plpg2017 a prop jatim
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)
PANITIA SERTIFIKASI GURU RAYON 115
Jalan Semarang 5 Malang 65145
Telpon 0341-583-988
Laman: psg15.um.ac.id
Nomor
Lampiran
Hal
Yth.
: 23.10.31/UN32.41/SR/2017
: 1 (satu) bendel
: Pemanggilan Peserta PLPG Kemenag tahun 2017
23 Oktober 2017
Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama
(terlampir)
Panitia Sertifikasi Guru Rayon 115 UM akan melaksanakan kegiatan PLPG bagi guru Kementerian Agama.
Kegiatan PLPG akan dilaksanakan tanggal 22 Nopember-3 Desember 2017, dan diikuti oleh 360 peserta. Namanama peserta tersebut dapat diperiksa dalam lampiran.
Untuk itu, kami mohon Saudara memanggil nama-nama peserta dalam lampiran tersebut untuk hadir mengikuti
PLPG bagi guru Kemenag, yang akan dimulai pada:
hari
: Rabu
tanggal : 22 Nopember 2017
acara
: 1. Pukul 11.30 s.d. 13.00 WIB
2. Pukul 13.00 s.d. 13.30 WIB
3. Pukul 13.30 s.d. 14.00 WIB
4. Pukul 14.00 s.d. 20.30 WIB
hotel
: terlampir
alamat : terlampir
:
:
:
:
Check in dan penyelesaian urusan administrasi
Pembukaan PLPG
Persiapan
Presentasi Laporan Akhir Pembekalan PLPG
Peserta yang namanya tersebut dalam undangan adalah peserta yang telah mengumpulkan berkas PLPG dan
memenuhi persyaratan administratif. Bagi yang belum mengumpulkan berkas PLPG atau ada kekurangan
persyaratan lain, ada catatan yang diberikan dan wajib dipenuhi paling lambat pada saat hadir PLPG. Bila pada saat
hadir ternyata tidak dipenuhi, maka kami tidak bisa melanjutkan keikutsertaan peserta dalam PLPG karena
berstatus BMP (Belum Memenuhi Persyaratan).
Peserta tetap harus mengikuti pembekalan online di website http://ksg.kemdikbud.go.id/pembekalan. Mohon
dipastikan laporan 1-4 telah diunggah sebelum tiba di lokasi PLPG. Peserta diharuskan membawa sejumlah
perlengkapan yang rinciannya dapat dilihat pada lampiran surat ini.
Materi dan Panduan Peserta bisa diunduh di laman PSG 115 UM dengan alamat: http://psg15.um.ac.id atau
http://tinyurl.com/materi-plpg-um-2017. Materi pedagogik dan bidang studi tersebut sama dengan yang dipelajari
pada saat pembekalan. Peserta bisa mencetak/ menggandakan sendiri materi tersebut atau mentransfer ke dalam
laptop dan membawa materi tersebut pada saat PLPG.
Kami mohon dengan hormat agar peserta yang sedang sakit berat/keras dan ibu-ibu hamil yang dikhawatirkan
terganggu kesehatannya, mempertimbangkan kembali keikutsertaannya dalam PLPG, mengingat padatnya
pelaksanaan PLPG setiap harinya. Semua peserta diwajibkan tinggal di lokasi selama pelaksanaan PLPG.
Atas perhatian dan kerjasama Saudara, kami sampaikan terima kasih.
a.n. Ketua Rayon 115
Ketua PSG,
Prof. Drs. Muhaiban
NIP 195202221979031001
Tembusan Yth.
Rektor Universitas Negeri Malang
LAMPIRAN 1.
DAFTAR KANWIL KEMENTERIAN AGAMA
1. Aceh
2. Bali
3. Banten
4. Bengkulu
5. Jambi
6. Jawa Barat
7. Jawa Tengah
8. Jawa Timur
9. Kalimantan Barat
10. Kalimantan Selatan
11. Kalimantan Tengah
12. Kalimantan Timur
13. Kalimantan Utara
14. Kepulauan Bangka Belitung
15. Kepulauan Riau
16. Lampung
17. Maluku
18. Maluku Utara
19. Nusa Tenggara Barat
20. Nusa Tenggara Timur
21. Papua Barat
22. Riau
23. Sulawesi Barat
24. Sulawesi Selatan
25. Sulawesi Tengah
26. Sulawesi Tenggara
27. Sumatera Barat
28. Sumatera Selatan
29. Sumatera Utara
LAMPIRAN 2.
