PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA I.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
I.

IDENTITAS

1.

Identitas Klien

Inisial

: Tn.W

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Tanggal pengkajian

: 14-02-2008

Umur

31 Tahun

Alamat

: Jln. Blok 3 RT 16/03 Karang
Sambung. Kelurahan
Arjawinangun - Cirebon

Agama

: Islam

Status Perkawinan

: Belum menikah

Pendidikan

: SLTP

Pekerjaan

: Menjahit pakaian

RM No.

: 008563

Sumber data

: Keluarga Klien dan Klien

2.

Identitas Penaggung Jawab

Nama

: Nn. A

Umur

: 20

Pendidikan

: Perguruan tinggi

Pekerjaan

: Mahasiswa

Hubungan

: Adik kandung

II. ALASAN MASUK
Klien ngamuk, merusak barang, gelisah, memukul orang, bicara ngaco, ketawa

sendiri, bicara sendiri, curiga pada orang lain, susah tidur.

III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Ya
Tidak
2. Pengobatan sebelumnya
Berhasil
Kurang berhasil
Tidak berhasil
3.
Perilaku
Aniaya fisik
Aniaya seksual

Usia

Korban

Usia Saksi Usia

Penolakan

V

Kekerasan
dalam kelg
Tindakan
kriminal
Jelaskan no. 1, 2, 3 :
Klien sakit jiwa tahun dari tahun 1998 pernah berobat jalan ke dokter syaraf di
Cirebon, Ibu klien mengatakan sudah 10 kali berobat dan sudah 6 kali kumat
hingga sekarang di bawa ke RSJ Bandung.
Masalah keperawatan :
Regimen terapeutik inefektif
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Ya
Tidak
Masalah keperawatan

tidak ada

:

5.
Pengalaman
masa
lalu
yang
tidak
menyenangkan
Klien ingin menikah dengan seorang wanita namun ditolak oleh keluarganya
karena alasan ekonomi kemudian ditinggal pergi oleh wanita tersebut kerja di
Arab, ayah klien mengatakan hal ini yang menyebabkan klien berdiam diri, malu,
merasa diri tidak punya apa-apa, murung, menyendiri di kamar dan tidak mau
bergaul dengan yang lain.
Masalah keperawatan :
- Koping individu tidak efektif
- Harga diri rendah
- Isolasi sosial

IV. FISIK

1. Tanda Vital : TD = 110/70 mmhg N = 80 x/mnt S = 37,5Co P = 22x/m
2. ukur
: TB = 165cm BB = 61 Kg
3. Keluhan fisik : Tidak
Pemeriksaan Fisik Persistem


Sistem Kardiovaskuler :
Tidak terdapat pembesaran KGB, JVP tidak lebih dari 45º, bunyi jantung
regular, tidak ada pembesaran jantung, tidak ada clubbing finger, CRT
kembali dalam 3 detik.



Sistem Pernapasan
:
Hidung klien bersih, tidak terdapat pernapasan cuping hidung, tidak

terdapat polip, bentuk hidung simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat
secret, mukosa hidung lembab, bentuk dada simetris, tidak terdapat
retraksi interkosta, tidak terlihat penggunaan otot bantu pernapasan, nafas
regular, RR 22x/menit, pengembangan toraks simetris kanan dan kiri,
perkusi resonan diseluruh area paru.



Sistem Pencernaan
:
Bentuk bibir simetris, mukosa mulut merah muda, pergerakan lidah
normal, tidak ada kesulitan menelan. Bentuk abdomen datar, lembut,
bising usus 10x/menit, perkusi timpani, pembesaran hati dan limpa tidak
teraba, tidak terdapat nyeri tekan.



Sistem Urinaria
:
Tidak ada pembesaran ginjal, tidak terdapat nyeri tekan pada ginjal,

kandung kemih tidak distensi, tidak ada nyeri saat berkemih.



