BUKU PANDUAN PEMBANGUNAN KESEHATAN MASYA

BUKU PANDUAN
PEMBANGUNAN KESEHATAN MASYARAKAT DESA (PKMD)

PROGRAM STUDI S1 KESEHATAN MASYARAKAT
STIKES BINA CIPTA HUSADA
PURWOKERTO
2014

PKMD STIKES BCH PWT

1

BIODATA MAHASISWA

NAMA

: _______________________________

NIM

: _______________________________

TTL

: _______________________________

ALAMAT

: _______________________________
_______________________________

4X
6
TANDA TANGAN MAHASISWA

(_______________________)
NIM

PKMD STIKES BCH PWT

2

PEMBANGUNAN KESEHATAN MASYARAKAT DESA (PKMD)
TAHUN AKADEMIK 2014-2015
A. Latar Belakang
Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa (PKMD) adalah suatu bentuk
pendidikan dengan cara memberikan pengalaman belajar kepada mahasiswa untuk hidup
ditengah-tengah masyarakat di luar kampus, dengan secara langsung mengidentifikasi serta
menangani masalah-masalah pembangunan yang dihadapi. Pembangunan Kesehatan
Masyarakat Desa (PKMD) dilaksanakan oleh perguruan tinggi dalam upayanya
meningkatkan isi dan bobot pendidikan bagi mahasiswa dan untuk mendapatkan nilai
tambah yang lebih besar pada pendidikan tinggi.
PKMD dilaksanakan dalam masyarakat di luar kampus dengan maksud
meningkatkan relevansi pendidikan tinggi dengan perkembangan dan kebutuhan
masyarakat akan ilmu pengetahuan, teknologi, serta seni untuk melaksanakan
pembangunan yang makin meningkat serta meningkatkan persepsi mahasiswa tentang
relevansi antara materi kurikulum yang mereka pelajari di kampus dengan realita
pembangunan dalam masyarakat. Bagi mahasiswa, kegiatan PKMD dirasakan sebagai
pengalaman belajar yang baru, yang tidak pernah diperoleh di kampus. Dengan selesainya
ber-PKMD, mahasiswa merasakan memiliki pengetahuan baru, kemampuan baru, serta
tentang dirinya sendiri, yang akan sangat berguna sebagai bekal sebelum menjadi seorang

sarjana. Dengan demikian jelaslah bahwa PKMD merupakan kegiatan intrakurikuler bagi
mahasiswa program diploma pada tingkatan tertentu dan dalam jangka waktu tertentu.

A.

TUJUAN, SASARAN DAN STATUS PKMD
1.

Tujuan PKMD
PKMD adalah program intrakurikuler dengan tujuan utama untuk memberikan
pendidikan kepada mahasiswa. Namun demikian, karena pelaksanaannya mengambil
lokasi di masyarakat dan memerlukan keterlibatan masyarakat, maka realisasinya di
lapangan harus sekaligus bisa memberikan kemanfaatan bagi masyarakat yang
bersangkutan. Berkaitan dengan hal itu PKMD memiliki arah yang ganda yaitu :
a.

Memberikan pendidikan pelengkap kepada mahasiswa, dan

b.

Membantu mahasiswa melancarkan pembangunan di lokasinya
masing-masing.
Dengan demikian, melalui PKMD akan terjadi keterkaitan dan saling

ketergantungan yang lebih erat baik secara fisik maupun emosional antara STIKes Bina
PKMD STIKES BCH PWT

3

Cipta Husada dengan masyarakat, sehingga pada gilirannya akan terasa bahwa peranan
STIKes Bina Cipta Husada sebagai pusat pengembangan ilmu pengetahuan, teknologi dan
seni menjadi nyata. Secara eksplisit, tujuan yang harus dicapai melalui program PKMD
ialah :
a.

Memberikan pengalaman belajar tentang pembangunan masyarakat dan
pengalaman kerja nyata pembangunan. Mahasiswa akan memperoleh pengalaman
belajar yang banyak, apabila melaksanakan PKMD sebagaimana mestinya. Misalnya
pengalaman belajar mengenai potensi desa masyarakatnya, membuat rencana
pembangunan desa, bagaimana berkomunikasi dengan berbagai lapisan masyarakat,

bagaimana menggerakkan dan mengorganisasikan masyarakat, dan bagaimana
menghimpun swadaya masyarakat.

b.

Menjadikan lebih dewasanya kepribadian mahasiswa dan bertambah luasnya
wawasan mahasiswa. Apabila tujuan ini dapat tercapai dengan baik, maka PKMD
dapat menghapus isu yang selama ini dilontarkan sebagai kritik terhadap perguruan
tinggi. Artinya para sarjana yang pernah mengikuti / menjadi peserta PKMD, lebih
siap dan lebih matang dalam memasuki lapangan kerja atau sebagai kader-kader
pembangunan.

c.

Membangun masyarakat dengan menumbuhkan motivasi kekuatan sendiri. Dengan
PKMD mahasiswa berupaya untuk mendinamiskan masyarakat dalam konteks
pembangunan. Kenyataan menunjukkan bahwa dinamisasi masyarakat ini sangat
esensial bagi pembangunan. Pengalaman mengajarkan, bahwa meningkatkan dinamika
masyarakat itu merupakan bagian dari pembangunan nasional yang tidak mudah.
Namun pengalaman juga membuktikan bahwa para mahasiswa tidak saja berpotensi,

tapi juga berkemampuan menalarkan IPTEKS untuk menggerakkan masyarakat dalam
pembangunan Keberhasilan di bidang ini akan menghasilkan dampak positif berantai,
baik pada diri pribadi mahasiswa, maupun masyarakat dan pembangunan pada
umumnya.

d.

Mendekatkan STIKes Bina Cipta Husada pada masyarakat. Perguruan Tinggi
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari masyarakat, serta dibangun untuk
memenuhi kebutuhan masyarakat akan ilmu pengetahuan teknologi dan seni.
Karenanya perguruan tinggi harus banyak terlibat dengan masalah-masalah yang
dihadapi masyarakat. Melalui kegiatan PKMD tujuan ini akan dapat dipenuhi.

2.

Sasaran
Atas dasar hal-hal yang sudah dikemukakan, maka PKMD mempunyai tiga
kelompok sasaran, yaitu mahasiswa, masyarakat bersama pemerintah daerah, dan
STIKes. Masing-masing akan memperoleh manfaat dari pelaksanaan PKMD, sebagai
berikut :

PKMD STIKES BCH PWT

4

a.

Mahasiswa
1)

Memperdalam pengertian mahasiswa tentang cara berpikir dan
bekerja secara interdisipliner, sehingga dapat menghayati adanya ketergantungan
kaitan dan kerjasama antar sektor.

2)

Memperdalam pengertian dan penghayatan mahasiswa tentang
kemanfaatan ilmu, teknologi dan seni yang dipelajarinya bagi pelaksanaan
pembangunan.

3)

Memperdalam penghayatan dan pengertian mahasiswa terhadap
kesulitan yang dihadapi oleh masyarakat dalam melaksanakan pembangunan.

4)

Memperdalam pengertian dan penghayatan mahasiswa terhadap
seluk beluk keseluruhan dan masalah pembangunan dan perkembangan
masyarakat.

5)

Mendewasakan cara berfikir serta meningkatkan daya penalaran
mahasiswa dalam melakukan penelaahan, perumusan dan pemecahan masalah
serta pragmatis ilmiah.

6)

Memberikan

ketrampilan

kepada

mahasiswa

untuk

melaksanakan pembangunan dan pengembangan masyarakat berdasarkan ilmu,
teknologi dan seni serta interdisipliner atau antar sektor.
7)

Melatih mahasiswa sebagai dinamisator dan problem solver.

8)

Memberikan pengalaman belajar dan bekerja sebagai kader
pembangunan sehingga terbentuk sikap dan rasa cinta terhadap kemajuan
masyarakatnya.

9)

Melalui pengalaman bekerja dalam melakukan penelaahan,
merumuskan

dan

memecahkan

masalah

secara

langsung,

akan

lebih

menumbuhkan sifat profesionalisme dan kepedulian sosial dalam diri mahasiswa
dalam arti peningkatan keahlian, tanggung jawab, maupun rasa kesejawatan.
b.

Masyarakat dan Pemerintah Daerah
1)

Memperoleh bantuan pemikiran dan tenaga, serta ilmu,
teknologi dan seni dalam merencanakan dan melaksanakan pembangunan.

