Form Ujian Skripsi
FAKULTAS PSIKOLOGI UNIVERSITAS INDONESIA
No. FM-POB-SMM-002-24-0 Rev.00
FORMULIR PENDAFTARAN UJIAN SKRIPSI
DATA MAHASISWA
Nama
: ………………………………………………………………………………
NPM
: ………………………………………………………………………………
Program
: Reguler/Ekstensi/Kelas Internasional/Paralel*
Semester Genap/Ganjil
: ………….. /………… (semester ke-…..)
Jumlah SKS diperoleh
: …………. SKS,
No Telp/Hp
: .……………………………….. HP………………..……………….
Alamat Surel (email)
: ………………………………………………………………………………
Judul Skripsi
: ………………………………………………………………………………
Indeks Prestasi Kumulatif (IPK): ……………
: ………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………
Pembimbing Skripsi 1
: ………………………………………………………………………………
Pembimbing Skripsi 2
: ………………………………………………………………………………
Pembimbing Akademik
: ………………………………………………………………………………
DATA ORANG TUA
Nama Orang Tua/Wali
: Ayah ………………………………………………………………………..
Ibu ………………………………………………………………………….
Alamat Rumah
: ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
No Telp/Hp
: .……………………………….. HP………………..……………………….
Pekerjaan Orang Tua
: ……………………………….Jabatan : …………………………………….
Nama Instansi
: ………………………………………………………………………………
Depok, ……………………………………..
Pemohon,
(…………………………………………...)
MOHON PERHATIAN :
1. Formulir diisi dengan HURUF CETAK
2. Nama adalah nama yang ingin dituliskan pada Ijazah Sarjana, sesuai dengan Ijazah-Ijazah yang
sudah pernah dimiliki dan akte kelahiran.
3. Coret yang tidak perlu (*)
Formulir Pendaftaran Ujian Skripsi
FAKULTAS PSIKOLOGI UNIVERSITAS INDONESIA
No. FM-POB-SMM-002-24-1 Rev.00
FORMULIR PENGUSULAN TIM PENGUJI
Berdasarkan presentasi, pembahasan dan evaluasi terhadap berkas Skripsi mahasiswa:
Nama
: ………………………………………………………………………………
NPM
: ………………………………………………………………………………
Program
: Reguler/Ekstensi/Kelas Internasional/Paralel*
Judul Skripsi
: ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Berkas Skripsi yang diajukan oleh mahasiswa tersebut telah memenuhi persyaratan untuk menempuh Ujian
Skripsi.
Bersama ini pula kami usulkan nama para anggota Tim penguji (di luar Pembimbing) yang dipandang
menguasai atau merupakan pakar dalam bidang yang diteliti oleh mahasiswa tersebut di atas :
No
Nama Lengkap
Bidang Keahlian
Asal Instansi
Depok, …………………………………….
Pembimbing Utama
: ……………………………….............................
(……………………….....)
Pembimbing Kedua
: ……………………………….............................
(……………………….....)
Pembimbing Akademik: ……………………………….............................
Formulir Pendaftaran Ujian Skripsi
(……………………….....)
FAKULTAS PSIKOLOGI UNIVERSITAS INDONESIA
No. FM-POB-SMM-002-24-2 Rev.00
FORMULIR PERSETUJUAN UJIAN SKRIPSI
Berdasarkan formulir pengusulan Ujian Skripsi tanggal …………………, yang ditandatangani oleh
Pembimbing Utama, Pembimbing kedua serta Pembimbing Akademik dari mahasiswa :
Nama
: ………………………………………………………………………………
NPM
: ………………………………………………………………………………
Program
: Reguler/Ekstensi/Kelas Internasional/Paralel*
Peminatan
: ………………………………………………………………………………
Judul Skripsi
: ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
maka mahasiswa tersebut di atas disetujui untuk menempuh Ujian Skripsi yang akan diselenggarakan pada :
Hari / tanggal
: ………………………………………
Jam
: ………………………………………
Tempat / ruangan
: ………………………………………
Dengan Penguji sebagai berikut:
No
Nama lengkap
Bidang
Alasan pengusulan
keahlian
1
2
Depok, ……………......…………………..