DAFTAR PERLENGKAPAN YANG PERLU DIBAWA PESERTA
1. Surat tugas dari Kepala Kantor Kemenag Kabupaten/Kota, atau dari Yayasan/Kepala Madrasah
bagi guru di madrasah swasta.
2. Identitas diri yang masih berlaku (KTP, SIM atau yang sejenisnya).
3. Penunjang kegiatan akademik: kurikulum yang berlaku, buku pegangan guru, buku siswa,
silabus, contoh RPP, bahan pustaka/buku ajar, media yang akan digunakan pada saat workshop,
serta materi yang dipelajari selama dalam kegiatan pembekalan online.
4. Perlengkapan pribadi: pakaian untuk 12 hari termasuk pakaian hangat, obat-obatan persediaan
pribadi, dan perlengkapan lain yang diperlukan.
5. Kartu Asuransi Kesehatan (Askes)/BPJS bagi yang memiliki (untuk digunakan bila diperlukan)
6. Fotocopy ijasah terakhir dan SK terakhir (semuanya dilegalisasi) untuk digunakan pada
validasi data pencetakan sertifikat pendidik
7. 1 berkas laporan akhir secara lengkap (berisi lembar judul laporan pembekalan, lembar
pengesahan dari kepala sekolah (tandatangan dan stempel asli), kata pengantar dan daftar isi, isi
laporan sesuai format yang ditentukan), dalam bentuk tercetak (hardcopy). Laporan ini akan
dinilai oleh instruktur dan dapat digunakan peserta untuk bahan belajar menghadapi UTL dan
UTN. Format laporan bisa dilihat pada lampiran 2.
8. 1 berkas yang berisi lembar judul laporan pembekalan, lembar pengesahan dari kepala sekolah
(tandatangan dan stempel asli), kata pengantar dan daftar isi, dijilid dalam berkas terpisah dari
laporan pada poin 7 di atas.
9. File laporan akhir (lengkap) dalam bentuk file yang direkam di CD, yang dilengkapi identitas di
bagian sampul CD. File dalam format doc/docx (Microsoft Word) atau PDF, dan berisi sama
dengan berkas pada poin 7 yang diserahkan.
10. Persyaratan lain yang tertulis di undangan (bagi yang persyaratannya belum lengkap)
Catatan: beberapa hal yang berkaitan dengan presentasi:
1. Untuk menunjang presentasi laporan, diperbolehkan membawa media dalam bentuk poster,
flipchart, file PowerPoint, atau bentuk lainnya.
2. Bagi yang membawa media dalam bentuk PowerPoint, panitia tidak memfasilitasi LCD
projector untuk presentasi laporan pembekalan (peserta boleh membawa sendiri)
3. Waktu presentasi yang disediakan untuk setiap peserta adalah 30 menit dengan rincian 20 menit
untuk presentasi dan 10 menit untuk tanya jawab dengan instruktur. Instruktur berhak
menentukan materi apa yang dipresentasikan oleh peserta, yang diambil dari keseluruhan materi
yang dipelajari dan dilaporkan
LAMPIRAN 3.
FORMAT LAPORAN AKHIR PELAKSANAAN PEMBEKALAN PESERTA PLPG
TAHUN 2017
Halaman Judul: harus memuat Nama peserta, NUPTK, Nomor Peserta, Bidang Studi Sertifikasi,
Asal Sekolah, dan Kabupaten/Kota/Propinsi. (Lihat Lampiran 4)
Lembar Pengesahan: disahkan oleh Kepala Sekolah (Lihat Lampiran 5)
Kata pengantar
Daftar Isi
BAB I. SUMBER BELAJAR PEDAGOGIK
A. Ringkasan materi
1. Pengembangan pendidikan karakter dan potensi peserta didik,
2. Teori belajar,
3. Model model pembelajaran,
4. Media pembelajaran, dan
5. Evaluasi hasil belajar.
B. Deskripsikan kemajuan yang Anda peroleh setelah pembekalan/mentoring:
1. Materi yang sudah Anda pahami/kuasai
2. Materi yang belum dapat Anda kuasai
C. Materi esensial yang tidak ada dalam Sumber Belajar
Uraikan materi yang menurut Anda anggap esensial tetapi tidak dijelaskan dalam bagian ini
D. Materi yang tidak esensial namun ada dalam Sumber Belajar
Uraikan materi yang menurut Anda tidak esensial tetapi dijelaskan dalam bagian ini