2)

Memperoleh

cara-cara

baru

yang

dibutuhkan

untuk

merencanakan dan melaksanakan pembangunan.
3)

Memperoleh pengalaman dalam menggali serta menumbuhkan
potensi swadaya masyarakat sehingga mampu berpartisipasi aktif dalam
pembangunan.

4)

Terbentuknya kader-kader penerus pembangunan didalam
masyarakat sehingga terjamin upaya pembangunan.

PKMD STIKES BCH PWT

5

5) Memperoleh manfaat dari bantuan tenaga mahasiswa dalam melaksanakan
program dan proyek pembangunan yang berada dibawah tanggung jawab.
c.

STIKes Bina Cipta Husada
1)

Memperoleh umpan balik sebagai pengintegrasian mahasiswa
dengan

proses

pembangunan

ditengah-tengah

masyarakatnya,

sehingga

kurikulum, materi perkuliahan dan pengembangan ilmu yang diasuh STIKes dapat
lebih sesuai dengan tuntutan nyata pembangunan.
2)

Memperoleh berbagai kasus berharga yang dapat digunakan
sebagai contoh-contoh dalam memberikan materi perkuliahan dan menemukan
berbagai masalah untuk pengembangan penelitian.

Meningkatkan, memperluas dan mempererat kerjasama dengan instansi serta departemen
lain melalui rintisan kerjasama dari mahasiswa STIKes Bina Cipta Husada yang
melaksanakan Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa (PKMD).
B. LANGKAH KEGIATAN
1.

Persiapan
a.

Program
1) Merumuskan tujuan praktik kerja lapangan kebidanan komunitas
2) Menyusun proses belajar mengajar di lahan praktik
3) Merumuskan indikator keberhasilan
4) Merumuskan strategi evaluasi praktik

b.

Peserta Didik
1) Mencari data kesehatan dari masyarakat
2) Mendapatkan gambaran tentang situasi keadaan wilayah desa sebagai lokasi
praktik kerja lapangan dalam suatu rumusan masalah
3) Menyelenggarakan presentasi masalah dan mencari pemecahan dengan
melibatkan seluruh unsur masyarakat dengan menyelenggarakan MMD
4) Memasukkan atau review materi yang terkait Kebidanan komunitas dengan
menyusun satuan pembelajaran dan rencana kegiatan PKMD
5) Menanamkan rasa disiplin yang tinggi agar sekuruh kegiatan bisa
terlaksanakan dengan baik, sikap dan tingkah laku dengan sopan serta ramah
dan islami.
6) Menyusun laporan pertanggungajawaban praktik kebidanan komunitas

c.

Pembimbing
1) Menyusun program praktik kerja lapangan
2) Menyusun bimbingan praktik lapangan
3) Menyamakan persepsi tentang maksud dan tujuan praktik kerja lapangan
4) Melakukan penjajakan wilayah yang akan digunakan

PKMD STIKES BCH PWT

6

5) Menyiapkan mahasiswa baik proses maupun teknis
6) Mengawasi mahasiswa selama praktik lapangan berlangsung
d.

Lahan Praktik
1) Pemilihan dan penetapan lokasi lahan ditetapkan berdasarkan kriteria sebagai
berikut :
(a) Mempunyai puskesmas yang sudah melaksanakan Program Kesehatan
Masyarakat
(b) Mempunyai masyarakat yang berpotensi untuk di kembangkan
(c) Wilayah yang mempunyai masalah kesehatan seperti :
(1) Angka pertolongan persalinan di rumah tinggi
(2) Kegiatan bidan di desa berjalan baik
(3) Mekanisme program KIA –KB baik
2) Memberikan saran dan pengawasan secara teknis dan pengawasn secara
teknis terhadap asuhan kebidanan di komunitas

2.

Pelaksanaan
a.

Pembukaan praktik Asuhan Kebidanan Komunitas

b.

Orientasi wilayah beserta tokoh masyarakat dan kader kesehatan

c.

Melaksanakan pendataan di wilayah kerja (Survey Kesehatan Keluarga)

d.

Melakukan pengolahan data dan persiapan MMD

e.

Pelaksanaan MMD

f.

Intervensi kegiatan

g.

Seminar dan hasil intervensi

h.

Penutupan praktik Asuhan Kebidanan Komunitas

C. HASIL YANG DIHARAPKAN
1.

Adanya laporan tertulis yang diseminarkan dengan memberikan gambaran yang jelas
dan terinci tentang :
a.

Puskesmas dan wilayah kerjanya

b.

Gambaran kesehatan desa

c.

Kegiatan dan tanggung jawab bidan komunitas di desa

d.

Pelayanan kebidanan dasar, penanganan kedaruratan dan sistem rujukan

e.

Penggerakan peran serta masyarakat sesuai dengan masalah yang ditemukan di
masyarakat dan keberhasilan pencapaian program /evaluasi proses

2.

Laporan terdiri dari :
1.

Laporan individu ( 1 kasus)

2.

Laporan kelompok

D. STANDAR OPERASIONAL PRAKTIK PKMD
1. Praktikan

PKMD STIKES BCH PWT

7

a. Setiap praktikan adalah mahasiswa Program Studi D III Kebidanan STIKes Bina
Cipta Husada Purwokerto yang telah memenuhi syarat akademik dan administrasi
b. Setiap praktikan wajib hadir 100% untuk mengikuti kegiatan praktik PKMD yang
telah dijadwalkan
Jika tidak hadir :
(1) Tanpa keterangan dan tanpa persetujuan pembimbing lapangan dan pembimbing
akademik, praktikan wajib mengganti 2 kali lipat hari yang ditinggalkan
(2) Sakit dengan surat keterangan dokter yang telah diketahui oleh pembimbing
lapangan dan pembimbing akademik, praktikan wajib mengganti hari sesuai
dengan hari yang ditinggalkan
(3) Ijin dengan persetujuan pembimbing lapangan diketahui oleh dosen pembimbing
akademik, praktikan wajib mengganti hari sesuai dengan hari yang ditinggalkan
(4) Pelaksanaan penggantian PKMD diatur oleh pendidikan dengan persetujuan
pembimbing lapangan
c. Saat praktik PKMD, praktikan wajib menggunakan seragam PKMD dengan atribut
yang telah ditentukan
d. Praktikan wajib menjaga kerapian dan kesopanan dalam berpakaian (penampilan
secara umum) selama praktik PKMD
e. Praktikum wajib menjaga norma dan etika selama praktik PKMD
f. Praktikan wajib mengikuti semua kegiatan yang telah dijadwalkan baik kegiatan
pagi, siang ataupun malam tepat waktu (hadir 10 menit sebelum kegiatan dimulai)
g. Praktikan wajib tinggal di masyarakat sesuai waktu yang ditentukan
h. Praktikan wajib melakukan penjajakan /orientasi wialayah dan melakukan pendataan
dengan ketentuan sbb :
- Setelah penyerahan mahasiswa praktik PKMD, mahasiswa langsung mengikuti
kegiatan orientasi wilayah didampingi oleh pembimbing praktik PKMD dari
wilayah yang ditunjuk
- Setelah orientasi selesai mahasiswa melakukan pendataan pada semua di wilayah
PKMD dipimpin oleh ketua kelompok
i. Praktikan wajib melakukan pembinaan dan asuhan kebidanan komunitas dan
didokumentasikan dalam bentuk laporan
j. Praktikan secara kelompok diwajibkan melaksanakan kegiatan MMD dan
implementasi yang telah disepakati dengan masyarakat sesuai jadwal yang
ditetapkan
k. Secara kelompok dan individu praktikan wajib menyelesaikan laporan PKMD sesuai
jadwal yang telah ditentukan selambat-lambatnya 10 hari setelah PKMD selesai