Ketua Program Sarjana Ilmu Psikologi,
(……………………….........……………………)
Formulir Pendaftaran Ujian Skripsi
FAKULTAS PSIKOLOGI UNIVERSITAS INDONESIA
No. FM-POB-SMM-002-24-3 Rev.00
FORMULIR PERSETUJUAN PEMBIMBING AKADEMIK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ………………………………………………………………………
N.I.P
: ………………………………………………………………………
sebagai Pembimbing Akademik dari :
Nama
: ………………………………………………………………………
NPM
: ………………………………………………………………………
Program
: Reguler/Ekstensi/Kelas Internasional/Paralel*
Semester Genap/Ganjil
: ………….. /………… (semester ke-…..)
Judul Skripsi
: ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
menyetujui mahasiswa tersebut di atas untuk mengikuti Ujian Skripsi karena telah menyelesaikan mata ajaran
sebanyak …….. SKS dan atau sedang mengambil mata ajaran pada semester ini sebanyak ……….. SKS, yaitu
mata ajaran sebagai berikut :
NO
KODE MA
MATA AJARAN
PENGAJAR
1
2
3
4
5
Demikian lembar persetujuan ini saya buat dengan sebenarnya untuk diketahui.
Depok, ……………………………………
Pembimbing Akademik
(………………………………………..)
Formulir Pendaftaran Ujian Skripsi
FAKULTAS PSIKOLOGI UNIVERSITAS INDONESIA
No. FM-POB-SMM-002-24-4 Rev.00
FORMULIR PERSETUJUAN PERBAIKAN SKRIPSI
Pembimbing Skripsi dengan ini menerangkan bahwa Skripsi :
Nama
: ……………………………………………………………………………
NPM
: ……………………………………………………………………………
Program
: Reguler/Ekstensi/Kelas Internasional/Paralel*
Tanggal Ujian Skripsi
: ……………………………………………………………………………
Semester Genap/Ganjil
: ………….. /…………
Judul Skripsi perbaikan
: ……………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………
English Translation
: ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
telah selesai diperbaiki dan setuju untuk diserahkan ke Pusat Administrasi Pendidikan, sebagai persyaratan
untuk mengikuti yudisium.
Depok, ……………………………………
Pembimbing Skripsi 1 : ………………………………………………
(…………………………………..)
Pembimbing Skripsi 2 : ………………………………………………
(…………………………………..)
Formulir Pendaftaran Ujian Skripsi
FAKULTAS PSIKOLOGI UNIVERSITAS INDONESIA
No. FM-POB-SMM-002-24-5 Rev.00
TANDA TERIMA
PENYERAHAN PERSYARATAN UJIAN SKRIPSI
Nama
: …………………………………………………………………………..
NPM
: …………………………………………………………………………..
Program
: Reguler /Ekstensi /Kelas Internasional/Paralel*
Semester Genap/Ganjil
: …………………………………………………………………………...
Judul Skripsi
: …………………………………………………..……………………….
: …………………………………………………..……………………….
: …………………………………………………..……………………….
: …………………………………………………..……………………….
Pembimbing Skripsi 1
: ……………………………………………………………………………
Pembimbing Skripsi 2
: ……………………………………………………………………………
NO
1
RINCIAN BERKAS PERSYARATAN UJIAN
Formulir Ujian Skripsi (FSS 101 - 105) yang sudah diisi
lengkap dan ditandatangani oleh Pembimbing Skripsi,
Pembimbing Akademik yang bersangkutan.
2
“Draft” skripsi yang dinyatakan sudah siap diuji dengan
dibubuhkan tanda tangan Pembimbing skripsi.