E. Masukan-masukan yang telah diberikan oleh mentor pada saat kegiatan pembekalan/mentoring?
BAB II. SUMBER BELAJAR BIDANG STUDI
A. Ringkasan materi (setiap bab)
B. Deskripsikan/uraikan kemajuan yang Anda peroleh selama pembekalan:
1. Materi yang sudah Anda pahami/kuasai.
2. Materi yang belum dapat Anda pahami/kuasai
C. Materi esensial yang tidak ada dalam Sumber Belajar
Uraikan materi yang menurut Anda anggap esensial tetapi tidak dijelaskan dalam bagian ini
D. Materi yang tidak esensial namun ada dalam Sumber Belajar
Uraikan materi yang menurut Anda tidak esensial tetapi dijelaskan dalam bagian ini
E. Kemajuan dalam menyelesaikan Latihan Soal Uraian
1. Soal uraian yang dapat Anda selesaikan sendiri tanpa bantuan mentor
2. Soal uraian yang dapat Anda selesaikan setelah mendapat benatuan mentor.
3. Soal uraian yang masih belum dapat Anda selesaikan dengan baik atau belum sempat
dilakukan pembimbingan oleh mentor.
BAB III. PENUTUP
Catatan:
Laporan akhir dicetak di kertas ukuran A4 70 gram. Tulisan menggunakan font Times New
Roman 12point, 1.5 spasi. Margin: 4cm dari kiri, 3cm dari atas, 3cm dari kanan, 3cm dari
bawah. Kover laporan dijilid softcover berwarna putih
LAMPIRAN 4.
FORMAT HALAMAN JUDUL LAPORAN AKHIR PELAKSANAAN PEMBEKALAN
PESERTA PLPG TAHUN 2017
LAPORAN AKHIR PEMBEKALAN MATERI
PLPG 2017
Oleh
NAMA PESERTA
NOMOR PESERTA
NUPTK
NAMA BIDANG STUDI SERTIFIKASI
ASAL SEKOLAH
KABUPATEN/KOTA/PROPINSI
LAMPIRAN 5.
FORMAT LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN AKHIR PELAKSANAAN
PEMBEKALAN PESERTA PLPG TAHUN 2017
LEMBAR PENGESAHAN
Laporan akhir pembekalan materi PLPG 2017 disusun oleh,
Nama Peserta
: ……………………………..
Nomor Peserta
: ……………………………..
NUPTK
: ……………………………..
Nama Sekolah
: ……………………………..
Alamat sekolah lengkap : ……………………………..
..................,
Nopember 2017
Mengesahkan,
Kepala Madrasah ……………………..
Tanda tangan dan
Stempel sekolah
Nama
NIP.
Lampiran Surat Pemanggilan Peserta PLPG Kemenag 2017
Nomor: 23.10.31/UN32.41/SR/2017
Tanggal: 23 Oktober 2017
PANITIA SERTIFIKASI GURU RAYON 115 - UNIVERSITAS NEGERI MALANG
DAFTAR PESERTA PLPG KEMENAG 2017
DARI PROPINSI JAWA TIMUR
NO
NO. PESERTA
NAMA PESERTA
BIDANG STUDI
NAMA SEKOLAH
KOTA
Rombel
HOTEL
KEKURANGAN
1
17050221720003 KHILYATIN NISA
Seni Budaya
MAS UNGGULAN
Kab. Sidoarjo
3
Sahid Montana
-
2
17050221720004 AHMAD ZAMRONI
Seni Budaya
MI ZAMRUD PEKARUNGAN
Kab. Sidoarjo
2
Sahid Montana
-
3
17050321020003 SAMSUL MAARIF
Ekonomi
MA AL MAS'UDY
Kab. Mojokerto
4
Sahid Montana
-
4
17050322020008 MUSLIQ
Pendidikan Jasmani dan
MI NURUL HIDAYAH
Kesehatan
Kab. Mojokerto
7
Sahid Montana Dua
-
5
17050415620004 ITA TRISNANINGSIH
Bahasa Indonesia
MAS NIZHAMIYAH
Kab. Jombang
