Askep gangguan kebutuhan cairan dan elek
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.S
DENGAN ASMA BRONKIAL
DI RUANG YOSEPH
RS PALANG BIRU
GOMBONG
I.
PENGKAJIAN
-
Tanggal / jam MRS
Ruang
No.Register
Dx.Medis
Tanggal Pengkajian
-
IDENTITAS KLIEN
Nama
: Tn.S
Umur
: 44 tahun
Jenis Kelamin
: laki-laki
Agama
: islam
Suku / bangsa
: jawa
Bahasa
: jawa , Indonesia
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: tani
Status
: sudah menikah
Alamat
: Pohkumbang,Karanganyar
II.
: 29 Januari 2012, pukul 13.50 WIB
: Yoseph
: : Asma Bronkial
: 31 Januari 2012. Pukul 09.00 WIB
Penanggung jawab
III.
:
Nama
: Ny.T
Alamat
: Pohkumbang,Karanganyar
Hubungan dengan klien : istri
RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan Utama
-
Klien mengeluh dadanya sesak dan batuk.
2. Riwayat penyakit sekarang
pasien datang dari IGD dengan keluhan dadanya sesak dan batuk,pasien juga
mengatakan tubuhnya lemas.
3. Riwayat penyakit dahulu
sejak dulu pernah mengalami alergi terhadap asap dan debu yang berkelebihan
4. Diagnosa medik pada saat masuk RS,pemeriksaan penunjang,tindakan yang telah
dilakukan.
- Diagnosa medis
: Asma Bronkial
- Pemeriksaan penunjang
: - Tindakan yg telah dilakukan : infus D5% + Aminophilin 20tpm
IV. PENGKAJIAN SAAT INI
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
-
a sakit
-
Apabila sakit,klien segera berobat ke Rumah Sakit/puskesmas
2. Pola nutrisi / metabolik
Program diit RS
: bubur kasar
Intake makanan :
Sebelum sakit
: 3x sehari,makan habis 1 porsi,sayur,laukpauk
: 3x sehari makan habis 3 – 4sendok sayur,laukpauk
Intake cairan :
Sebelum sakit
Selama sakit
3.Pola eliminasi
: 5 - 7 gelas sehari,air putih
: 3 – 4 gelas sehari, air putih
a. Buang air besar :
Sebelum sakit : 1x sehari, warna kuning
Selama sakit : 1x sehari, warna kuning.
b. Buang air kecil :
Sebelum sakit : 6-7x sehari,warna kuning.
selama sakit : 3 – 4x sehari, warna kuning,tidak terpasang DC
4.pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit :
KEMAMPUAN PERAWATAN DIRI
0
1
MAKAN/MINUM
V
MANDI
V
TOILETING
V
BERPAKAIAN
V
MOBILITAS DITEMPAT TIDUR
V
2
3
4
BERPINDAH
V
AMBULASI / ROM
V
Ket :
0 =mandiri.
1 =alat bantu.
2 =dibantu oranglain.
3 =dibantu orang lain dan alat.
4 =tergantung total .
Selama sakit :
KEMAMPUAN PERAWATAN DIRI
0
MAKAN/MINUM
V
MANDI
V
TOILETING
V
BERPAKAIAN
V
MOBILITAS DITEMPAT TIDUR
V
BERPINDAH
V
AMBULASI / ROM
V
1
2
3
4
Ket :
0 =mandiri.
1 =alat bantu.
2 =dibantu oranglain.
3 =dibantu orang lain dan alat.
4 =tergantung total .
5.Pola tidur dan istirahat
- Lama tidur siang 2 jam.
- Lama tidur malam 7 jam.
- Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan tidurnya.
6.Pola persepsual
- Penglihatan : pandangan masih baik,tidak menggunakan alat bantu
- Pendengaran : pendengaran masih baik,tidak menggunakan alat bantu
- Pengecapan : pengecapan masih berfungsi dengan baik.
7.Pola persepsi diri.
- Pasien yakin penyakitnya akan sembuh.
8.Pola Seksualitas Dan Reproduksi
- Pasien sudah menikah dan mempunyai 2 orang anak.
9. Pola Peran Hubungan
-pasien sebagai kepala keluarga ,dan mempunyai hubungan baik dengan keluarganya.
10. Pola management koping - stress
- Pasien mengatakan apabila ada masalah selalu dibicarakan dengan keluarganya.
11. Sistem Nilai Dan Kepercayaan
-pasien beraga islam dan selalu berdo’a untuk kesembuhannya.
