1771 Y 2009 RP USD ED
PEMBERITAHUAN
PERPANJANGAN JANGKA WAKTU
PENYAMPAIAN SPT TAHUNAN PPh WP BADAN
FORMULIR
1771 - Y
TAHUN PAJAK
ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK
BERI TANDA “X” DALAM
KEMENT(RIAN KEUANGAN R I
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
(KOTAK) YANG SESUAI
ISI DENGAN BENAR, LENGKAP DAN JELAS
SESUAI PETUNJUK PENGISIAN SPT TAHUNAN
PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
BL
BL
TH
TH
s.d.
NPWP
:
NAMA WAJIB PAJAK
:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
ALAMAT
:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
KOTA : ……………………………………………………
NEGARA DOMISILI
KODE POS :
NO. TELP : …………………...............
:
……………………………………………………………….
:
…………………………………………………………………………………………………………………
KANTOR PUSAT (KHUSUS BUT)
JENIS USAHA
KLU :
BERDASARKAN PASAL 3 AYAT (4) UU KUP, DENGAN INI MENGAJUKAN PEMBERITAHUAN PERPANJANGAN JANGKA WAKTU PENYAMPAIAN SPT TAHUNAN
PPh WP BADAN TAHUN PAJAK ..……………………….. YANG KE …......… (……………) SAMPAI DENGAN TANGGAL : .......................................................................................................
DENGAN ALASAN : ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..............
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..............
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..............
PEMBUKUAN / LAPORAN KEUANGAN
:
NAMA KANTOR AKUNTAN PUBLIK
:
NPWP
:
NAMA KANTOR KONSULTAN PAJAK
:
NPWP
:
DIAUDIT
TIDAK DIAUDIT
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
PERNYATAAN PENGHITUNGAN SEMENTARA PAJAK PENGHASILAN TERUTANG
A.
B.
C.
PENGHASILAN
KENA PAJAK
PPh TERUTANG
KREDIT PAJAK
1.
PENGHASILAN NETO FISKAL ……………………………………………………………………………
2.
KOMPENSASI KERUGIAN …………………………………………………………………………………
3.
PENGHASILAN KENA PAJAK (1-2) ………………………………………………………………………
4.
PPh YANG TERUTANG (TARIF PPh Ps. 17 X ANGKA 3 ) ………………………………………………
5.
PENGEMBALIAN / PENGURANGAN KREDIT PAJAK LN
(PPh Ps. 24) YANG TELAH DIPERHITUNGKAN TAHUN LALU ………………………………………
6.
JUMLAH PPh YANG TERUTANG (4 + 5) .………………………………………………………………
7.
PPh DITANGGUNG PEMERINTAH (PROYEK BANTUAN LN) ..………………………………………
8.
a.
KREDIT PAJAK DALAM NEGERI ……………………………………………………………………
b.
KREDIT PAJAK LUAR NEGERI ………………………………………………………………………
JUMLAH ( a + b ) ………………………………..……………………………………………………………
9.
a.
PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI
b.
PPh YANG LEBIH DIPOTONG / DIPUNGUT
(6 - 7 - 8) ………………………
10.
PPh YANG DIBAYAR SENDIRI
a. PPh Ps. 25 BULANAN …………………………………………………………………………………
b.
STP PPh Ps. 25 (HANYA POKOK PAJAK) ..…………………………………………………………
c.
PPh Ps. 25 AYAT (8) / FISKAL LUAR NEGERI ..……………………………………………………
d.
PPh ATAS PENGALIHAN HAK ATAS TANAH
DAN ATAU BANGUNAN ………………..……………………………………………………………
JUMLAH (a + b + c + d) ……………………….……………………………………………………………
RUPIAH
RUPIAH
D.
E.
F.
G.
PPh KURANG /
LEBIH BAYAR
ANGSURAN PPh
PASAL 25 TAHUN
BERJALAN UTK
PERIODE
PENUNDAAN
PENYAMPAIAN
SPT TAHUNAN
11.
a.
PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh Ps. 29)
b.
PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh Ps. 28A)
(9 - 10) ……….………………
12
PENGHASILAN
YANG DIKENAKAN
PPh FINAL DAN
YANG TIDAK
TERMASUK
OBJEK PAJAK
13
LAMPIRAN
14
a.
PENGHASILAN YANG MENJADI DASAR
PENGHITUNGAN ANGSURAN ………………………………………………………………………
b.
KOMPENSASI KERUGIAN ……………………………………………………………………………
c.
PENGHASILAN KENA PAJAK (a – b) .………………………………………………………………
d.
PPh YANG TERUTANG (TARIF Ps. 17 X HURUF c) ………………………………………………
e.
KREDIT PAJAK TAHUN PAJAK LALU ATAS
PENGHASILAN YANG TERMASUK DALAM HURUF a ….………………………………………
f.
PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI (d – e) ………..……………………………………………
g.
PPh PASAL 25 : (1/12 X HURUF f) ……………………...……………………………………………
a.
PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL
PPh TERUTANG ………………………………………………………………………………………
b.
PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
PENGHASILAN BRUTO ………………………………………………………………………………
BERSAMA INI DILAMPIRKAN :
SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR KE-3 PPh PASAL 29
LAPORAN KEUANGAN SEMENTARA
SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR KE-3 PPh PASAL 26 AYAT (4) (KHUSUS BUT)
PERHITUNGAN SEMENTARA PPh PASAL 26 AYAT (4) (KHUSUS BUT)
SURAT KUASA KHUSUS (BILA DIKUASAKAN)
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
H.
PERNYATAAN
15
DENGAN MENYADARI SEPENUHNYA AKAN SEGALA AKIBATNYA TERMASUK SANKSI-SANKSI SESUAI DENGAN
KETENTUAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU, SAYA MENYATAKAN BAHWA APA YANG TELAH
SAYA BERITAHUKAN DI ATAS BESERTA LAMPIRAN-LAMPIRANNYA ADALAH BENAR, LENGKAP DAN JELAS.
……………………………………, …………………………………..
NAMA LENGKAP
JABATAN / KEDUDUKAN
TANDA TANGAN
Tanggal
PEMBERITAHUAN
: 02 Maret 2009
FORMULIR
PERPANJANGAN JANGKA WAKTU
PENYAMPAIAN
SPT TAHUNAN PPh WP BADAN
1771 - $Y
KHUSUS BAGI WAJIB PAJAK YANG DIIZINKAN MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN DALAM
MATA UANG DOLLAR AMERIKA SERIKAT
BERI TANDA X DALAM
TAHUN PAJAK
(KOTAK) YANG SESUAI
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
TAHUN :
TAHUN TAKWIM
TAHUN BUKU .......….... S.D …...........
KEPADA KEPALA KANTOR PELAYANAN PAJAK .......…………………………………………………………………………………………………………………
DI ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
A.
NPWP
:
B.
NAMA WAJIB PAJAK
: ……………………………………………………………………………………..
C.
ALAMAT TEMPAT TINGGAL
: ……………………………………………………………………………………..
D.
KELURAHAN/KECAMATAN
: ……………………………………………………………………………………..
E.
KOTA/KODE POS
:
…………………………………………………………………..
F.
NOMOR TELEPON / FAX
:
………………………………………………………………………………………………..
G.
BERDASARKAN PASAL 3 AYAT (4) UU KUP, DENGAN INI MENGAJUKAN PEMBERITAHUAN PERPANJANGAN JANGKA WAKTU PENYAMPAIAN
SPT TAHUNAN PPh WP BADAN TAHUN PAJAK ………YANG KE ........(................) SAMPAI DENGAN TANGGAL ....................
DENGAN
ALASAN
SEBAGAI
BERIKUT
:
........................................................................................................………………….................
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
...
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
...
H
PENGHITUNGAN SEMENTARA PAJAK PENGHASILAN TAHUN PAJAK ……………… YANG TERUTANG ADALAH SEBAGAI BERIKUT :
US$
1.
PENGHASILAN KENA PAJAK
1.
2.
PPh YANG TERUTANG
2.
3.
PPh YANG DIPOTONG/DIPUNGUT OLEH PIHAK KETIGA DAN YANG TERUTANG/
DIBAYAR DILUAR NEGERI :
a.
a. PPh PASAL 22
b.