Sistem Persyarafan
:
baik, compos mentis, E4, V5, M6
Tes fungsi serebral
Status mental
Orientasi : orientasi terhadap orang, tempat dan waktu baik. Klien
dapat menyebutkan kembali nama perawat.
Memori : Klien dapat menyebutkan jam/waktu bangun, menyebutkan
jam/waktu makan.
Konsentrasi : klien dapat menyebutkan angka.
Nervus cranial
N I (Olfaktorius) :
fungsi penghidu klien baik dapat menyebutkan bau minyak kayu putih.
N II (Optikus)
:
Klien dapat memilih huruf H dihandphone pada jarak 30 cm

N III, IV, VI
:
Klien mampu menggerakkan bola mata kearah lateral, atas dan bawah.
Pupil isokor diameter 3mm dan bereaksi pada cahaya.

N V (trigeminus) :
klien dapat mengunyah dengan baik (motorik)
N VII (Fascialis) :
Wajah simetris kiri dan kanan (motorik)
N IX (Glosoferingeus) dan X (vagus):
Uvula terletak ditengah, dan terangkat ketika klien mengatakan “ah”,
refleks menelan baik.
N XI (Assesorius) :
Klien dapat mengangkat bahu kiri dan kanan (simetris)
NXII (hipoglosus) :
Pergerakan lidah ke arah lateral, depan dan belakang baik.


Sistem Musculoskeletal :
Tidak ada deformitas, tidak ada lordosis, tidak ada skoliosis, tidak ada

kifosis, tidak atrofi otot, rentang gerak normal, kekuatan otot:

5

5

5

5



Sistem Integumen
:
Kulit hangat, bersih, tidak terdapat lesi, gatal, turgor baik.



Sistem Endokrin
:
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, paratiroid
Jelaskan
: Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan

V. PSIKOSOSIAL
1.

Genogram

: Tidak ada

Jelaskan
: Klien hidup bersama dengan kedua orangtua dan satu orang
adik perempuan, ayah klien mengatakan interaksi di dalam rumah baik
namun klien memang tipe pendiam sehingga jarang berbicara jika sedang
ada masalah, klien baru banyak bicara setelah klien sakit, klien dilibatkan
dalam proses pengambilan keputusan dalam keluarga, tidak ada keluarga
yang pernah sakit jiwa.
Masalah keperawatan: Koping individu tidak efektif
2. Konsep
diri
a. Gambaran diri : Klien menerima dirinya apa adanya (tidak ada bagian
tubuh
yang
dibenci
klien)
b. Identitas diri: Klien seorang laki-laki berumur 31 tahun dan menyukai
jenis kelamin Wanita, posisi dalam keluarga merupakan anak 4 dari 5
bersaudara
c. peran diri : Klien belum menikah, bekerja sebagai tukang jahit
d. Ideal diri : Di usianya yang 31 klien merasa cukup umur untuk menikah,
klien berharap menjadi memiliki pabrik konveksi dan mobil boxes.
e. Harga diri: Keluarga Klien mengatakan sebelum sakit klien pemalu
karena merasa tidak mempunyai apa-apa hal ini meningkat setelah klien
ditolak menikah. Klien mengatakan malu belum menikah pada hal usia
sudah
31
tahun.
Masalah keperawatan

: Gangguan konsep diri : harga diri rendah

3. Hubungan

sosial
a. Orang yang berarti : Keluarga klien (Ayah, Ibu, Kakak dan Adik)
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : Menurut
keterangan ibu klien, di lingkungan rumah klien jarang mengikuti
kegiatan-kegiatan kemasyarakatan yang ada di lingkungan rumahnya. Di
RSJ Bandung klien mengikuti aktivitas kelompok dan kegiatan lainnya,
klien banyak bicara tentang berbagai hal, namun sering mengatakan cara
meningkatkan pemasaran usahanya (menjahit) adalah dengan bekerja sama
dengan instansi sekolah dan toko untuk pembuatan seragam secara
berulang-ulang. Klien tampak mendominasi kegiatan, klien mau berjoget
dan
mengikuti
terapi
musik.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: Ibu klien
mengatakan selama di rumah klien merupakan tipe pendiam sehingga
jarang bicara jika ada masalah, hingga kadang bicara sendiri dan tertawa
sendiri.
Masalah Keperawatan : Gangguan konsep diri : harga diri rendah
Gangguan proses pikir : Waham