PEMERIKSAAN FISIK
-Kesadaran
: compos metis
-Tanda-tanda vital
: TD =110 / 70 mmHg,
N
= 105 x/menit
RR = 30x/menit
S
= 36,8ᵒC
: bentuk mesochepal, rambut hitam , tidak ada lesi pada kepala, keadaan rambut pasien juga
bagus, tidak rontok, tidak ada benjolan.
: - mata klien simetris, mata tidak bengkak,tidak memakai alat bantu penglihatan.
-Hidung
: - ada septum,
- ada cuping hidung
- terpasang slang oksigen 2 liter
-Telinga
: - ada serumen
- fungsi pendengaran masih baik.
-Mulut
: - gigi klien bersih
- warna bibir pucat
- mukosa bibir kering.
-Leher
: - tidak ada pembesaran kelenjar tiroid .
-Thorak
: -payudara
:-jantung
: - saat dilakukan auskultasi jantung di dapatkan S1 < S2
:I
: bentuk simetris,tidak ada lesi
A
: terdengar bising usus 12x / menit
P
: terdengar bunyi timpani.
P
: tidak ada nyeri tekan pada 4 kuadran
: I : bentuk simetris,tetapi saat klien bernafas klien terlihat pengembangan dada yang tidak
simetris.
A : terdapat bunyi wheezing(mengi)
P : bunyi pekak,menunjukan adanya penumpukan secret.
P : saat dilakukan palpasi taktil fremitus dapat terasa getaran yang berat.
-genetalia
: - laki-laki
- tidak terpasang dower cateter (DC)
-punggung
: - tidak ada lesi/jejes pada punggung
: - atas : tangan kanan terpasang infus D5% 20tpm + aminophilin
- bawah: tidak ada edema
a
en
paru
itas
-
PROGRAM TERAPI (31 Januari 2012)
Infus D5% + aminophilin 20 tpm
-
Oral Ambroxol
-
Injeksi dexametason : 3x1 (5mg)
-
Injeksi ranitidine
: 3x1 (50mg)
-
Injeksi cefotaxime
:3x1 (gr)
: 3x1 (30mg)
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG (30 januari 2012, pukul 13.00)
Pemeriksaan
Hasil
Normal
Satuan
Keterangan
Gula Darah
Sewaktu
Kimia
Creatinin
Hemoglobin
94
DENGAN ASMA BRONKIAL
DI RUANG YOSEPH
RS PALANG BIRU
GOMBONG
I.
PENGKAJIAN
-
Tanggal / jam MRS
Ruang
No.Register
Dx.Medis
Tanggal Pengkajian
-
IDENTITAS KLIEN
Nama
: Tn.S
Umur
: 44 tahun
Jenis Kelamin
: laki-laki
Agama
: islam
Suku / bangsa
: jawa
Bahasa
: jawa , Indonesia
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: tani
Status
: sudah menikah
Alamat
: Pohkumbang,Karanganyar
II.
: 29 Januari 2012, pukul 13.50 WIB
: Yoseph
: : Asma Bronkial
: 31 Januari 2012. Pukul 09.00 WIB
Penanggung jawab
III.
:
Nama
: Ny.T
Alamat
: Pohkumbang,Karanganyar
Hubungan dengan klien : istri
RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan Utama
-
Klien mengeluh dadanya sesak dan batuk.
2. Riwayat penyakit sekarang
pasien datang dari IGD dengan keluhan dadanya sesak dan batuk,pasien juga
mengatakan tubuhnya lemas.
3. Riwayat penyakit dahulu
sejak dulu pernah mengalami alergi terhadap asap dan debu yang berkelebihan
4. Diagnosa medik pada saat masuk RS,pemeriksaan penunjang,tindakan yang telah
dilakukan.
- Diagnosa medis
: Asma Bronkial
- Pemeriksaan penunjang
: - Tindakan yg telah dilakukan : infus D5% + Aminophilin 20tpm
IV. PENGKAJIAN SAAT INI
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
-
a sakit
-
Apabila sakit,klien segera berobat ke Rumah Sakit/puskesmas
2. Pola nutrisi / metabolik
Program diit RS
: bubur kasar
Intake makanan :
Sebelum sakit
: 3x sehari,makan habis 1 porsi,sayur,laukpauk
: 3x sehari makan habis 3 – 4sendok sayur,laukpauk
Intake cairan :
Sebelum sakit
Selama sakit
3.Pola eliminasi
: 5 - 7 gelas sehari,air putih
: 3 – 4 gelas sehari, air putih
a. Buang air besar :
Sebelum sakit : 1x sehari, warna kuning
Selama sakit : 1x sehari, warna kuning.
b. Buang air kecil :
Sebelum sakit : 6-7x sehari,warna kuning.
selama sakit : 3 – 4x sehari, warna kuning,tidak terpasang DC
4.pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit :
KEMAMPUAN PERAWATAN DIRI
0
1
MAKAN/MINUM
V
MANDI
V
TOILETING
V
BERPAKAIAN
V
MOBILITAS DITEMPAT TIDUR
V
2
3
4
BERPINDAH
V
AMBULASI / ROM
V
Ket :
0 =mandiri.