PPh PASAL 23
b.
c.
PPh PASAL 24
c.
d.
PPh DITANGGUNG PEMERINTAH
d.
JUMLAH ( a + b + c + d )
4.
5.
a.
PPh YANG HARUS DIBAYAR
3.
PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT
b.
(2 - 3)
PPh PASAL 25
a.
b.
STP PPh PASAL 25 (HANYA POKOK SAJA)
b.
c.
FISKAL LUAR NEGERI
c.
d.
PENGALIHAN HAK ATAS TANAH
DAN/ATAU BANGUNAN
d.
JUMLAH ( a + b + c + d )
a.
•
7.
4.
PPh YANG DIBAYAR SENDIRI :
a.
6.
RUPIAH
(RIBUAN)
5.
PPh YANG MASIH HARUS DIBAYAR
b.
PPh YANG LEBIH DIBAYAR (4 - 5)
6.
JUMLAH PPh YANG MASIH HARUS DIBAYAR TERSEBUT PADA ANGKA 6a TELAH DILUNASI PADA TANGGAL ……………………………………………..
LAMPIRAN :
LAPORAN KEUANGAN SEMENTARA TAHUN ……………..
BUKTI PELUNASAN PPh YANG MASIH HARUS DIBAYAR TERSEBUT PADA ANGKA 6 a ( SURAT SETORAN PAJAK )
SURAT KUASA KHUSUS, ( BILA DIKUASAKAN )
8.
ANGSURAN BULANAN PPh PASAL 25 (SEMENTARA) TAHUN ………..….. 1/12 X JUMLAH PADA ANGKA 4a .
9.
TANDA TANGAN
…..…………….
WAJIB PAJAK
TANDA TANGAN
KUASA
NAMA TERANG
TGL ……………..
:
:
…………………………………………..
CATATAN UNTUK DINAS :
DITERIMA TANGGAL
NAMA PETUGAS
NIP
TANDA TANGAN
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
: …………………………………………………………..
: ….……………………………………………………….
:
:
PERPANJANGAN JANGKA WAKTU
PENYAMPAIAN SPT TAHUNAN PPh WP BADAN
FORMULIR
1771 - Y
TAHUN PAJAK
ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK
BERI TANDA “X” DALAM
KEMENT(RIAN KEUANGAN R I
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
(KOTAK) YANG SESUAI
ISI DENGAN BENAR, LENGKAP DAN JELAS
SESUAI PETUNJUK PENGISIAN SPT TAHUNAN
PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
BL
BL
TH
TH
s.d.
NPWP
:
NAMA WAJIB PAJAK
:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
ALAMAT
:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
KOTA : ……………………………………………………
NEGARA DOMISILI
KODE POS :
NO. TELP : …………………...............
:
……………………………………………………………….
:
…………………………………………………………………………………………………………………
KANTOR PUSAT (KHUSUS BUT)
JENIS USAHA
KLU :
BERDASARKAN PASAL 3 AYAT (4) UU KUP, DENGAN INI MENGAJUKAN PEMBERITAHUAN PERPANJANGAN JANGKA WAKTU PENYAMPAIAN SPT TAHUNAN
PPh WP BADAN TAHUN PAJAK ..……………………….. YANG KE …......… (……………) SAMPAI DENGAN TANGGAL : .......................................................................................................
DENGAN ALASAN : ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..............
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..............
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..............
PEMBUKUAN / LAPORAN KEUANGAN
:
NAMA KANTOR AKUNTAN PUBLIK
:
NPWP
:
NAMA KANTOR KONSULTAN PAJAK
:
NPWP
:
DIAUDIT
TIDAK DIAUDIT
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
PERNYATAAN PENGHITUNGAN SEMENTARA PAJAK PENGHASILAN TERUTANG
A.
B.
C.
PENGHASILAN
KENA PAJAK
PPh TERUTANG
KREDIT PAJAK
1.
PENGHASILAN NETO FISKAL ……………………………………………………………………………
2.
KOMPENSASI KERUGIAN …………………………………………………………………………………
3.