PKMD STIKES BCH PWT

8

l. Laporan PKMD secara kelompok dibuat rangkap 3 dengan kertas kuarto 70 gram
dan jilid hard cover warna hijau diserahkan untuk Program Studi D III Kebidanan,
LPPM Dinkes. Dan laporan individu PKMD dibuat rangkap 4 dengan kertas kuarto
70 gram, fort Time New Roman dengan spasi 2 spasi dan jilid soft cover warna
Hijau diserahkan untuk Mahasiswa, Pembimbing Lapangan, Kelurahan dan
Perpustakaan. Serta dalam bentuk soft copy untuk Pembimbing Institusi.
E. PESERTA
Peserta praktik kerja lapangan adalah mahasiswa Program Studi D III Kebidanan STIKes
Bina Cipta Husada Purwokerto, semester V Tahun Akademik 2014 / 2015
F. HAK DAN KEWAJIBAN MAHASISWA
a. Hak Mahasiswa
1. Mendapatkan bimbingan selama PKMD
2. Mengajukan pertanyaan dan mendapatkan jawaban dari pembimbing PKMD bila ada
hal-hal yang kurang jelas
3. Menggunakan fasilitas dalam rangka pelaksanaan PKMD
4. Mendapatkan umpan balik dari pembimbing selama PKMD
b. Kewajiban Mahasiswa
1. Setiap hari wajib berada di lokasi praktik
2. Mentaati peraturan dan tata tertib yang berlaku di tempat praktik
3. Pakaian Mahasiswa :
- Selama PKMD mahasiswa diwajibkan memakai pakaian yang sopan dan
menggunakan jas almamater apabila menghadiri kegiatan yang ada di masyarakat
- Make up tidak mencolok tapi sederhana
- Tidak diperkenankan memakai perhiasan.
G. SANKSI
Bila ada mahasiswa yang melanggar peraturan atau tata tertib akan diberikan sanksi
berupa :
1. Teguran lisan oleh pembimbing
2. Teguran tertulis oleh pembimbing
3. Dilaporkan ke institusi pendidikan
4. Tidak diperkenankan melanjutkan praktik
H. PEMBIMBING
1. Pembimbing Lapangan
Pembimbing lapangan adalah seorang staf yang ditunjuk oleh Program Studi D III
Kebidanan STIKes Bina Cipta Husada Purwokerto untuk memberikan bimbingan
teknis bagi mahasiswa.
2. Pembimbing Institusi

PKMD STIKES BCH PWT

9

Pembimbing Institusi adalah staf yang ditunjuk oleh Program Studi D III Kebidanan
STIKes Bina Cipta Husada Purwokerto yang diberikan tanggung jawab penuh untuk
memberikan bimbingan dan menilai hasil laporan mahasiswa.
I. URAIAN TUGAS
1. TUGAS PESERTA PKMD
a.

Melaksanakan PKMD di tempat yang sudah ditentukan akademi

b.

Konsultasi dengan dosen pembimbing lapangan dan pembimbing akademi

c.

Membuat laporan PKMD

2. TUGAS INSTITUSI PROGRAM STUDI D III KEBIDANAN STIKES BINA
CIPTA HUSADA PURWOKERTO
a. Bersama mahasiswa mempersiapkan pengadministrasian PKMD bagi mahasiswa
b. Memberikan konsultasi untuk menyelesaikan masalah selama PKMD
3. TUGAS INSTITUSI TEMPAT PELAKSANAAN PKMD
a. Menetapkan satu orang pembimbing lapangan untuk peserta PKMD
b. Memberikan bimbingan dan pengarahan agar kegiatan PKMD berjalan dengan baik
dan lancar serta bermanfaat bagi kedua belah pihak
c. Memberikan kesempatan kepada mahasiswa untuk dapat melaksanakan tugas
sebaik-baiknya
d. Menciptakan suasana rasional dalam sikap dan perilaku agar peserta PKMD
mengerti secara mendalam situasi masyarakat yang ada di desa setempat
4. TUGAS PEMBIMBING LAPANGAN
a. Menyediakan konsultasi bagi peserta mengenai kondisi dan permasalahan yang ada
di lapangan
b. Memberikan bimbingan teknis pelaksanaan PKMD
c. Memberikan bimbingan dalam perumusan masalah yang ada di lapangan
d. Memberikan bimbingan yang berkaitan dengan proses pengambilan data untuk
penulisan laporan magang
e. Memberikan penilaian prestasi kerja peserta PKMD di lapangan
5. TUGAS PEMBIMBING INSTITUSI
a. Memberikan waktu konsultasi di fakultas bagi peserta PKMD mengenai proses
penulisan laporan PKMD secara teknis dan substansial
b.Memberikan penilaian prestasi akademis dalam penyusunan laporan
J.

SUSUNAN PENGELOLA

a.

P :

Ketua STIKes Bina Cipta Husada Purwokerto

K :

Pembantu Ketua I

enanggung Jawab
b.
oordinator

PKMD STIKES BCH PWT

10

c.

P :
embimbing
Pembimbing Lapangan

:

Ketua RT, Kepala Kelurahan, Bidan
Puskesmas

Pembimbing Institusi

:

Seluruh Dosen Prodi DIII Kebidanan STIKes
Bina Cipta Husada Purwokerto

K. EVALUASI
1. Nilai tugas individu ( kasus individu )
2. Nilai tugas kelompok
3. Kegiatan selama praktik kerja lapangan
4. Nilai kehadiran dan aktivitas di lapangan
L. PENUTUP
Demikian buku panduan ini dibuat agar dapat digunakan sebagai acuan dan pedoman
dalam melaksanakan Praktik PKMD (Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa)
Program Studi D III Kebidanan STIKes Bina Cipta Husada Purwokerto.

Purwokerto,
Agustus 2014
a.n Ketua STIKes Bina Cipta Husada
Ketua Program Studi D III

Purwokerto

Kebidanan

Pembantu Ketua I

dr Siswati M.Kes

Dhany Hapsari SSiT

NIK. 13.03063

NIK. 09.06044

PKMD STIKES BCH PWT

11

BENTUK LAPORAN

I.

LAPORAN KELOMPOK
1) Halaman judul
2) Lembar persetujuan
3) Kata pengantar
4) Daftar Isi
5) Daftar tabel
6) BAB I Pendahuluan
A.

Latar Belakang

B.

Tujuan
1.

Tujuan Umum

2.

Tujuan Khusus

C.

Manfaat

7) BAB II Tinjauan Teori
A.

Konsep dasar kebidanan komunitas

B. Perawatan kesehatan masyarakat
C. Manajemen kebidanan komunitas
D. Metode perumusan masalah
E. Teori Analisi SWOT
F. Teori medis
8) BAB III Tinjauan Kasus
A.

Data Umum dan Analisa Data

B.

Perumusan Masalah

C.

Prioritas Masalah

D.

Rencana Tindakan dan Evaluasi

9) BAB IV Pembahasan
10) BAB V Penutup
A.

Kesimpulan

B.

Saran

PKMD STIKES BCH PWT

12

11) Daftar Pustaka
12) Lampiran
o Peta wilayah
o Distribusi penduduk menurut kelompok umur
o Distri busi penduduk menurut tingkat pengetahuan
o Distribusi penduduk menurut mata pencaharian
o Proporsi penyakit
o Data kematian dalam 1 tahun terakhir
o Data lain yang mendukung sesuai masalah
o Penetapan prioritas berdasarkan Urgensi
o Penetapan prioritas berdasarkan seriousness
o Penetapan prioritas berdasarkan Growth
o Rekap hasil; prioritas masalah
o SAP Pendidikan kesehatan
o Absensi Kegiatan.
o Lampiran lain yang mendukung kegiatan
II. LAPORAN INDIVIDU
1) Halaman judul
2) Lembar persetujuan
3) Kata pengantar
4) Daftar Isi
5) Daftar tabel
6) BAB I Pendahuluan
A.

Latar Belakang

B.

Tujuan
1.

Tujuan Umum

2.

Tujuan Khusus

C.

Manfaat

7) BAB II Tinjauan Teori
A. Konsep dasar kebidanan Keluaraga
B. Manajemen kebidanan komunitas
C. Teori medis
8) BAB III Tinjauan Kasus
A. Data Keluarga dan Analisa Data
B. Perumusan Masalah
C. Prioritas Masalah

PKMD STIKES BCH PWT

13

D. Asuhan sesuai dengan SOAP
9) BAB IV Pembahasan
10) BAB V Penutup
A. Kesimpulan
B. Saran
11) Daftar Pustaka
12) Lampiran
o Hasil pendataan
o SAP tiap kegiatan

PKMD STIKES BCH PWT

14

Contoh halaman judul
Format halaman judul warna hijau
LAPORAN KELOMPOK
PEMBANGUNAN KESEHATAN MASYARAKAT DESA (PKMD)
Laporan ini diajukan sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan tugas Praktik Kebidanan
Komunitas
Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa (PKMD)

Logo
STIKES

PROGRAM STUDI D III KEBIDANAN

PKMD STIKES BCH PWT

15

STIKES BINA CIPTA HUSADA
PURWOKERTO
2014

PKMD STIKES BCH PWT

16

Contoh lembar persetujuan (Laporan Kelompok)
LEMBAR PERSETUJUAN
Laporan Kelompok Praktik Kebidanan Komunitas Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa
(PKMD) ini telah disetujui oleh Pembimbing Institusi dan Pembimbing Lapangan PKMD
Program Studi D III Kebidanan STIKes Bina Cipta Husada Purwokerto .

