Pemberkasan Pembayaran Tunjangan Profesi Guru Semester ll Tahun 2016 3 Surat Pernyataan

KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
*)

Nama

NIP/NIY
NUPTK
Jabatan
: Pengawas/Kepala Sekolah Makil Kepala Sekolah /Guru**)
Bidang Studi Sertifikasi :
Tempat Tugas
:

lnduk

Menyatakan bahwa:

Memang benar melaksanakan tugas binaan/mengajar/bimbingan sebanyak (............) ***)
jam pelajaran/sekolah/guru per minggu sesuai dengan peruntukan sertifikat pendidik yang dimiliki
dengan perincian sebagaimana keputusan pembagian tugas terlampir.
Saya tidaMelahlakanlsedang**) menjalankan cutidaritanggal .......s.d. ......****)Tahun 2016
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila temyata pernyataan serta
dokumen yang saya lampirkan tidak benar, maka saya bersedia mempertanggungjiwabkannya
dimuka hukum sesuaidengan ketentuan yang berlaku.
Muara Enim,.. ......i::zOto
Yang menyatakan,

Mengetahui
Atasan Langsung,

Materai6000

Nil;

::

::

:

::::::

Nii;:
Mengesahkan****)
Pimpinan Yayasan,

NrP......
Keterangan:
*) Nama yang bersangkutan
**) Pilih sesuaidengan
kondisi
***) Selain
diisi dengan angka juga

.

diisi dengan huruf sesuai SKPTM

"***) Bagi Guru Tetap Yayasan atau Guru PNS yang mengajar di Sekolah yayasan
*****) Dalam intervalwaktu
triwulan ketiga Tahun 2016

)