Pendarahan Post Partum (dr.Malvin Emeraldi, SpOG)

  MALVIN EMERALDI MALVIN EMERALDI RSUP Fatmawati RSUP Fatmawati

Gawat Darurat Maternal Pendahuluan

  Pendahuluan

  Obyektif

• – Defnisi – Etiologi – Faktor risiko
• – Diagnosis – Pencegahan – Penatalaksanaan

  

Defnisi

• Defnisi Lama
• – Kehilangan darah > 500 mL setelah

  persalinan pervaginam

• – Kehilangan darah > 1000 mL setelah

  persalinan sesar (SC)

• Defnisi Fungsional
• – Setiap kehilangan darah yang memiliki

  potensia untuk menyebabkan gangguan hemodinamik

• Insidens – 5% dari semua persalinan

  

Etiologi

  4T

• T one - Atoni uterus
• T

  issue - Sisa plasenta/bekuan

• T rauma - laserasi,

  ruptur,inversio

• T hrombin - koagulopati

  Faktor Risiko

  

Diagnosis Perdarahan

Pascapersalinan

Gejala dan tanda Gejala dan tanda yang Diagnosis yang selalu ada Kadang-kadang ada kemungkina n

  Uterus tidak berkontraksi dan lembek Syok •

  Atonia uteri •

  Perdarahan setelah anak lahir • (perdarahan pascapersalinan primer atau)

• Perdarahan segera Pucat Robekan •

  jalan lahir

• Darah segar yang mengalir segera Lemah • setelah bayi lahir

  Menggigil • Uterus kontraksi baik

• Plasenta lengkap
• Tali pusat putus akibat • Plasenta belum lahir setelah 30 menit

  Retensio •

  traksi berlebihan plasenta Perdarahan segera (P3) •

  Inversio uteri akibat tarikan

• Uterus kontraksi baik

  Perdarahan lanjutan

• Plasenta atau sebagian selaput Uterus berkontaksi tetapi Tertinggalny • •

  (mengandung pembuluh darah) tidak tinggi a sebagian

  Gejala dan tanda yang selalu ada Gejala dan tanda yang Kadang-kadang ada Diagnosis kemungkina n

• Uterus tidak teraba
• Lumen vagina terisi massa
• Tampak tali pusat (jika plasenta belum lahir)

  Inversio uteri

• Perdarahan segera
• Nyeri sedikit atau berat
• Syok neurogenik
• Pucat dan limbung

  Perdarahan terlambat Endometritis atau sisa plasenta (terinfeksi atau tidak)

• Sub-involusi uterus
• Nyeri tekan perut bawah
• Perdarahan > 24 jam setelah persalinan. Perdarahan sekunder atau P2S. Perdarahan bervariasi (ringan atau berat, terus menerus atau tidak teratur) dan berbau (jika disertai infeksi)
• Anemia • Demam
• Perdarahan segera (Perdarahan intraabdominal dan / atau pervaginam

  Robekan dinding uterus

• Nyeri perut berat atau akut abdomen
• Syok • Nyeri tekan perut
• Denyut nadi ibu cepat

Perdarahan pascapersalinan

  



termasuk kegawatdaruratan

obstetrik

  

Prinsip dasar penanganan kegawatdaruratan

• Sebagian besar kegawatdaruratan dapat dihindari  perencanaan yang benar, ikuti petunjuk klinis, pemantauan seksama
• Reaksi terhadap kegawatdaruratan 

  kerja tim dg anggota yang mengetahui :

  klinis pasien, diagnosis, penanganan, manfaat dan efek samping obat, peralatan gawat darurat dan cara kerjanya

  

Pencegahan

• Bersiap dan waspada
• Manajemen aktif kala 3

• – Oksitosin proflaksis setelah persalinan

  atau setelah lahir bahu anterior
• 10 U IM or 5 U IV bolus
• 20 U/L N/S IV tetesan cepat