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Klien beragama Islam
b. Kegiatan ibadah
: Selama di RSJ klien mengaku shalat kecuali jika
air tidak mengalir.
Masalah keperawatan

VI.

: tidak ada masalah

STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak

rapi

Penggunaan
Cara

pakaian

tdk

berpakaian

sesuai
seperti

biasanya

Jelaskan: Pada saat berinteraksi, klien berpakaian rapi sesuai dengan
seragam ruangan, tidak terbalik. Rambut klien rapi (klimis). Cara
berpakaian klien adalah bajunya dikeluarkan. Penampilan rapi dan bersih
dari
ujung
rambut
sampai
ujung
kaki.
Masalah keperawatan

: Tidak ada masalah

2. Pembicaraan

Cepat
Keras
Gagap
Tidak

mampu

memulai

pembicaraan

Apatis
Lambat
Membisu
Inkoheren
Jelaskan: Klien banyak bicara, nada bicara klien lantang, mendominasi
pembicaraan, selalu mengulang pembicaraan yang sama yaitu bahwa klien
memiliki pabrik konveksi dan mobil boxes (hal ini tidak sesuai dengan
kenyataan yang diceritakan ibu klien bahwa klien hanya membuka usaha
menjahit kecil-kecilan) serta berbicara tentang cara meningkatkan
pemasaran usahanya (menjahit) adalah dengan bekerja sama dengan
instansi sekolah dan toko untuk pembuatan seragam. Klien pernah
mengajak perawat untuk pergi ke Kyoto Jepang karena klien mengatakan
mempunyai realasi disana. Klien hanya memulai pembicaraan dan
perkenalan kepada perawat saja, alasannya karena sudah percaya.
Masalah keperawatan
3. Aktifitas
Lesu
Tegang
Gelisah

: Gangguan konsep diri : harga diri rendah
Gangguan proses pikir : waham kebesaran
motorik

Agitasi
Tik
Grimase
Tremor
Konvulsif
Jelaskan:

Tidak

ada

kelainan

pada

aktivitas

motorik

klien

Masalah keperawatan : Tidak ada
4. Alam

Perasaan

Sedih
Khawatir
Ketakutan
Putus

asa

Gembira
berlebihan
Jelaskan: Klien mengatakan bahwa perasaannya sangat senang karena ada
perawat
yang
memperhatikan
kesehatannya.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah.
5. Afek
Datar
Tumpul
Labil
Tidak

Sesuai

Jelaskan : Klien tidak membutuhkan stimulus yang kuat
terhadap
Masalah keperawatan : tidak ada masalah.

untuk bereaksi
rangsangan.

6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan
Tidak

kooperatif

Mudah
Kontak

tersinggung
mata

kurang

Defensif
Curiga
Jelaskan : Kontak mata klien baik, klien kooperatif dalam berinteraksi,
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah
7. Persepsi
Pendengaran
Pengecapan
Penglihatan
Penghiduan
Perabaan
Jelaskan : Ibu klien mengatakan kadang klien mendengar suara tanpa ada
wujud, tertawa sendiri, dan bicara sendiri. Klien mengatakan kadang
mendengar suara-suara berisi perintah untuk memukul, frekuensi tidak
terlalu sering, hal ini biasanya terjadi di waktu malam terutama di setelah
adzan magrib, klien biasanya merasa emosional meningkat, tegang jika
suara
itu
muncul
Masalah keperawatan : Perubahan Persepsi sensori : halusinasi
Risiko tinggi perilaku kekerasan