3
“Print-out” Daftar Riwayat Akademis
4
“Print-out” Daftar Riwayat Pembayaran BOP
5
“Print-out” Form Rencana Studi (FRS) yang sudah
ditandatangani lengkap
6
Pas Foto ukuran 3 x 4 cm Hitam Putih (2 lembar), tidak
tampak gigi, harus tampak telinga kecuali bagi yang
berjilbab, tidak diperbolehkan memakai Kaos
7
Pas Foto ukuran 2 x 3 cm Berwarna (2 lembar)
8
“Print-out” Data Identitas Diri Mahasiswa (IDM) yang
telah diperiksa dan ditandatangani oleh yang
bersangkutan
Formulir Pendaftaran Ujian Skripsi
TANGGAL
PENYERAHAN
PARAF
PENERIMA
FAKULTAS PSIKOLOGI UNIVERSITAS INDONESIA
No. FM-POB-SMM-002-24-6 Rev.00
TANDA TERIMA KELENGKAPAN YUDISIUM
Nama
: …………………………………………………………………………..
NPM
: …………………………………………………………………………..
Kelas
: Reguler /Ekstensi /Kelas Internasional/Paralel*
Semester Genap/Ganjil
: ………….. /…………
Judul Skripsi
: …………………………………………………..……………………….
: …………………………………………………..……………………….
: …………………………………………………..……………………….
: …………………………………………………..……………………….
English Translation
: ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
NO
RINCIAN KELENGKAPAN YUDISIUM
1
CD (compact disc) yang berisi skripsi utuh dan skripsi
dalam format jurnal
2
Formulir Persetujuan Perbaikan Skripsi
3
Formulir Pernyataan Jurnal
4
Buku Pantau Kemajuan Skripsi (Buku Biru)
5
Surat keterangan Bebas Pustaka dari Perpustakaan Pusat
UI
6
7
8
Menyerahkan hardcopy/CD bukti Alat Ukur yang
dipergunakan dalam penulisan skripsi ke Pusat Adm.
Pendidikan (dengan mencantumkan no.Telp/HP, alamat
email)
Menyerahkan softcopy:
- Lembar Halaman Judul (Cover) Skripsi 1 lembar
- Lembar pengesahan yang sudah ditandatangani
Lengkap oleh Pembimbing & Penguji 1 lembar.
Dikirim ke email address : sbafpsiui@gmail.com
Menyerahkan Bukti unggah UI-Ana dari Perpustakaan
Pusat UI.
Formulir Pendaftaran Ujian Skripsi
TGL.
PENYERAHAN
PARAF
PENERIMA
No. FM-POB-SMM-002-24-0 Rev.00
FORMULIR PENDAFTARAN UJIAN SKRIPSI
DATA MAHASISWA
Nama
: ………………………………………………………………………………
NPM
: ………………………………………………………………………………
Program
: Reguler/Ekstensi/Kelas Internasional/Paralel*
Semester Genap/Ganjil
: ………….. /………… (semester ke-…..)
Jumlah SKS diperoleh
: …………. SKS,
No Telp/Hp
: .……………………………….. HP………………..……………….
Alamat Surel (email)
: ………………………………………………………………………………
Judul Skripsi
: ………………………………………………………………………………
Indeks Prestasi Kumulatif (IPK): ……………
: ………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………
Pembimbing Skripsi 1
: ………………………………………………………………………………
Pembimbing Skripsi 2
: ………………………………………………………………………………
Pembimbing Akademik
: ………………………………………………………………………………
DATA ORANG TUA
Nama Orang Tua/Wali
: Ayah ………………………………………………………………………..
Ibu ………………………………………………………………………….
Alamat Rumah
: ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
No Telp/Hp
: .……………………………….. HP………………..……………………….
Pekerjaan Orang Tua
: ……………………………….Jabatan : …………………………………….
Nama Instansi
: ………………………………………………………………………………
Depok, ……………………………………..
Pemohon,
(…………………………………………...)
MOHON PERHATIAN :
1. Formulir diisi dengan HURUF CETAK
2. Nama adalah nama yang ingin dituliskan pada Ijazah Sarjana, sesuai dengan Ijazah-Ijazah yang
sudah pernah dimiliki dan akte kelahiran.