• – Penjepitan dan pemotongan tali pusat

  secara cepat
• – Peregangan tali pusat terkendali dengan perasat Brand-andrew

Active v.s Expectant Third Stage Management

  Outcome (subjects) PPH > 500 mL (n=4636) PPH > 1000 mL (n=4636)

  Maternal Hb < 91 (n=4256) Blood transfusion (n=4829) Therapeutic oxytocin (n=4829) Nausea (n=3407)

  Manual removal (n=4829)

  0.1

  1

  10 Odds Ratio (95% Confidence Interval) Cochrane Library Penatalaksanaan

Penanganan Umum

• Jangan tinggalkan pasien sendiri
• Mintalah bantuan . Siapkan

  fasilitas tindakan gawat darurat

• Lakukan pemeriksaan secara tepat KU ibu, termasuk tanda vital
• ABC (Jaga jalan napas, O2, cairan)
• Bila dicurigai adanya syok, segera

  Penatalaksanaan Diagnosis – Apakah ini HPP?

• – Pertimbangkan faktor

  risiko

• – Lakukan observasi

  jumlah perdarahan

• – Perhatikan darah yang

  keluar dari vagina setelah operasi sesar

• – Ingat !!!
• Darah yang hilang

  selalu dianggap sedikit dari yang seharusnya

  

Penatalaksanaan

Perdarahan post partum

• A = airway

• •B = breathing

• •C = circulation

Tanda dan gejala :

  Penatalaksanaan

SYOK

• Nadi cepat dan lemah (110 x/mnt atau lebih)

• • Tekanan darah yang rendah (sistolik < 90

  mmHg)
• Tanda lain : pernafasan cepat, pucat, akral dingin, gelisah, urin sedikit

• • Prinsip dasar penanganan : tujuan utama

  menstabilkan kondisi pasien, memperbaiki volume cairan sirkulasi darah, mengefsiensikan sistem sirkulasi darah.

• Penanganan awal :

Minta bantuan, periksa seksama KU ibu & td vital

  ABC :

• Jaga jalan napas, berbaring miring kiri, beri O2 5-6 L/mnt
• Infus 2 buah dengan kanula jarum besar nomor 16 sambil diambil contoh darah untuk cross darah
• Berikan paling sedikit 2000 cc cairan dalam 1 jam pertama.
• Setelah kehilangan cairan terkoreksi berikan infus rumatan 500-1000 cc per-6-8 jam
• Kateterisasi, ukur urin

• • Pantau tanda-tanda vital tiap 5’  15’  30’ 1 jam>Penanganan khusus :

• Identifkasi dan atasi penyebab syok
• Dalam obstetri  syok ec perdarahan

  Penatalaksanaan Diagnosis – Apa penyebab?

• Nilai fundus

• • Periksa saluran genitalia bawah

• Eksplorasi uterus
• – Sisa plasenta
• – Ruptur uterus
• – Inversio uterus

Penanganan Khusus

• Pastikan bahwa kontraksi uterus baik :
• – Pijatan uterus untuk mengeluarkan bekuan darah

• – Berikan oksitosin 20 unit drip dalam RL 500 cc

  20-40 tetes / menit
>Lakukan kateterisasi, pantau cairan keluar- masuk
• Periksa kelengkapan plasenta
• Periksa kemungkinan robekan perineum, vagina, serviks atau ruptura uteri

• • Jika perdarahan terus berlangsung, siapkan

  rujukan

• Jika perdarahan teratasi, periksa kadar hemoglobin :

• – Hb < 7 g/dl atau Ht < 20% (anemia berat) :

• Beri transfusi sampai dengan Hb >7 g/dl
• – Hb 7-11 g/dl :
• Beri sulfas ferrosus 600 mg atau ferous fumarat 120 mg ditambah asam folat 400 mcg per oral sekali sehari selama 6 bulan

  

Masase uterus, pasang minimal 2 IV line

Oksitosin 20-40 IU dlm RL 500 cc 20-40 tts, Ergometrin 0,2

mg IM/IV

Perlukaan (-), retensio/ sisa plasenta (-)

  

