang sebenarnya,

serta setuju dan sanggup untuk memenuhi ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
..............., ……….…........
Pasfoto
Ukuran
4x6
Berwarna

0

Pemohon
-

Tanda tangan
Stempel/cap lembaga penyiaran
Bermaterai cukup

Nama Jelas
*) pilih salah satu

1