8. Proses

pikir

Sirkumtasial
Tangensial
Pengulangan
Flight

pembicaraan
of

ideas

Blocking
Kehilangan
asosiasi
Jelaskan : Klien selalu mengulang pembicaraan yang sama yaitu bahwa
klien memiliki pabrik konveksi dan mobil boxes (hal ini tidak sesuai
dengan kenyataan yang diceritakan ibu klien bahwa klien hanya membuka
usaha menjahit kecil-kecilan) serta berbicara tentang cara meningkatkan
pemasaran usahanya (menjahit) adalah dengan bekerja sama dengan
instansi
sekolah
dan
toko
untuk
pembuatan
seragam
Masalah keperawatan : Gangguan proses pikir : waham kebesaran
9. Isi

pikir
Fobia
Hipokondria
Obsesi
Depersonalisasi
Ide
Pikiran

Waham
Agama

yang

terkait
magis

Somatik
Kebesaran
Siar

fikir

Curiga
Nihilistik
Sisip

fikir

Kontrol

fikir

Jelaskan : Klien terus mengatakan dirinya merupakan pemilik pabrik
konveksi dan mobil boxs. Ibu klien mengatakan klien suka menghayal
ingin
membuka
usaha
tapi
langsung
menjadi
bos.
Masalah keperawatan : Gangguan proses pikir : waham kebesaran.
10. Tingkat

kesadaran

Bingung
Sedasi
Stupor
Disorientasi

waktu

Disorientasi

org

Disorientasi

tempat

Jelaskan: Klien dapat menjawab dengan tepat ketika ditanya mengenai
jam, klien dapat mengerjakan jadwal kegiatan sesuai waktunya, klien
dapat
mengenali
perawat.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah.

11. Memori
G3

daya

ingat

jangka

panjang

G3

daya

ingat

jangka

pendek

G3

daya

ingat

saat

ini

Konfabulasi
Jelaskan: Klien dapat mengingat kejadian jangka pendek misal kegiatan
waktu pagi dan kontrak yang telah disepakati oleh perawat-klien, klien
dapat mengingat kejadian jangka panjang misal kebiasaan di rumah.
Masalah keperawatan: tidak ada
12. Tingkat

konsentrasi

dan

berhitung

Mudah
Tidak

beralih
mampu

berkonsentrasi

Tidak
mampu
berhitung
Jelaskan
:
klien
mampu
berhitung
dan
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

sederhana
berkonsentrasi

13. Kemampuan

penilaian

Gangguan

ringan

Gangguan bermakna
Jelaskan:
Klien
mampu
menilai
kemampuan
Masalah keperawatan: tidak ada masalah
14. Daya
Mengingkari

diri

tilik
penyakit

sendiri
diri

yang

Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan:
Klien
menyadari
penyakit
Masalah keperawatan : tidak ada

diderita

yang

diderita

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
Bantuan minimal
Bantuan total
2. BAB/ BAK
Bantuan minimal
Bantuan total
3. Mandi
Bantuan minimal
Bantuan total
4. Berpakaian/ berhias
Bantuan minimal
Bantuan total
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lamanya: 14.00 s/d 15.00 WIB
Tidur malam lamanya: 20.30 s/d 04.00 WIB
Kegiatan sebelum /sesudah tidur

6. Pengunaan obat
Bantuan minimal
Bantuan total
7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan
Ya
Tidak
Perawatan pendukung
Ya
Tidak
8. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makanan
Ya
Tidak
Menjaga kerapihan rumah
Ya
Tidak
Mencuci pakaian
Ya
Tidak
Pengaturan keuangan
Ya
Tidak

9. Kegiatan di luar rumah
Belanja
Ya
Tidak
Tranportasi
Ya
Tidak
Dll
Ya
Tidak
Jelaskan: Klien dapat melakukan semua pemenuhan perawatan diri.
Masalah keperawatan: tidak ada masalah

VIII. MEKANISME KOPING
Adaptif

Bicara dengan orang lain
Mampu menyelesaikan masalah
Teknik relaksasi
Aktifitas konstruktif
Olah raga
Lainnya
Maladaptif

Minum alcohol
Reaksi lambat/berlebih
Bekerja berlebihan
Menghindar
Mencederai diri
Lainnya
Jelaskan: Ibu klien mengatakan klien tipe pendiam jarang membicarakan
masalahnya dengan orang lain.
Masalah keperawatan: koping individual tidak efektif

IX.

