surat permohonan pembayaran 30% (3)

KOP SURAT

SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN 30%

Kepada :
Yth. Pejabat Pembuat Komitmen
Subdit Kelembagaan dan Sarana Prasarana
Direktorat Pembinaan SMK
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
Sehubungan dengan telah tercapainya progres pekerjaan ...*) % ( Jenis Bantuan ..................)
SMK .................................. Kabupaten .......................................... Propinsi ..................................., yang
di
buktikan
dengan
Berita
Acara
Kemajuan
Pekerjaan
...*)
%
No.

.......................tanggal ........................., yang telah di tanda tangani oleh Tim Pendiri/Kepala Sekolah
dan Tim Perencana dan Pengawas yang diketahui/disetujui oleh Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten/Kota, maka dengan ini kami memohon agar sisa pembayaran 30% sebesar
Rp. .......................................... dapat bayarkan oleh Direktorat Pembinaan SMK Subdit Kelembagaan
dan Sarana Prasarana.
Bersama ini kami lampirkan :
1) Berita Acara Kemajuan Pekerjaan ...*) %,
2) Foto (berwarna) progres pekerjaan yang diambil dari beberapa sudut pandang.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.
....................,........................2016
Ketua Tim Pendiri/Kepala Sekolah

.....................................................
NIP. ..............................................
*) Kemajuan pekerjaan harus mencapai ≥ 50%

Lampiran 9
Untuk SMK Negeri

KOP SMK
BERITA ACARA
KEMAJUAN PEKERJAAN (50%)
BANTUAN ...................................
SMK ............................
KABUPATEN/KOTA...............................
PROVINSI...................................................
Nomor : …………(Diisi dengan nomor sekolah)

Pada hari ini ............... tanggal ............... bulan .............. tahun dua ribu .............., yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
Jabatan

: ………………………………..
: Ketua
Tim
Perencana
dan
Pengawas

Pembangunan
SMK
Negeri.............................................. yang diangkat berdasar Surat
Keputusan
Kepala
Dinas
Pendidikan
Kab./Kota.......................
Nomor.............. Tanggal...... tentang Pengangkatan Tim Perencana dan
Pengawas Bantuan...............-SMK Negeri ..................., dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

2. Nama
Jabatan

: ……………………………….
: Ketua Tim Pendiri/Kepala SMK Negeri .........……...................yang diangkat
berdasar
Surat

Keputusan
Kepala
Dinas
Pendidikan
Kab./Kota.................... Nomor ....... Tanggal...... tentang Pengangkatan Tim
Pendiri/Kepala SMK Negeri.............., dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama telah melakukan pekerjaan
Bantuan ……………, yang hasil pelaksanaan pembangunan di lokasi seperti tertuang pada
pernyataan sebagai berikut :
Kami telah melaksanakan pekerjaan pembangunan tersebut, dan menyatakan bahwa
kemajuan Bantuna................-SMK yang sumber pendanaannya dari Bantuan
Direktorat Pembinaan SMK telah mencapai 50%.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan Pembangunan USB-SMK
Negeri......................... ini dibuat dengan sebenarnya dalam 3 (tiga) rangkap dan dilampiri
laporan minggu terakhir kemajuan pekerjaan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA

……………………..

............................................

Ketua Tim Perencana & Pengawas

Ketua Tim Pendiri/Kepala SMK ..........

Lampiran 9 a

Untuk SMK Swasta

KOP SMK

BERITA ACARA
KEMAJUAN PEKERJAAN (50%)
BANTUAN ...................................
SMK ............................

KABUPATEN/KOTA...............................
PROVINSI...................................................
Nomor : …………(Diisi dengan nomor sekolah)
Pada hari ini ............... tanggal ............... bulan .............. tahun dua ribu .............., yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
Jabatan

: ………………………………..
: Ketua
Tim
Perencana
dan
Pengawas
Pembangunan
SMK...............................................yang
diangkat
berdasar
Surat
Keputusan Ketua Yayasan.......... Nomor.............. Tanggal...... tentang

Pengangkatan Tim Perencana dan Pengawas SMK .............., dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

2. Nama
Jabatan

: ……………………………….
: Ketua Tim Pendiri/Kepala SMK .........……...................yang diangkat
berdasar Surat Keputusan Ketua Yayasan.................... Nomor ..........
Tanggal............ tentang Pengangkatan Tim Pendiri/Kepala SMK ..............,
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama telah melakukan pekerjaan
Bantuan................-SMK ……………, yang hasil pelaksanaan pembangunan di lokasi seperti
tertuang pada pernyataan sebagai berikut :
Kami telah melaksanakan pekerjaan pembangunan tersebut, dan menyatakan bahwa
kemajuan Bantuan..................-SMK yang sumber pendanaannya dari Bantuan
Direktorat Pembinaan SMK telah mencapai 50%.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan Bantuan.................SMK ......................... ini dibuat dengan sebenarnya dalam 3 (tiga) rangkap dan dilampiri
laporan minggu terakhir kemajuan pekerjaan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA

……………………..

............................................

Ketua Tim Perencana & Pengawas

Ketua Tim Pendiri/Kepala SMK.......

PERHITUNGAN PENGGUNAAN DANA

No.

Dana Awal

Pengunaan Dana

Sisa Dana

(Rp)

(Rp)

(Rp)

1
2
3
4
5

................,.....................................2016
Kepala SMK.........................................

Nama Kepala SMK
NIP.........................

Foto – foto pelaksanaan Bantuan.......................50%

Foto-foto Bantuan...........0%

Foto-foto Bantuan...........15%

Foto-foto Bantuan...........30%

Foto-foto Bantuan...........50%