3. Coret yang tidak perlu (*)
Formulir Pendaftaran Ujian Skripsi
FAKULTAS PSIKOLOGI UNIVERSITAS INDONESIA
No. FM-POB-SMM-002-24-1 Rev.00
FORMULIR PENGUSULAN TIM PENGUJI
Berdasarkan presentasi, pembahasan dan evaluasi terhadap berkas Skripsi mahasiswa:
Nama
: ………………………………………………………………………………
NPM
: ………………………………………………………………………………
Program
: Reguler/Ekstensi/Kelas Internasional/Paralel*
Judul Skripsi
: ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Berkas Skripsi yang diajukan oleh mahasiswa tersebut telah memenuhi persyaratan untuk menempuh Ujian
Skripsi.
Bersama ini pula kami usulkan nama para anggota Tim penguji (di luar Pembimbing) yang dipandang
menguasai atau merupakan pakar dalam bidang yang diteliti oleh mahasiswa tersebut di atas :
No
Nama Lengkap
Bidang Keahlian
Asal Instansi
Depok, …………………………………….
Pembimbing Utama
: ……………………………….............................
(……………………….....)
Pembimbing Kedua
: ……………………………….............................
(……………………….....)
Pembimbing Akademik: ……………………………….............................
Formulir Pendaftaran Ujian Skripsi
(……………………….....)
FAKULTAS PSIKOLOGI UNIVERSITAS INDONESIA
No. FM-POB-SMM-002-24-2 Rev.00
FORMULIR PERSETUJUAN UJIAN SKRIPSI
Berdasarkan formulir pengusulan Ujian Skripsi tanggal …………………, yang ditandatangani oleh
Pembimbing Utama, Pembimbing kedua serta Pembimbing Akademik dari mahasiswa :
Nama
: ………………………………………………………………………………
NPM
: ………………………………………………………………………………
Program
: Reguler/Ekstensi/Kelas Internasional/Paralel*
Peminatan
: ………………………………………………………………………………
Judul Skripsi
: ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
maka mahasiswa tersebut di atas disetujui untuk menempuh Ujian Skripsi yang akan diselenggarakan pada :
Hari / tanggal
: ………………………………………
Jam
: ………………………………………
Tempat / ruangan
: ………………………………………
Dengan Penguji sebagai berikut:
No
Nama lengkap
Bidang
Alasan pengusulan
keahlian
1
2
Depok, ……………......…………………..
Ketua Program Sarjana Ilmu Psikologi,
(……………………….........……………………)
Formulir Pendaftaran Ujian Skripsi
FAKULTAS PSIKOLOGI UNIVERSITAS INDONESIA
No. FM-POB-SMM-002-24-3 Rev.00
FORMULIR PERSETUJUAN PEMBIMBING AKADEMIK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ………………………………………………………………………
N.I.P
: ………………………………………………………………………
sebagai Pembimbing Akademik dari :
Nama
: ………………………………………………………………………
NPM
: ………………………………………………………………………
Program
: Reguler/Ekstensi/Kelas Internasional/Paralel*
Semester Genap/Ganjil
: ………….. /………… (semester ke-…..)
Judul Skripsi
: ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
menyetujui mahasiswa tersebut di atas untuk mengikuti Ujian Skripsi karena telah menyelesaikan mata ajaran
sebanyak …….. SKS dan atau sedang mengambil mata ajaran pada semester ini sebanyak ……….. SKS, yaitu
mata ajaran sebagai berikut :
NO
KODE MA
MATA AJARAN
PENGAJAR
1
2
3
4
5
Demikian lembar persetujuan ini saya buat dengan sebenarnya untuk diketahui.
Depok, ……………………………………
Pembimbing Akademik
(………………………………………..)
Formulir Pendaftaran Ujian Skripsi
FAKULTAS PSIKOLOGI UNIVERSITAS INDONESIA
No. FM-POB-SMM-002-24-4 Rev.00
FORMULIR PERSETUJUAN PERBAIKAN SKRIPSI
Pembimbing Skripsi dengan ini menerangkan bahwa Skripsi :
Nama
: ……………………………………………………………………………
NPM
: ……………………………………………………………………………
Program
: Reguler/Ekstensi/Kelas Internasional/Paralel*
Tanggal Ujian Skripsi
: ……………………………………………………………………………
Semester Genap/Ganjil
: ………….. /…………
Judul Skripsi perbaikan
: ……………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………
English Translation
: ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
telah selesai diperbaiki dan setuju untuk diserahkan ke Pusat Administrasi Pendidikan, sebagai persyaratan
untuk mengikuti yudisium.