PENGHASILAN KENA PAJAK (1-2) ………………………………………………………………………
4.
PPh YANG TERUTANG (TARIF PPh Ps. 17 X ANGKA 3 ) ………………………………………………
5.
PENGEMBALIAN / PENGURANGAN KREDIT PAJAK LN
(PPh Ps. 24) YANG TELAH DIPERHITUNGKAN TAHUN LALU ………………………………………
6.
JUMLAH PPh YANG TERUTANG (4 + 5) .………………………………………………………………
7.
PPh DITANGGUNG PEMERINTAH (PROYEK BANTUAN LN) ..………………………………………
8.
a.
KREDIT PAJAK DALAM NEGERI ……………………………………………………………………
b.
KREDIT PAJAK LUAR NEGERI ………………………………………………………………………
JUMLAH ( a + b ) ………………………………..……………………………………………………………
9.
a.
PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI
b.
PPh YANG LEBIH DIPOTONG / DIPUNGUT
(6 - 7 - 8) ………………………
10.
PPh YANG DIBAYAR SENDIRI
a. PPh Ps. 25 BULANAN …………………………………………………………………………………
b.
STP PPh Ps. 25 (HANYA POKOK PAJAK) ..…………………………………………………………
c.
PPh Ps. 25 AYAT (8) / FISKAL LUAR NEGERI ..……………………………………………………
d.
PPh ATAS PENGALIHAN HAK ATAS TANAH
DAN ATAU BANGUNAN ………………..……………………………………………………………
JUMLAH (a + b + c + d) ……………………….……………………………………………………………
RUPIAH
RUPIAH
D.
E.
F.
G.
PPh KURANG /
LEBIH BAYAR
ANGSURAN PPh
PASAL 25 TAHUN
BERJALAN UTK
PERIODE
PENUNDAAN
PENYAMPAIAN
SPT TAHUNAN
11.
a.
PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh Ps. 29)
b.
PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh Ps. 28A)
(9 - 10) ……….………………
12
PENGHASILAN
YANG DIKENAKAN
PPh FINAL DAN
YANG TIDAK
TERMASUK
OBJEK PAJAK
13
LAMPIRAN
14
a.
PENGHASILAN YANG MENJADI DASAR
PENGHITUNGAN ANGSURAN ………………………………………………………………………
b.
KOMPENSASI KERUGIAN ……………………………………………………………………………
c.
PENGHASILAN KENA PAJAK (a – b) .………………………………………………………………
d.
PPh YANG TERUTANG (TARIF Ps. 17 X HURUF c) ………………………………………………
e.
KREDIT PAJAK TAHUN PAJAK LALU ATAS
PENGHASILAN YANG TERMASUK DALAM HURUF a ….………………………………………
f.
PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI (d – e) ………..……………………………………………
g.
PPh PASAL 25 : (1/12 X HURUF f) ……………………...……………………………………………
a.
PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL
PPh TERUTANG ………………………………………………………………………………………
b.
PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
PENGHASILAN BRUTO ………………………………………………………………………………
BERSAMA INI DILAMPIRKAN :
SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR KE-3 PPh PASAL 29
LAPORAN KEUANGAN SEMENTARA
SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR KE-3 PPh PASAL 26 AYAT (4) (KHUSUS BUT)
PERHITUNGAN SEMENTARA PPh PASAL 26 AYAT (4) (KHUSUS BUT)
SURAT KUASA KHUSUS (BILA DIKUASAKAN)
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
H.
PERNYATAAN
15
DENGAN MENYADARI SEPENUHNYA AKAN SEGALA AKIBATNYA TERMASUK SANKSI-SANKSI SESUAI DENGAN
KETENTUAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU, SAYA MENYATAKAN BAHWA APA YANG TELAH
SAYA BERITAHUKAN DI ATAS BESERTA LAMPIRAN-LAMPIRANNYA ADALAH BENAR, LENGKAP DAN JELAS.
……………………………………, …………………………………..