Uterus tidak berkontraksi

Ergometrin 0,2 mg dapat diulang 15’ dari I

Misoprostol 1000 mcg rektal

Kompresi bimanual

  

Kompresi aorta abdominalis

perdarahan (+)

Tampon uterus

Rujuk RS

  Postpartum Hemorrhage

• Management - Bimanual Massage

• Plasenta belum lahir setengah jam setelah janin lahir

• • Plasenta sudah lepas, inkarseratio plasenta

• • Plasenta adhesiva, plasenta akreta-perkreta

• Perasat Brandt-Andrew
• Manual plasenta
• Bila diagnosis plasenta inkreta  histerektomi

Plasenta manual

• Dilakukan bila plasenta belum lahir 30 menit setelah bayi lahir

• • Berikan sedativa dan analgetik jika diperlukan

  (untuk relaksasi dan mencegah refeks vagal)

• Masukkan tangan secara obstetrik dengan menelusuri bagian bawah tali pusat, sementara tangan yang lain menahan fundus uteri
• Lepaskan implantasi plasenta
• Jika plasenta tidak dapat dilepaskan  plasenta akreta

• Bagian atas uterus memasuki kavum uteri, sehingga fundus uteri sebelah dalam menonjol ke dalam kavum uteri
• Derajat 1, 2, 3
• Terjadi tiba-tiba pada kala III, akibat tindakan
• Gejala : nyeri, perdarahan
• Diagnosis : fundus uteri tidak teraba, pada derajat 3 dapat ditemui ostium tubae
• Reposisi pervaginam segera dalam anestesi umum, bila perlu laparotomi

• Replacement of Inverted Uterus
• Replacement of Inverted Uterus

  

4. PERLUKAAN & PERISTIWA

LAIN

• Perlukaan vulva
• – Pada primipara hati-hati laserasi periuretral – Ruptur perineum grade 1, 2, 3 , 4.

  Pemberian laksans dan diet rendah serat pada grade 3-4

• Perlukaan vagina
• – Sering pada ekstraksi dengan forceps
• – Dapat terjadi kolpaporeksis. Hati-hati  fstula

• Robekan serviks
• – Lakukan eksplorasi
• Ruptura uteri
• Lakukan eksplorasi kavum uteri
>– Ditemukan sebagian besar pada bagian bawah uterus
• – Ruptura uteri spontan, ruptura uteri traumatik (pada versi ekstraksi), ruptura uteri pada parut uteri (lebih sering pada seksio sesarea klasik dibanding profunda)

• Emboli air ketuban
• – Masuknya air ketuban melalui vena endoserviks atau sinus vena yang terbuka di daerah tempat perlekatan plasenta
• – Adanya rambut lanugo, verniks kaseosa, mekoneum menyumbat pemb darah kapiler. Zat asing dari janin menimbulkan reaksi anaflaksis
• Hematoma obstetrik
• – Karena pertolongan persalinan, karena penjahitan luka episiotomi atau ruptura perinei yang kuarng sempurna

• – Hematoma infralevatorial atau supralevatorial

• – Lakukan eksplorasi dan hemostasis

  Kesimpulan

Prinsip dasar merujuk kasus gawat darurat :

• Kondisi pasien cukup stabil
• Stabilisasi penderita dengan : oksigen, infus dan transfusi, obat
• Transportasi • Didampingi tenaga terlatih dan keluarga
• Ringkasan kasus
• Komunikasi dengan keluarga

• Management - Evolution

  P anic P anic H ysterectomy P itocin P rostaglandins H appiness Postpartum Hemorrhage

Referensi

• Alarm Course, in Management of Post partum hemorrhage

• • SOGC Clinical Practice Guidelines in

  Prevention and Management of

  Postpartum Haemorrhage. No.99,

  April 2000

  Lampiran

Evidence

  Kesimpulan: Pemberian prostaglandin dan juga misoprostol tidak lebih baik dibandingkan

dengan pemberian injeksi uterotonika konvensional pada manajemen aktif kala

  III terutama pada wanita dengan risiko rendah