Depok, ……………………………………
Pembimbing Skripsi 1 : ………………………………………………
(…………………………………..)
Pembimbing Skripsi 2 : ………………………………………………
(…………………………………..)
Formulir Pendaftaran Ujian Skripsi
FAKULTAS PSIKOLOGI UNIVERSITAS INDONESIA
No. FM-POB-SMM-002-24-5 Rev.00
TANDA TERIMA
PENYERAHAN PERSYARATAN UJIAN SKRIPSI
Nama
: …………………………………………………………………………..
NPM
: …………………………………………………………………………..
Program
: Reguler /Ekstensi /Kelas Internasional/Paralel*
Semester Genap/Ganjil
: …………………………………………………………………………...
Judul Skripsi
: …………………………………………………..……………………….
: …………………………………………………..……………………….
: …………………………………………………..……………………….
: …………………………………………………..……………………….
Pembimbing Skripsi 1
: ……………………………………………………………………………
Pembimbing Skripsi 2
: ……………………………………………………………………………
NO
1
RINCIAN BERKAS PERSYARATAN UJIAN
Formulir Ujian Skripsi (FSS 101 - 105) yang sudah diisi
lengkap dan ditandatangani oleh Pembimbing Skripsi,
Pembimbing Akademik yang bersangkutan.
2
“Draft” skripsi yang dinyatakan sudah siap diuji dengan
dibubuhkan tanda tangan Pembimbing skripsi.
3
“Print-out” Daftar Riwayat Akademis
4
“Print-out” Daftar Riwayat Pembayaran BOP
5
“Print-out” Form Rencana Studi (FRS) yang sudah
ditandatangani lengkap
6
Pas Foto ukuran 3 x 4 cm Hitam Putih (2 lembar), tidak
tampak gigi, harus tampak telinga kecuali bagi yang
berjilbab, tidak diperbolehkan memakai Kaos
7
Pas Foto ukuran 2 x 3 cm Berwarna (2 lembar)
8
“Print-out” Data Identitas Diri Mahasiswa (IDM) yang
telah diperiksa dan ditandatangani oleh yang
bersangkutan
Formulir Pendaftaran Ujian Skripsi
TANGGAL
PENYERAHAN
PARAF
PENERIMA
FAKULTAS PSIKOLOGI UNIVERSITAS INDONESIA
No. FM-POB-SMM-002-24-6 Rev.00
TANDA TERIMA KELENGKAPAN YUDISIUM
Nama
: …………………………………………………………………………..
NPM
: …………………………………………………………………………..
Kelas
: Reguler /Ekstensi /Kelas Internasional/Paralel*
Semester Genap/Ganjil
: ………….. /…………
Judul Skripsi
: …………………………………………………..……………………….
: …………………………………………………..……………………….
: …………………………………………………..……………………….
: …………………………………………………..……………………….
English Translation
: ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
NO
RINCIAN KELENGKAPAN YUDISIUM
1
CD (compact disc) yang berisi skripsi utuh dan skripsi
dalam format jurnal
2
Formulir Persetujuan Perbaikan Skripsi
3
Formulir Pernyataan Jurnal
4
Buku Pantau Kemajuan Skripsi (Buku Biru)
5
Surat keterangan Bebas Pustaka dari Perpustakaan Pusat
UI
6
7
8
Menyerahkan hardcopy/CD bukti Alat Ukur yang
dipergunakan dalam penulisan skripsi ke Pusat Adm.
Pendidikan (dengan mencantumkan no.Telp/HP, alamat
email)
Menyerahkan softcopy:
- Lembar Halaman Judul (Cover) Skripsi 1 lembar
- Lembar pengesahan yang sudah ditandatangani
Lengkap oleh Pembimbing & Penguji 1 lembar.
Dikirim ke email address : sbafpsiui@gmail.com
Menyerahkan Bukti unggah UI-Ana dari Perpustakaan
Pusat UI.
Formulir Pendaftaran Ujian Skripsi
TGL.
PENYERAHAN
PARAF
PENERIMA