Hari

:

Tanggal

:

Pembimbing Institusi,

Kepala Kelurahan,

Tanda tangan dan Cap Institusi

Tanda tangan dan Cap Institusi

Nama

Nama

NIDN

NIP

PKMD STIKES BCH PWT

17

Contoh halaman judul
Format halaman judul warna biru muda
LAPORAN INDIVIDU
PEMBANGUNAN KESEHATAN MASYARAKAT DESA (PKMD)
Laporan ini diajukan sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan tugas Praktik Kebidanan
Komunitas
Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa (PKMD)

Logo
STIKES

NAMA MAHASISWA
NIM

PROGRAM STUDI D III KEBIDANAN
STIKES BINA CIPTA HUSADA
PURWOKERTO
2014

PKMD STIKES BCH PWT

18

Contoh lembar persetujuan (Laporan Individu)
LEMBAR PERSETUJUAN
Laporan Individu Praktik Kebidanan Komunitas Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa
(PKMD) ini telah disetujui oleh Pembimbing Institusi dan Pembimbing Lapangan PKMD
Program Studi D III Kebidanan STIKes Bina Cipta Husada Purwokerto .
.

Hari

:

Tanggal

:

Pembimbing Institusi,

Kepala Kelurahan,

Tanda tangan dan Cap Institusi

Tanda tangan dan Cap Institusi

Nama

Nama

NIK

NIP

PKMD STIKES BCH PWT

19

Contoh lembar Konsultasi
LEMBAR KONSULTASI PRAKTIK KEBIDANAN KOMUNITAS
PEMBANGUNAN KESEHATAN MASYARAKAT DESA (PKMD)
PROGRAM STUDI D III KEBIDANAN

N
O

PARAF
HARI/TANGGAL

MATERI

PKMD STIKES BCH PWT

SARAN

PEMBIM
BING

20

(Laporan Individu)
ASUHAN KEBIDANAN KOMUNITAS DALAM KONTEKS
KELUARGA PADA Ny … RT … RW ...
KELURAHAN … KOTA …
DATA DAN IDENTIFIKASI
A. Struktur dan Sifat Keluarga
1. Struktur Keluarga
a. Nama kepala keluarga
b. Umur

:

:

c. Jenis kelamin

:

d. Agama

:

e. Pendidikan

:

f.Pekerjaan

:

g. Pendapatan

:

h. Alamat
i. Suku / bangsa

:
:

j. Daftar anggota keluarga :

Imunisasi
He
N
o

Nama

Hub
klg

L/P

Umur

Pen
d

Ag

Pk

m

rj

BC Pol
G

io

p/
Hi
B

1.
2.
3.
k. Tipe keluarga
l. Genogram

D
P
T

D
T

:
:

m. Hubungan antar anggota keluarga
2. Sifat Keluarga
a. Dalam pengambilan keputusan yang berpengaruh adalah :
b. Kebiasaan hidup sehari-hari :
3. Kebiasaan istirahat dan tidur keluarga :
4. Sarana hiburan keluarga :
5. Pemanfaatan waktu senggang :
6. Eliminasi :
7. Kebiasaan keluarga yang meruhgikan adalah :
B. Faktor Keluarga, Sosial dan Budaya
PKMD STIKES BCH PWT

21

1. Penghasilan keluarga :
2. Kegiatan sosial kemasyarakatan :
C. Faktor Rumah dan Lingkungan
1. Bentuk rumah
2. Perabotan rumah
3. Sampah
4. Sumber air
5. Penampungan air minum
6. Jamban rumah
7. Pembuangan air limbah
8. Kandang ternak
9. Halaman
10. Kamar mandi
11. Denah rumah
D. Riwayat Kesehatan Material Psikososial-spiritual
1. Pemenuhan kebutuhan jiwa
2. Pemenuhan status sosial
3. Riwayat kesehatan material keluarga
4. Gangguan maternal pada keluarga
5. Penampilan tingkah laku anggota keluarga yang menonjol
6. Riwayat spiritual anggota keluarga
7. Kesadaran Keluarga tentang HIV/AIDS
8. Tentang petugas kesehatan
9. Dana sehat/JPKM
10. Keadaan kesehatan keluarga saat kunjungan
E. Riwayat Kesehatan Keluarga
1. Riwayat kesehatan anggota keluarga
2. Kebiasaan memeriksakan diri
3. Kesehatan ibu dan anak
a. Riwayat kesehatan yang lalu
N
o

Kehamilan

Umur

Jumlah

Kehamilan

Pemeriksaan

Keluhan

Cara
Mengatasi

b. Riwayat persalinan yang lalu
No. Persalinan

Tempat

Penolong

Persalinan Persalinan

PKMD STIKES BCH PWT

Keluhan

Proses

Keterangan

Persalinan

22

c. Ibu Hamil
d. Ibu Nifas
e. Ibu Menyusui
f. Keluarga Berencana
g. Pemeriksaan Balita
h. Persepsi dan tanggapan keluarga terhadap masalah

TEMPAT, TANGGAL SAAT PENDATAAN

( NAMA PENDATA )

PKMD STIKES BCH PWT

23

KUESIONER PRAKTIK BELAJAR LAPANGAN
PEMBANGUNAN KESEHATAN MASYARAKAT DESA (PBL-PKMD)
PROGRAM STUDI D III KEBIDANAN STIKES BINA CIPTA HUSADA
PURWOKERTO
2014
FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA
RT/RW

: …………………………………..

Desa/Kelurahan

: …………………………………..

Kecamatan

: …………………………………..

Kota/Kabupaten

: …………………………………..

Nama Responden

: …………………………………..

Nama Surveyor

: …………………………………..

Tanggal

: …………………………………..

I.

DATA UMUM
1. Struktur Keluarga

No.

II.

a. Nama Kepala Keluarga

: …………………………..

b. Umur

: …………………………..

c. Jenis Kelamin

: …………………………..

d. Agama

: …………………………..

e. Pendidikan

: …………………………..

f. Pekerjaan

: …………………………..

g. Alamat

: …………………………..

h. Suku/Bangsa

: …………………………..

i. Daftar Anggota Keluarga

: …………………………..

Nama

Hubungan
Keluarga

L/P Umur Pendidikan Agama Pekerjaan

EKONOMI
1. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan?
(1) < Rp. 500.000,(2) Rp. 500.000 – s.d Rp. 1.000.000
(3) > Rp. 1000.000,-

PKMD STIKES BCH PWT

24

III. FAKTOR LINGKUNGAN
A. PERUMAHAN
1.

Status rumah :
(1) Milik sendiri
(2) Kontrak
(3) Sewa bulanan
(4) Numpang

2.

Jenis bangunan
(1) Permanen
(2) Semi permanen
(3) Non permanen

3.

Apakah di rumah terdapat jendela / lubang angin ?
(1) Ya
(2) Tidak

4.

Jika ya, berapa luas jendela/ lubang angin seluruhnya ?
(1) < 20% luas lantai
(2) > 20% luas lantai

5.

Apakah jendela dibuka setiap hari ?
(1) Ya
(2) Kadang-kadang
(3) Tidak pernah

6.

Cahaya :
(1) Baik, > 25 cm dari jarak baca
(2) Kurang, < 25 cm dari jarak baca

7.

Vektor yang banyak di sekitar rumah dan membahayakan kesehatan :
(1) Lalat
(2) Nyamuk
(3) Kecoaa
(4) Anjing
(5) Unggas
(6) Kucing
(7) Tikus

8.

Kebersihan di dalam rumah :
(1) Bersih
(2) Tidak bersih

9.