1 =alat bantu.
2 =dibantu oranglain.
3 =dibantu orang lain dan alat.
4 =tergantung total .
Selama sakit :
KEMAMPUAN PERAWATAN DIRI
0
MAKAN/MINUM
V
MANDI
V
TOILETING
V
BERPAKAIAN
V
MOBILITAS DITEMPAT TIDUR
V
BERPINDAH
V
AMBULASI / ROM
V
1
2
3
4
Ket :
0 =mandiri.
1 =alat bantu.
2 =dibantu oranglain.
3 =dibantu orang lain dan alat.
4 =tergantung total .
5.Pola tidur dan istirahat
- Lama tidur siang 2 jam.
- Lama tidur malam 7 jam.
- Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan tidurnya.
6.Pola persepsual
- Penglihatan : pandangan masih baik,tidak menggunakan alat bantu
- Pendengaran : pendengaran masih baik,tidak menggunakan alat bantu
- Pengecapan : pengecapan masih berfungsi dengan baik.
7.Pola persepsi diri.
- Pasien yakin penyakitnya akan sembuh.
8.Pola Seksualitas Dan Reproduksi
- Pasien sudah menikah dan mempunyai 2 orang anak.
9. Pola Peran Hubungan
-pasien sebagai kepala keluarga ,dan mempunyai hubungan baik dengan keluarganya.
10. Pola management koping - stress
- Pasien mengatakan apabila ada masalah selalu dibicarakan dengan keluarganya.
11. Sistem Nilai Dan Kepercayaan
-pasien beraga islam dan selalu berdo’a untuk kesembuhannya.
PEMERIKSAAN FISIK
-Kesadaran
: compos metis
-Tanda-tanda vital
: TD =110 / 70 mmHg,
N
= 105 x/menit
RR = 30x/menit
S
= 36,8ᵒC
: bentuk mesochepal, rambut hitam , tidak ada lesi pada kepala, keadaan rambut pasien juga
bagus, tidak rontok, tidak ada benjolan.
: - mata klien simetris, mata tidak bengkak,tidak memakai alat bantu penglihatan.
-Hidung
: - ada septum,
- ada cuping hidung
- terpasang slang oksigen 2 liter
-Telinga
: - ada serumen
- fungsi pendengaran masih baik.
-Mulut
: - gigi klien bersih
- warna bibir pucat
- mukosa bibir kering.
-Leher
: - tidak ada pembesaran kelenjar tiroid .
-Thorak
: -payudara
:-jantung
: - saat dilakukan auskultasi jantung di dapatkan S1 < S2
:I
: bentuk simetris,tidak ada lesi
A
: terdengar bising usus 12x / menit
P
: terdengar bunyi timpani.
P
: tidak ada nyeri tekan pada 4 kuadran
: I : bentuk simetris,tetapi saat klien bernafas klien terlihat pengembangan dada yang tidak
simetris.
A : terdapat bunyi wheezing(mengi)
P : bunyi pekak,menunjukan adanya penumpukan secret.
P : saat dilakukan palpasi taktil fremitus dapat terasa getaran yang berat.
-genetalia
: - laki-laki
- tidak terpasang dower cateter (DC)
-punggung
: - tidak ada lesi/jejes pada punggung
: - atas : tangan kanan terpasang infus D5% 20tpm + aminophilin
- bawah: tidak ada edema
a
en
paru
itas
-
PROGRAM TERAPI (31 Januari 2012)
Infus D5% + aminophilin 20 tpm
-
Oral Ambroxol
-
Injeksi dexametason : 3x1 (5mg)
-
Injeksi ranitidine
: 3x1 (50mg)
-
Injeksi cefotaxime
:3x1 (gr)
: 3x1 (30mg)
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG (30 januari 2012, pukul 13.00)
Pemeriksaan
Hasil
Normal
Satuan
Keterangan
Gula Darah
Sewaktu
Kimia
Creatinin
Hemoglobin
94