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik keluarga menyadari keadaan
klien yang sakit serta patuh minum obat, Ibu klien mengatakan klien pernah
melakukan
pemukulan
terhadap
Uwa
(kakak
Ayah
klien).
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik: Klien mengatakan jarang
berhubungan dengan orang lain dan jarang mengikuti kegiatan di lingkungan
rumah.
Masalah dengan pendidikan, klien hanya lulusan SMP namun tidak masalah
bagi
klien
karena
klien
memiliki
keterampilan
menjahit.
Masalah dengan pekerjaan, klien mengatakan sudah 5 tahun membuka jahit
namun
tidak
ada
pelanggan
karena
banyak
saingan.
Masalah dengan perumahan , spesifik: klien merasa nyaman tinggal bersama
keluarganya.
Masalah dengan ekonomi, keluarga klien tergolong dalam keluarga pas-

pasan, saat ini yang menghidupi dan menjadi tulang punggung keluarga adalah
ayah
kandung
klien.
Masalah dengan pelayanan kesehatan , spesifik: keluarga telah berusaha
memanfaatkan
pelayanan
kesehatan
yang
ada.
Masalah lainnya, spesifik: klien mengatakan ingin menjadi
Masalah

keperawatan:

Resiko
perilaku
kekerasan
Isolasi sosial : menarik diri
Gangguan konsep diri : Harga diri rendah

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit jiwa
Faktor predisposisi
Koping
Sistem pendukung
Penyakit fisik
Obat-obatan
Lainnya
Jelaskan : Ibu klien mengatakan tidak tahu bagaimana merawat klien karena sudah
6 kali kambuh setelah 10 tahun berobat, klien mengatakan waktu di rumah tidak
mau
minum
obat
karena
tidak
tahu
manfaatnya.
Masalah keperawatan : Kurang pengetahuan klien.

ARTIKEL INI DIPERSEMBAHKAN OLEH LES PRIVAT JUGEND. LES
PRIVAT UNTUK WILAYAH BANDUNG

ANALISIS DATA

DATA

Subjektif :


Ayahklien mengatakan klien sakit jiwa
dari tahun 1998 pernah berobat jalan ke
dokter syaraf di Cirebon



Ibu klien mengatakan sudah 10 kali
berobat dan sudah 6 kali kambuh hingga
sekarang di bawa ke RSJ Bandung.

MASALAH

Regimen terapeutik inefektif

Objektif :


Klien dirawat di RSJ Bandung mulai
tanggal 14 Februari 2008



Klien banyak bicara, namun tidak sesuai
dengan kenyataan

Subjektif :


Ibu klien mengatakan klien pernah
melakukan pemukulan terhadap Uwa
(kakak Ayah klien)



Klien mengatakan kadang mendengar
suara-suara yang yang menyuruhnya
untuk memukul

Objektif :


Ketika mengikuti terapi musik klien
tampak pasang kuda-kuda saat ada yang

Resiko Perilaku kekerasan

menyenggol klien


Klien selalu melotot jika ada yang
meminta air minum yang selalu klien
bawa dalam botol plastik

Subjektif :


Klien selalu mengulang pembicaraan
yang sama yaitu bahwa klien memiliki
pabrik konveksi dan mobil boxes (hal ini
tidak sesuai dengan kenyataan yang
diceritakan ibu klien bahwa klien hanya
membuka usaha menjahit kecil-kecilan)
serta berbicara tentang cara
meningkatkan pemasaran usahanya
(menjahit) adalah dengan bekerja sama
dengan instansi sekolah dan toko untuk
pembuatan seragam.