Bila tidak bersih, disebabkan oleh :
(1) Banyak sisa makanan

PKMD STIKES BCH PWT

25

(2) Debu
(3) Sampah
10. Kebersihan halaman rumah :
(1) Bersih
(2) Tidak bersih
B. SUMBER AIR
1. Dari mana asal sumber air ?
(1) Sumur gali
(2) Sumur bor
(3) Ledeng
(4) Sungai
2. Apakah sumber air minum diambil dari sumber air tersebut ?
(1) Ya
(2) Tidak
3. Tempat penyimpanan air :
(1) Tertutup
(2) Terbuka
4. Pengurasan tempat penampungan air (sesuai dengan 3 M) :
(1) Setiap hari
(2) < 7 hari
(3) > 7 hari
(4) Tidak pernah dilakukan
5. Adakah jentik-jentik dalam tempat penampungan air ?
(1) Ada
(2) Tidak ada
6. Penggunaan air minum :
(1) Dimasak
(2) Tidak dimasak
7. Kualitas sumber air :
(1) Berbau
(2) Berasa
(3) Berwarna
(4) Sehat
8. Jarak sumber air dari tempat penampungan limbah:
(1) < 10 m
(2) > 10 m

PKMD STIKES BCH PWT

26

C. PEMBUANGAN LIMBAH
1. Apakah rumah mempunyai saluran pembuangan air limbah ?
(1) Ya
(2) Tidak
2. Jika tidak, dimana tempat pembuangan limbahnya?
(1) Got
(2) Sungai
(3) Selokan
(4) Bak penampungan
(5) Dibuang sembarang
(6) Dan keterangan lain, keterangan : .....
3. Jika ya, bagaimana kondisi saluran pembuangan air limbah ?
(1) Tertutup lancar
(2) Tertutup tergenang
(3) Terbuka lancar
(4) Terbuka tergenang
D. PEMBUANGAN SAMPAH
1. Cara pembuangan sampah keluarga :
(1) Dibakar
(2) Ditimbun
(3) Dibuang di sungai / selokan
(4) Dibuang disembarang tempat
(5) Dan lain-lain, keterangan :….
2. Keadaan tempat penampungan sampah :
(1) Terpelihara
(2) Tidak terpelihara
E. KEPEMILIKAN KANDANG TERNAK
1. Apakah keluarga memiliki kandang ternak ?
(1) Ya
(2) Tidak
2. Bila ya, dimana lokasi kandang ternak dengan rumah induk ?
(1) Di luar rumah
(2) Menempel dengan rumah
(3) Di dalam rumah
3. Bila ya, bagaimana kondisinya ?
(1) Terpelihara
(2) Tidak terpelihara

PKMD STIKES BCH PWT

27

4. Bila mempunyai hewan ternak, bagaimana pemanfaatan kotorannya ?
(1) Ditampung sembarang tempat
(2) Ditimbun
(3) Dibuang
F. PEMBUANGAN TINJA
1. Dimanakah keluarga membuang tinja?
(1) WC
(2) Sungai
(3) Sembarang tempat
2. Bagaimana kondisi tepat pembuangan tinja?
(1) Terpelihara
(2) Tidak terpelihara
3. Berapa jarak tempat pembuangan tinja dengan sumber air ?
(1) >10 m
(2) 12 - 28 minngu)
(3) TM III (>28 – 40 minggu)
3. Apakah bumil memiliki KMS?
(1) Ya

(2) Tidak

4. Bila tidak, alasannya ?
(1) Tidak pernah periksa

(3) Tidak diberi

(2) Merasa tidak perlu

(4) Hilang

5. Apakah ibu hamil melakukan ANC ?
(1) Ya

(2) Tidak

6. Jika ya, dimana?
(1) Nakes

(2) Dukun

7. Berapa kali melakukan ANC ?
(1) TM I sebanyak ……..kali
(2) TM II sebanyak …….kali
(3) TM III sebanyak ……kali
8. Jika tidak, alasannya ?
(1) Tidak tahu manfaatnya
(2) Menganggap tidak penting
(3) Tidak punya waktu
(4) Tidak mampu biaya
9. Bagaimana status imunisasi TT Bumil ?
(1) Lengkap (3) Tidak mendapat imunisasi TT
(2) Belum lengkap
10. Bila belum lengkap / tidak mendapat imunisasi TT, alasannya ?
(1) Jarak TT sebelumnya belum cukup
(2) Tidah tahu manfaat
(3) Takut efek samping
11. Apakah ibu mengkonsumsi tablet Fe?
(1) Ya

(2) Tidak

12. Bila ya, apakah diminum secara teratur ?
(1) Ya

(2) Tidak

13. Apakah ibu tahu cara minum tablet Fe ?

PKMD STIKES BCH PWT

31

(1) Ya

(2) Tidak

14. Bila tidak mengkonsumsi tablet Fe, alasannya ?
(1) Tidak tahu manfaatnya
(2) Tidak diberi
(3) Takut efek sampingnya
15. Apakah bumil mengkonsumsi gizi seimbang ?
(1) Ya

(2) Tidak

16. Bila tidak, alasannya ?
(1) Tidak tahu

(3) Budaya

(2) Tidak ada biaya
17. Apakah ibu tahu cara mengolah makanan dengan benar ?
(1) Tahu

(2) Tidak tahu

18. Apakah bumil melakukan senam hamil ?
(1) Ya

(2) Tidak

19. Bila tidak, alasannya ?
(1) Tidak tahu manfaatnya
(2) Takut akibat senam hamil
(3) Tidak sempat
(4) Tidak ada wadah
20. Apakah bumil melakukan perawatan payudara ?
(1) Ya

(2) Tidak

21. Bila tidak, alasannya ?
(1) Tidak tahu manfaatnya (3) Tidak sempat
(2) Tidak tahu caranya
22. Apakah ibu tahu tanda bahaya kehamilan ?
(1) Tahu
(2) Tidak tahu
23. Apakah bumil mempunyai risiko tinggi ?
(1) Ya

(2) Tidak

24. Bila ya, jenisnya ?
(1) Anemia
(2) Penyakit Kronis
(3) Jarak kehamilan 35 tahun
(5) Riwayat obstetric buruk
(6) Tinggi badan < 150 cm

PKMD STIKES BCH PWT

32

B. KESEHATAN BUFAS (0-40 HARI)
1. Adakah bufas dalam keluarga ?
(1) Ada
(2) Tidak ada
2. Bila ada, persalinannya ditolong oleh siapa ?
(1) Dukun

(3) Tenaga kesehatan lain

(2) Bidan
3. Pengeluaran pervaginam berupa ….
(1) Merah/Rubra (1-2 hari)
(2) Coklat/sanguinolenta (3-7 hari)
(3) Kekuningan/Serosa(>7-14hari)
(4) Putih/Alba (>14hari)
4. Bau pengeluaran pervaginam …
(1) Amis

(2) Busuk

5. Bagaimana kontraksi uterus?
(1) Keras

(2) Lembek

6. Apakah TFU sesuai dengan masa nifas?
(1) Ya

(2) Tidak

7. Apakah ASI sudah keluar ?
(1) Ya

(2) Tidak

8. Jika belum, apa yang anda lakukan ?
(1) Dibiarkan
(2) Dipompa
(3) Diurut
(4) Ke tenaga kesehatan
9. Apakah ibu sudah menyusui ?
(1) Ya

(2) Tidak

10. Bila ya, apakah dengan teknik yang benar ?
(1) Ya

(2) Tidak

11. Apakah ada keluhan saat menyusui ?
(1) Ya

(2) Tidak

12. Bila ya, apakah jenis keluhannya ?
(1) ASI tidak lancar
(2) Payudara bengkak
(3) Payudara nyeri
(4) Putting tidak menonjol
(5) Bayi bingung putting

PKMD STIKES BCH PWT

33

(6) Bayi tidak mau menetek/menyusu
13. Apakah ibu melakukan perawatan payudara setelah melahirkan ?
(1) Ya
(2) Tidak
14. Bila tidak, alasannya ?
(1) Tidak tahu manfaatnya
(2) Merasa tidak perlu
(3) Tidak sempat
15. Apakah ibu tahu ASI eksklusif?
(1) Ya
(2) Tidak
16. Bila ya, apakah ibu memberikan ASI eksklusif?
(1) Ya
(2) Tidak
17. Bila tidak, alasannya?
(1) Dilarang suami
(2) Budaya
(3) ASI tidak lancar
(4) Kelainan papilla mammae
(5) Sibuk kerja
18. Apakah ibu mengkonsumsi gizi seimbang?
(1) Ya
(2) Tidak
19. Jika tidak, alasannya?
(1) Tidak tahu
(2) Tidak ada biaya
(3) Budaya
20. Apakah ibu mengkonsumsi vitamin A?
(1) Ya

(2) Tidak

21. Bila tidak, alasannya?
(1) Tidak tahu manfaatnya?
(2) Merasa tidak perlu
(3) Tidak diberi nakes
22. Apakah ibu mengkonsumsi tablet Fe?
(1) Tidak
23. Bila tidak, alasannya?
(1) Tidak tahu manfaatnya?