NAMA LENGKAP
JABATAN / KEDUDUKAN
TANDA TANGAN
Tanggal
PEMBERITAHUAN
: 02 Maret 2009
FORMULIR
PERPANJANGAN JANGKA WAKTU
PENYAMPAIAN
SPT TAHUNAN PPh WP BADAN
1771 - $Y
KHUSUS BAGI WAJIB PAJAK YANG DIIZINKAN MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN DALAM
MATA UANG DOLLAR AMERIKA SERIKAT
BERI TANDA X DALAM
TAHUN PAJAK
(KOTAK) YANG SESUAI
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
TAHUN :
TAHUN TAKWIM
TAHUN BUKU .......….... S.D …...........
KEPADA KEPALA KANTOR PELAYANAN PAJAK .......…………………………………………………………………………………………………………………
DI ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
A.
NPWP
:
B.
NAMA WAJIB PAJAK
: ……………………………………………………………………………………..
C.
ALAMAT TEMPAT TINGGAL
: ……………………………………………………………………………………..
D.
KELURAHAN/KECAMATAN
: ……………………………………………………………………………………..
E.
KOTA/KODE POS
:
…………………………………………………………………..
F.
NOMOR TELEPON / FAX
:
………………………………………………………………………………………………..
G.
BERDASARKAN PASAL 3 AYAT (4) UU KUP, DENGAN INI MENGAJUKAN PEMBERITAHUAN PERPANJANGAN JANGKA WAKTU PENYAMPAIAN
SPT TAHUNAN PPh WP BADAN TAHUN PAJAK ………YANG KE ........(................) SAMPAI DENGAN TANGGAL ....................
DENGAN
ALASAN
SEBAGAI
BERIKUT
:
........................................................................................................………………….................
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
...
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
...
H
PENGHITUNGAN SEMENTARA PAJAK PENGHASILAN TAHUN PAJAK ……………… YANG TERUTANG ADALAH SEBAGAI BERIKUT :
US$
1.
PENGHASILAN KENA PAJAK
1.
2.
PPh YANG TERUTANG
2.
3.
PPh YANG DIPOTONG/DIPUNGUT OLEH PIHAK KETIGA DAN YANG TERUTANG/
DIBAYAR DILUAR NEGERI :
a.
a. PPh PASAL 22
b.
PPh PASAL 23
b.
c.
PPh PASAL 24
c.
d.
PPh DITANGGUNG PEMERINTAH
d.
JUMLAH ( a + b + c + d )
4.
5.
a.
PPh YANG HARUS DIBAYAR
3.
PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT
b.
(2 - 3)
PPh PASAL 25
a.
b.
STP PPh PASAL 25 (HANYA POKOK SAJA)
b.
c.
FISKAL LUAR NEGERI
c.
d.
PENGALIHAN HAK ATAS TANAH
DAN/ATAU BANGUNAN
d.
JUMLAH ( a + b + c + d )
a.
•
7.
4.
PPh YANG DIBAYAR SENDIRI :
a.
6.
RUPIAH
(RIBUAN)
5.
PPh YANG MASIH HARUS DIBAYAR
b.
PPh YANG LEBIH DIBAYAR (4 - 5)
6.
JUMLAH PPh YANG MASIH HARUS DIBAYAR TERSEBUT PADA ANGKA 6a TELAH DILUNASI PADA TANGGAL ……………………………………………..
LAMPIRAN :
LAPORAN KEUANGAN SEMENTARA TAHUN ……………..
BUKTI PELUNASAN PPh YANG MASIH HARUS DIBAYAR TERSEBUT PADA ANGKA 6 a ( SURAT SETORAN PAJAK )
SURAT KUASA KHUSUS, ( BILA DIKUASAKAN )
8.
ANGSURAN BULANAN PPh PASAL 25 (SEMENTARA) TAHUN ………..….. 1/12 X JUMLAH PADA ANGKA 4a .
9.
TANDA TANGAN
…..…………….
WAJIB PAJAK
TANDA TANGAN
KUASA
NAMA TERANG
TGL ……………..
:
:
…………………………………………..
CATATAN UNTUK DINAS :
DITERIMA TANGGAL
NAMA PETUGAS
NIP
TANDA TANGAN
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
: …………………………………………………………..
: ….……………………………………………………….
:
: