SURAT PERMOHONAN PENUNDAAN PEMBAYARAN docx

SURAT PERMOHONAN
PENUNDAAN PEMBAYARAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: ………………………………………………………….................

Alamat

: ………………………………………………………….................

No. Telp/HP

: ………………………………………………………….................

Menerangkan bahwa saya adalah orangtua/PA dari mahasiswa dibawah ini:
Nama

: ………………………………………………………….................

NIM

: ………………………………………………………….................

Tingkat

: ………………………………………………………….................

Dengan ini mengajukan permohonan penundaan pembayaran
Biaya

: ………………………………………………………….................

Sebesar

: ………………………………………………………….................

Kekurangan biaya tersebut akan dibayar
Pada tanggal

: ………………………………………………………….................

Apabila kami tidak dapat membayar sesuai dengan permohonan ini, maka kami bersedia menerima
sangsi pendidikan.
Demikian permohonan kami.
Garut, …………..…………….2014
Mahasiswa

Orangtua/PA

…………………………….

……………………………….
Permohonan tersebut disetujui
Tanggal…………...……..2014

Direktur Akper Pemda

Hj. Sukmawati, S.Sos. S.Kep. M.Kes
NIP 1962 0507 1983 03 2010

Pudir I

…..…………………………..
NIP………………………….