PKMD STIKES BCH PWT

34

(2) Merasa tidak perlu
(3) Tidak diberi nakes
24. Apakah bufas berisiko tinggi?
(1) Ya
(2) Tidak
25. Bila ya, jenisnya?
(1) Febris puerperalis
(2) Mastitis
(3) Engorgement
(4) Tromboplebitis
(5) Pre-eklampsi
(6) Eklamsi
(7) Perdarahan
(8) Infeksi
C. IBU MENETEKI (>40 hari – 2 tahun)
1. Adakah buteki dalam keluarga (dalam masa meneteki)?
(1) Ada
(2) Tidak ada
2. Jika ada, apakah ibu meneteki?
(1) Ya
(2) Tidak
3. Jika ya, berapa usia anak yang disusui?
(1) > 6 minggu – 6 bulan
(2) > 6 bulan – 2 tahun
4. Berapa kali menyusui dalam sehari?
(1) Terjadwal
(2) Tidak terjadwal
5. Apakah ibu tahu cara menyusui dengan benar?
(1) Ya
(2) Tidak
6. Jika tidak meneteki, alasannya?
(1) Dilarang suami
(2) Budaya
(3) Sibuk bekerja
(4) ASI tidak lancar
(5) Kelainan putting susu
(6) Menderita sakit

PKMD STIKES BCH PWT

35

7. Apakah ibu mengkonsumsi gizi seimbang?
(1) Ya
(2) Tidak
8. Jika tidak, alasannya?
(1) Tidak tahu
(2) Tidak mampu biaya
(3) Budaya
D. KELUARGA BERENCANA
1. Adakah pasangan usia subur (PUS) dalam keluarga?
(1) Ada
(2) Tidak ada
2. Jika ada, Apakah PUS menjadi akseptor KB?
(1) Ya
(2) Tidak
3. Bila ya, jenis alat kontrasepsi ?
(1) Kondom
(2) Suntik
(3) Norplant
(4) Pil
(5) IUD
(6) Kontap
4. Dimana memperoleh layanan KB?
(1) Posyandu
(2) Puskesmas
(3) Bidan
(4) RS
(5) Dokter kandungan
(6) Apotik
5. Bila tidak menjadi akseptor KB, alasannya?
(1) Hamil
(2) Dilarang suami
(3) Ingin punya anak lagi
(4) Takut efek samping
(5) Alasan penyakit
6. Apakah PUS pernah drop out KB?
(1) Ya
(2) Tidak

PKMD STIKES BCH PWT

36

7. Bila ya, alasannya?
(1) Tidak cocok
(2) Dilarang agama
(3) Dilarang suami
(4) Ingin punya anak lagi
(5) Takut akibatnya
(6) Adanya penyalit
8. Apakah ada keluhan saat menggunakan alat kontrasepsi?
(1) Ya
(2) Tidak
9. Bila ya, jenis keluhannya?
(1) Pusing
(2) Haid terganggu
(3) Mual
(4) Obesitas
(5) Keputihan
10. Bila ya, apa tindakan yang dilakukan?
(1) Berhenti menggunakan
(2) Ganti alkon
(3) Tetap menggunakan alkon yang sama
11. Bagaimana peran suami dalam penggunaan alkon?
(4) Mendukung
(5) Tidak mendukung
VII.

NEONATUS, BAYI DAN BALITA
A. NEONATUS (usia 0-1 bulan)
1. Adakah neonates dalam keluarga?
(1) Ada
(2) Tidak ada
2. Usianya sekarang ….
3. Berat badan lahir ….
Berat badan sekarang ….
4. Apakah bayi telah mendapat vitamin K?
(1) Ya
(2) Tidak
5. Apakah bayi telah mendapat imunisasi?
(1) Sudah
(2) belum

PKMD STIKES BCH PWT

37

6. jika sudah, jenis imunisasi yang telah didapat?
(1) HB
(2) BCG
(3) Polio 1
7. Apakah dilakukan perawatan tali pusat?
(1) Ya
(2) Tidak
8. Bila ya, bagaimana caranya?
(1) Sesuai anjuran nakes
(2) Tidak sesuai anjuran nakes
9. Bila tidak sesuai anjuran nakes, alasannya?
(1) Takut
(2) Tidak tahu caranya
10. Adakah risiko tinggi neonatus?
(1)

Ya

(2)

Tidak

11. Bila ya, jenisnya ?
(1)

BGM

(2)

Neonates dengan penyakit

(3)

Tetanus neonatorum

(4)

BBLR

B. BAYI (1-12 bulan)
1. Adakah bayi dalam keluarga?
(1) Ada
(2) Tidak ada
2. Berapa frekuensi kunjungan ke posyandu?
(1) Tiap bulan
(2) Kadang-kadang
(3) Tidak pernah
3. Bila tidak, alasannya?
(1) Berkunjung ke Yankes
(2) Berkunjung ke dukun
(3) Tidak sempat
(4) Tidak tahu manfaat
(5) Merasa tidak perlu
(6) Tidak mampu biaya

PKMD STIKES BCH PWT

38

4. Apakah bayi mempunyai KMS?
(1) Ya
(2) Tidak
5. Jika ya, apakah ibu dapat membaca KMS?
(1) Ya
(2) Tidak
6. Jika tidak, alasannya ?
(1) Hilang
(2) Tidak diberi Nakes
(3) Merasa tidak perlu
(4) Merasa tahu manfaat
7. Bagaimana status gizi bayi menurut KMS?
(1) Baik
(2) Cukup
(3) Kurang
8. Apakah bayi mendapat Vitamin A?
(1) Ya
(2) Tidak
9. Jika ya, diberikan pada usia berapa?
(1) 6 bulan
10. Jika tidak, alasannya?
(1) Tidak diberi
(2) Tidak tahu manfaat
(3) Belum cukup umur
(4) Takut efek samping
11. Bagaimana status imunisasi bayi sesuai umurnya?
(1) Belum/tidak lengkap
(2) Lengkap
12. Bila belum/tidak lengkap, apa jenis imunisasinya?
(1) BCG
(2) Polio I
(3) DPT I
(4) HB I
(5) Polio II
(6) HB II
(7) DPT II

PKMD STIKES BCH PWT

39

(8) Polio III
(9) DPT III
(10) Polio IV
(11) HB III
(12) Campak
13. Apakah bayi sedang menderita penyakit ini?
(1) Ya
(2) Tidak
14. Jika ya, jenis keluhannya?
(1) Panas
(2) Diare
(3) Batuk pilek
(4) Sesak nafas
(5) Gatal-gatal
15. Apakah bayi termasuk risiko tinggi?
(1) Ya
(2) Tidak
16. Jika ya, jenisnya?
(1) BGM
(2) Bayi dengan penyakit
(3) Cacat bawaan
C. BALITA (1-5 tahun)
1. Adakah balita dalam keluarga?
(1) Ada
(2) Tidak ada
2. Jika ada, berapa jumlahnya?
Catat : umur ….
Berat badan ….
3. Apakah melakukan kunjungan ke Posyandu ?
(1) Ya
(2) Tidak
4. Jika ya, bagaimana frekuensinya?
(1) Tiap bulan
(2) Kadang-kadang
(3) Tidak pernah
5. Jika tidak pernah, alasannya?
(1) Ke Nakes lain

PKMD STIKES BCH PWT

40

(2) Berkunjung ke dukun
(3) Tidak mempunyai biaya
(4) Tidak sempat
(5) Merasa tidak perlu
6. Apakah balita memmpunyai KMS?
(1) Ya
(2) Tidak
7. Jika ya, apakah ibu bisa membaca KMS?
(1) Ya
(2) Tidak
8. Jika tidak, alasannya?
(1) Hilang
(2) Tidak diberi Nakes
(3) Merasa tidak perlu
9. Untuk balita usia < 2 tahun , apakah mendapat PMT?
(1) Ya
(2) Tidak
10. Jika ya, bagaimana pengadaannya?
(1) Membeli
(2) Membuat sendiri
(3) Diberi saat di Posyandu
11. Jika tidak, alasannya ?
(1) Anak tidak mau
(2) Tidak mampu
(3) Tidak tahu
(4) Budaya/ kebiasaan
(5) Malas memberikan
12. Apakah balita mendapat vitamin A?
(1) Ya
(2) Tidak
13. Bila tidak, alasannya?
(1) Tidak tahu manfaat
(2) Tidak sempat
(3) Tidak mampu
(4) Merasa tidak perlu
(5) Tidak ada pelayanan dari Nakes

