PEMBERKASAN TUNJANGAN FUNGSIONAL SEMESTER 1 TAHUN PELAJARAN 2015 2016 | Pendma Ponorogo SURAT PERNYATAAN TF

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: ...............................................................................................................

Tempat, tanggal lahir

: ...............................................................................................................

Tempat Tugas

: ...............................................................................................................

Alamat Tempat Tugas

: ...............................................................................................................

Alamat Rumah

: ...............................................................................................................

HP

: ...............................................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya sebagai guru bukan pegawai negeri sipil pada tempat tugas
tersebut di atas dan lembaga tersebut sudah memiliki ijin operasional yang masih aktif, dan
benar-banar masih aktif mengajar sebagai Guru Kelas/Mata Pelajaran*) dengan beban kerja
sebanyak … JTM/Pekan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan dari pihak manapun, bila dikemudian
hari terbukti pernyataan ini tidak benar, maka bersedia dikenai sanksi hukum sesuai dengan
peraturan perundang-undangan, dan bersedia mengembalikan bantuan yang diterima beserta
pajak.

Ponorogo, ...........................................
Pembuat pernyataan,
Materai
6.000

_______________________________
NIP. –
*) Coret yang tidak perlu/isi bidang studinya