Klien mengatakan mempunyai relasi di
Kyoto Jepang

Gangguan proses pikir : waham
kebesaran

Objektif :


Klien banyak bicara, mendominasi
pembicaraan



Nada pembicaraan klien lantang



Klien pernah mengajak perawat untuk
pergi ke Kyoto Jepang



Ketidak mampuan menilai kenyataan

Subjektif :

Gangguan proses pikir : waham



Ibu klien mengatakan kadang klien
mendengar suara tanpa ada wujud,
tertawa sendiri, dan bicara sendiri.



Klien mengatakan kadang mendengar
suara-suara berisi perintah untuk
memukul, frekuensi tidak terlalu sering,
hal ini biasanya terjadi di waktu malam
terutama di setelah adzan magrib, klien
biasanya merasa emosional meningkat,
tegang jika suara itu muncul



Ibu klien mengatakan klien suka
menghayal ingin membuka usaha tapi
langsung menjadi bos

kebesaran

Objektif :


Klien terkadang tersenyum sendiri



Ketidak mampuan menilai kenyataan

Subjektif :


Ayah klien mengatakan karena ditolak
menikah oleh keluarga wanita klien
menjadi malu, merasa diri tidak punya
apa-apa.



Klien merasa cukup umur untuk
menikah



Klien mengatakan malu belum menikah
pada hal usia sudah 31 tahun.



Keluarga Klien mengatakan sebelum
sakit klien pemalu karena merasa tidak
mempunyai apa-apa

Gangguan konsep diri : Harga
diri rendah

Objektif :


Kadang klien menunduk dan sedih
ketika ditanya mengenai
wanita/pasangan hidup

Subjektif :


Ayah klien mengatakan karena ditolak
menikah oleh keluarga wanita
menyebabkan klien berdiam diri,
murung, menyendiri di kamar dan tidak
mau bergaul dengan yang lain.



Menurut keterangan ibu klien, di
lingkungan rumah klien jarang
mengikuti kegiatan-kegiatan
kemasyarakatan yang ada di lingkungan
rumahnya.

Isolasi diri : menarik diri

Objektif :


Klien hanya memulai pembicaraan dan
perkenalan kepada perawat saja,
alasanya karena sudah percaya

Subjektif:
ayah klien mengatakan hal ini yang
menyebabkan klien berdiam diri, malu, murung,
menyendiri di kamar dan tidak mau bergaul
dengan yang lain. Ayah klien mengatakan klien
memang tipe pendiam sehingga jarang berbicara
jika sedang ada masalah, klien baru banyak
bicara setelah klien sakit

Koping individu tidak efektif

Subjektif :


Ibu klien mengatakan tidak tahu
bagaimana merawat klien karena sudah
6 kali kambuh setelah 10 tahun berobat



klien mengatakan waktu di rumah tidak
mau minum obat karena tidak tahu
manfaatnya.

Objektif :


Ketidaktahuan untuk merawat klien,
terbukti dengan memeriksaan klien ke
dokter syaraf bukan ke dokter jiwa

XI. ASPEK MEDIK
Diagnosa medik: Schizopren Hebrefernik
Terapi medik: Haloperidol 5 mg 3x1
THF
2 mg
3x1
CpZ
100

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN


Regimen terapeutik inefektif



Risiko perilaku kekerasan



Gangguan proses pikir: waham kebesaran



Perubahan persepsi sensori: Halusinasi



Isolasi sosial: menarik diri



Gangguan konsep diri: Harga diri rendah

Kurang pengetahuan



Koping individu tidak efektif



Kurang pengetahuan

XIII. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN


Regimen terapeutik inefektif



Perubahan persepsi sensori: Halusinasi



Gangguan proses pikir: waham kebesaran

POHON MASALAH