PKMD STIKES BCH PWT

41

14. Apakah ada balita yang sakit saat ini?
(1) Ya
(2) Tidak
15. Bila ya, jenis keluhannya ?
(1) Panas
(2) Diare
(3) Batuk pilek
(4) Sesak nafas
(5) Gatal-gatal
16. Apakah balita termasuk risiko tinggi?
(1) Ya
(2) Tidak
17. Bila ya, jenisnya?
(1) BGM
(2) Bayi dengan penyakit
(3) Cacat bawaan
D. ANAK USIA SEKOLAH
1. Adakah anak usia sekolah dalam keluarga?
(1) Ada
(2) Tidak ada
2. Bila ada, berapa jumlahnya ….., umur ….
3. Bagaimana status gizi dilihat dari kesesuaian berat badan (BB) tinggi
badan (TB) dan usia?
(1) Baik
(2) Cukup
(3) Kurang
4. Bagaimana pola makanannya?
(1) Teratur
(2) Tidak teratur
5. Apakah sudah mendapat imunisasi booster?
(1) Ya
(2) Tidak
6. Bila ya, berapa kali?
(1) 1 kali
(2) 2 kali
7. Adakah anak yang sakit saat ini?
(1) Ya

PKMD STIKES BCH PWT

42

(2) Tidak
8. Bila ya, jenis keluhannya?
(1) Panas
(2) Diare
(3) Batuk pilek
(4) Sesak nafas
(5) Gatal-gatal
E. REMAJA (usia > 12-18 tahun)
1. Adakah remaja dalam keluarga?
(1) Ada
(2) Tidak ada
2. Bila ya, berapa jumlahnya ….
Jenis kelaminnya ….
Umur ….
3. Bila perempuan, sudahkah menstruasi?
(1) Ya
(2) Tidak
4. Adakah keluhan saat menstruasi?
(1) Ya
(2) Tidak
5. Apakah aktif dalam organisasi?
(1) Ya
(2) Tidak
6. Bila tidak, alasannya?
(1) Malu
(2) Tidak ada waktu
(3) Merasa tidak perlu
(4) Tidak ada wadahnya
7. Apakah remaja mengetahui usia reproduksi?
(1) Ya
(2) Tidak
8. Apakah remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi?
(1) Ya
(2) Tidak
9. Apakah remaja mengetahui tentang penyakit menular seksual?
(1) Ya
(2) Tidak

PKMD STIKES BCH PWT

43

10. Apakah remaja mengetahui tentang akibat penggunaan NAPZA?
(1) Ya
(2) Tidak
11. Adakah remaja yang sakit saat ini?
(1) Ya
(2) Tidak
12. Jika ya, jenis keluhannya?
(1) Panas
(2) Diare
(3) Batuk pilek
(4) Sesak nafas
(5) Gatal-gatal
F. SENIUM ATAU KLIMAKTERIUM (USIA 45-55 tahun)
1. Adakah ibu yang sudah senium/klimakterium dalam keluarga?
(1) Ada
(2) Tidak ada
2. Jika ada, berapa usianya?
(1) < 45 tahun
(2) > 45 tahun
3. Apakah ibu mengalami keluhan?
(1) Ya
(2) Tidak
4. Jika ya, jenis keluhan?
(1) Nyeri sendi/tulang
(2) Hot fluses (panas di dada)
(3) Emosi stabil/irritable
(4) Kekakuan otot
(5) Kering daerah vagina (dispareuni)
(6) Pandangan kabur
5. Bagaimana memenuhi kebutuhan hubungan seksual ?
(1) Masih melakukan
(2) Sama sekali tidak melakukan
6. Jika masih melaksanakan, apakah ada nyeri saat senggama?
(1) Ya
(2) Tidak

PKMD STIKES BCH PWT

44

G. LANSIA (>55 tahun)
1. Adakah lansia dalam keluarga ini?
(1) Ada
(2) Tidak ada
2. Jika ada, usia berapa?
(1) > 55 tahun
(2) > 70 tahun
3. Apakah lansia saat ini menderita sakit?
(1) Ya
(2) Tidak
4. Bila ya, jenis keluhannya?
(1) Sesak nafas
(2) Panas
(3) Nyeri tulang/ sendi
(4) Pusing
(5) Batuk pilek
(6) Gatal
(7) Diare
(8) Konstipasi
(9) Lain-lain, sebutkan
BILA ADA POSYANDU LANSIA
5. Apakah lansia mengunjungi Posyandu?
(1) Ya
(2) Tidak
6. Jika ya, bagaimana frekuensi kunjungannya?
(1) Rutin
(2) Tidak rutin
7. Jika tidak, alasannya?
(1) Tidak tahu manfaat
(2) Merasa tidak perlu
(3) Tidak ada yang mengantar
8. Apakah lansia memilki KMS?
(1) Ya
(2) Tidak
9. Bila tidak, alasannya?
(1) Tidak tahu
(2) Merasa tidak perlu

PKMD STIKES BCH PWT

45

(3) Tidak ada saran/ tidak diberi Nakes
10. Apakah lansia rutin memeriksakan kesehatannya?
(1) Ya
(2) Tidak
11. Jika ya, dimana?
(1) Sarana pelaynan kesehatan
(2) Dukun/alternatif
12. Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari-hari?
(1) Mandiri
(2) Dengan bantuan minimal
(3) Dengan bantuan penuh
13. Perilaku hidup yang tidak sehat pada Lansia?
(1) Merokok
(2) Miras
(3) Mengkonsumsi makanan tertentu saja
(4) Tidak menjaga personal hygiene
14. Apakah ada risiko tinggi pada lansia?
(1) Ya
(2) Tidak
15. Bila ya, jenisnya?
(1) Lansia dengan penyakit
(2) Lansia dengan umur > 70 tahun dan hidup sendiri

PKMD STIKES BCH PWT

46

PROGRAM STUDI D III KEBIDANAN STIKES BINA CIPTA HUSADA
PURWOKERTO
FORMAT PENGKAJIAN
DATA WILAYAH PEMBINAAN KESEHATAN MASYARAKAT
I. DATA UMUM
A. GEOGRAFI
1.

Peta wilayah binaan

2.

Batas-batas wilayah


Utara

: ................................



Selatan

: ................................



Barat

: ................................



Timur

: ................................

Luas wilayah
3.

: ............................Ha

Pembagian administrasi daerah
a.

Jumlah desa

: ...........................................

b.

Jumlah dusun

: ...........................................

c.

Jumlah RW

: ...........................................

d.

Jumlah RT

: ...........................................

B. DEMOGRAFI
TABEL TABULASI
TABEL 1 : Distribusi Penduduk Berdasarkan Usia
Crosstab : Jumlah Penduduk

NO.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

PENGGOLONGAN UMUR

JUMLAH

DALAM
%

0-1 BULAN
> 1-12 BULAN (BAYI)
> 1-3 TAHUN (BALITA)
> 3-5 TAHUN (PRA SEKOLAH)
> 5-12 TAHUN (SEKOLAH)
> 12-18 TAHUN (REMAJA)
> 18-45 TAHUN (REPRODUKSI SEHAT)
> 45-55 TAHUN
(SENIUM/KLIMAKTERIUM)
> 18-55 TAHUN (PRODUKTIF)
> 55 TAHUN (LANSIA)
TOTAL

PKMD STIKES BCH PWT

47

TABEL 2
Distribusi Penduduk Berdasarkan Jenis Kelamin
Crosstab : Tab 1

NO.
1.
2.

JENIS KELAMIN

JUMLAH DALAM
%

LAKI-LAKI
PEREMPUAN
TOTAL
TABEL 3

Distribusi Penduduk Usia Reproduktif Berdasarkan Status Bekerja
Crosstab : TAB 1 (7-8)

NO.
1.
2.

STATUS BEKERJA

JUMLAH DALAM
%

BEKERJA
TIDAK BEKERJA
TOTAL
TABEL 4

Distribusi Penduduk Usia Produktif Berdasarkan Jenis Pekerjaan
Crosstab : TAB 3

NO.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

JENIS PEKERJAAN

JUMLAH DALAM
%

PEGAWAI NEGERI
SWASTA
WIRASWASTA
PETANI
BURUH
TNI/POLRI
TOTAL
TABEL 5

Distribusi Berdasarkan Tingkat Pendidikan
Crosstab : TAB 1

NO.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

TINGKAT PENDIDIKAN

JUMLAH

DALA
M%

BELUM SEKOLAH
PRA SEKOLAH
TAMAT TK
TIDAK TAMAT SD
SD
TAMAT SD
TAMAT SMP
TAMAT SMA
TAMAT PT
TIDAK SEKOLAH

PKMD STIKES BCH PWT

48

TOTAL
TABEL 6
Distribusi Keluarga Berdasarkan Penghasilan
Crosstab : Jumlah KK

NO.
1.
2.
3.

PENGHASILAN

JUMLAH DALAM
%

< Rp. 500.000,Rp. 500.000,- S/D Rp. 1.000.000,> Rp. 1.000.000,TOTAL
TABEL 7

Distribusi Perumahan Penduduk Berdasarkan Pada Status Kepemilikan
Crosstab : Jumlah KK

NO.
1.
2.
3.
4.

STATUS KEPEMILIKAN

JUMLAH DALAM
%

MILIK SENDIRI
KONTRAK
SEWA BULANAN
NUMPANG
TOTAL
TABEL 8

Distribusi Perumahan Berdasarkan Jenis Bangunan
Crosstab : Jumlah KK

NO.
1.
2.
3.

JENIS BANGUNAN

JUMLAH DALAM
%

PERMANEN
SEMI PERMANEN
NON PERMANEN
TOTAL
TABEL 9

Distribusi Berdasarkan Adanya Ventilasi
Crosstab : Jumlah KK

NO.
1.
2.

VENTILASI

JUMLAH DALAM
%

ADA
TIDAK ADA
TOTAL

PKMD STIKES BCH PWT

49

TABEL 10
Distribusi Perumahan Penduduk Berdasarkan Keadaan Ventilasi
Crosstab : TAB 9 ( (1)

NO.
1.
2.
3.

KEADAAN VENTILASI

JUMLAH DALAM
%

DIBUKA
TIDAK DIBUKA
KADANG-KADANG
TOTAL
TABEL 11

Distribusi Perumahan Berdasarkan Pemanfaatan Ventilasi
Crosstab : TAB 9 (1)

NO.
1.
2.
3.

KEADAAN VENTILASI

JUMLAH DALAM
%

DIBUKA
KADANG-KADANG
TIDAK PERNAH
TOTAL
TABEL 12

Distribusi Perumahan Penduduk Berdasarkan Pencahayaan
Crosstab : Jumlah KK

NO.
1.
2.

KEADAAN PENCAHAYAAN

JUMLAH DALAM
%

BAIK > 25 cm DARI JARAK BACA
KURANG < 25 cm DARI JARAK
BACA
TOTAL
TABEL 13

Distribusi Perumahan Penduduk Berdasarkan Vektor Penyakit
Tidak ada Crosstab

NO.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

VEKTOR PENYAKIT

JUMLAH DALAM
%

LALAT
NYAMUK
KECOA
ANJING
UNGGAS
KUCING
TIKUS
TOTAL

PKMD STIKES BCH PWT

50

TABEL 14
Distribusi Perumahan Berdasarkan Kebersihan Rumah
Crosstab : Jumlah KK

NO.
1.
2.

KEBERSIHAN RUMAH

JUMLAH DALAM
%

BERSIH
TIDAK BERSIH
TOTAL
TABEL 15

Distribusi Kebersihan Perumahan Penduduk Berdasarkan Penyebab Ketidakbersihan
Crosstab : TAB 14 (2)

NO.
1.
2.
3.

PENYEBAB

JUMLAH DALAM
%

BANYAK SISA MAKANAN
DEBU
SAMPAH
TOTAL
TABEL 16

Distribusi Perumahan Penduduk Berdasarkan Kebersihan Halaman
Crosstab : Jumlah KK

NO.
1.
2.

KEBERSIHAN HALAMAN

JUMLAH DALAM
%

BERSIH
TIDAK BERSIH
TOTAL
TABEL 17

Distribusi Keluarga Berdasarkan Sumber Air
Crosstab : Jumlah KK

NO.
1.
2.
3.
4.

SUMBER AIR
SUMUR GALI
SUMUR BOR
LEDENG
SUNGAI
TOTAL

JUMLAH

DALAM %

TABEL 18
Distribusi Pengambilan Air Minum Berdasarkan Sumber Air
Crosstab : Jumlah KK

NO.
1.
2.

PENGAMBILAN SUMBER AIR

JUMLAH DALAM
%

YA
TIDAK

PKMD STIKES BCH PWT

51

TOTAL
TABEL 19
Distribusi Keluarga Berdasarkan Cara Penyimpanan Air
Crosstab : Jumlah KK

NO.
1.
2.

CARA PENGAMBILAN AIR

JUMLAH DALAM
%

TERTUTUP
TERBUKA
TOTAL
TABEL 20

Distribusi Keluarga Berdasarkan Pengurasan Tempat Penampungan Air
Crosstab : Jumlah KK

NO.
1.
2.
3.
4.

PENGURASAN PENAMPUNGAN
AIR
SETIAP HARI
< 7 HARI
> 7 HARI
TIDAK PERNAH
TOTAL

JUMLAH DALAM
%

TABEL 21
Distribusi Penampungan Air Berdasarkan Jentik Nyamuk
Crosstab : Jumlah KK

NO.
1.
2.

JENTIK NYAMUK

JUMLAH DALAM
%

ADA
TIDAK ADA
TOTAL
TABEL 22

Distribusi Keluarga Berdasarkan Cara Penggunaan Air Minum
Crosstab : Jumlah KK

NO.
1.
2.

PENGGUNAAN AIR MINUM

JUMLAH DALAM
%

DIMASAK
TIDAK DIMASAK
TOTAL

PKMD STIKES BCH PWT

52

TABEL 23
Distribusi Keluarga Berdasarkan Kualitas Air Sumber Air
Crosstab : Jumlah KK

NO.
1.
2.
3.
4.

KUALITAS AIR

JUMLAH DALAM
%

BERBAU
BERASA
BERWARNA
SEHAT
TOTAL
TABEL 24

Distribusi Pembuangan Limbah Berdasarkan Jarak Dengan Sumber Air
Crosstab : Jumlah KK

NO.
1.
2.

KUALITAS AIR

JUMLAH DALAM
%

KURANG 10 METER
LEBIH 10 METER
TOTAL
TABEL 25

Distribusi Keluarga Berdasarkan Saluran Pembuangan Air Limbah
Crosstab : Jumlah KK

NO.
1.
2.

SALURAN PEMBUANGAN AIR
LIMBAH
ADA
TIDAK ADA
TOTAL

JUMLAH DALAM
%

TABEL 26
Distribusi Pembuangan Limbah Keluarga Berdasarkan Jenis Pembuangan
Crosstab : Jumlah KK

NO.
1.
2.
3.
4.
5.

JENIS PEMBUANGAN

JUMLAH DALAM
%

GOT
SUNGAI
SELOKAN
BAK PENAMPUNGAN
SEMBARANGAN TEMPAT
TOTAL

PKMD STIKES BCH PWT

53

TABEL 27
Distribusi Kondisi Saluran Pembuangan Limbah Keluarga
Crosstab : Jumlah KK

NO.

KONDISI SALURAN LIMBAH

1.
2.
3.
4.

SALURAN TERTUTUP LANCAR
SALURAN TERTUTUP TERGENANG
SALURAN TERBUKA LANCAR
SALURAN TERBUKA TERGENANG
TOTAL

JUMLAH DALAM
%

TABEL 28
Distribusi Pembuangan Sampah Keluarga Berdasarkan Cara Pembuangan
Crosstab : Jumlah KK

NO.
1.
2.
3.
4.
5.

CARA PEMBUANGAN SAMPAH

JUMLAH

DALAM
%

DIBAKAR
DITIMBUN
DIBUANG SUNGAI/SELOKAN
DIBUANG DI SEMBARANG
TEMPAT
DAN KETERANGAN LAIN
TOTAL
TABEL 29

Distribusi Penampungan Samp