9
Sahid Montana Dua
-
6
17050421720002 NUR HABIBAH
Seni Budaya
MTS AL-MA'UNAH MOJOJEJER
Kab. Jombang
2
Sahid Montana
7
17050422020012
Pendidikan Jasmani dan
MTSS PERGURUAN MU`ALLIMAT
Kesehatan
Kab. Jombang
7
Sahid Montana Dua
-
8
17050521720004 SITI NUR HASANAH
Seni Budaya
Kab. Bojonegoro
2
Sahid Montana
-
9
17050709720019 SHOLIHUL AMIN
Ilmu Pengetahuan Alam
MTSS TANWIRUL MA`ARIF
(IPA)
Kab. Lamongan
5
Sahid Montana
-
10
17050721720004 SITI MUAMALAH
Seni Budaya
Kab. Lamongan
2
Sahid Montana
-
11
17050722020037 YUDI ISMANTO
Pendidikan Jasmani dan
MIS ISLAMIYAH
Kesehatan
Kab. Lamongan
7
Sahid Montana Dua
-
12
17050722020040 ACH. YAZID
Pendidikan Jasmani dan
MIS ASSYAFI`IYAH
Kesehatan
Kab. Lamongan
7
Sahid Montana Dua
-
13
17050815720007 LILIK ISWAHYUNI
Bahasa Inggris
MAS TRI BHAKTI
Kab. Madiun
12
Sahid Montana Dua
-
14
17050815720008 MARUF
Bahasa Inggris
MTSS THORIQUL HUDA
Kab. Madiun
12
Sahid Montana Dua
-
TOMMY ARIANTO
ISLAKHUDIN
MAS DARUL ULUM PASINAN
MIS MANSYAUL HUDA
Berkas peserta PLPG
(lengkap)
1/9
NO
NO. PESERTA
NAMA PESERTA
BIDANG STUDI
NAMA SEKOLAH
KOTA
Rombel
HOTEL
KEKURANGAN
15
17050822020005 FUAD AL-BAEHAQI
Pendidikan Jasmani dan
MIS MIFTAHUL HUDA
Kesehatan
Kab. Madiun
7
Sahid Montana Dua
-
16
17050915620002 ANIEKA JAYA
Bahasa Indonesia
Kab. Ngawi
9
Sahid Montana Dua
-
17
17051022020003 IBNU ARIFIN
Pendidikan Jasmani dan
MI DARUL ULUM PONCOL
Kesehatan
Kab. Magetan
7
Sahid Montana Dua
-
18
17051115720012 SUKARSI
Bahasa Inggris
MTSS ASSALAM
Kab. Ponorogo
12
Sahid Montana Dua
-
19
17051121020004 SUPRAYITNO
Ekonomi
MAS AL-HIKMAH
Kab. Ponorogo
4
Sahid Montana
-
20
17051122020006 MOH. DIMYATI
Pendidikan Jasmani dan
MTSS AL ISLAM
Kesehatan
Kab. Ponorogo
8
Sahid Montana Dua
-
21
17051215720004 ENDI PRASETYO
Bahasa Inggris
MTs. MUHAMMADIYAH 02
TULAKAN
Kab. Pacitan
12
Sahid Montana Dua
-
22
17051315620005 IDA WIRANTI
Bahasa Indonesia
MTSS SUNAN GIRI
Kab. Kediri
9
Sahid Montana Dua
-
23
17051315620006 HENY WIDYASARI
Bahasa Indonesia
MTSS AL HIKMAH
Kab. Kediri
9
Sahid Montana Dua
-
24
17051318020007 SUNARYO
Matematika
MTSN PUNCU
Kab. Kediri
1
Sahid Montana
-
25
17051321020004 ARIF PUJIWIDODO
Ekonomi
MAN Kandat
Kab. Kediri
4
Sahid Montana
-
26
17051322020007 LULUK FAUZIYAH
Pendidikan Jasmani dan
MTSS AL HIDAYAH
Kesehatan
Kab. Kediri
8
Sahid Montana Dua
-
27
17051322020008 SIYAR
Pendidikan Jasmani dan
MIS DARUL HIKMAH GUPPI
Kesehatan
Kab. Kediri
8
Sahid Montana Dua
-
28
17051415620003 ROKHMAD H
Bahasa Indonesia
MTs DARUNNAJAH
Kab. Nganjuk
9
Sahid Montana Dua
-
29
17051515720003 LAILIS SA'IDAH
Bahasa Inggris
MTS MA'ARIF UDANAWU
Kab. Blitar
12
Sahid Montana Dua
-
30
17051515720004 TATIK INDARTIWI
Bahasa Inggris
MTSS HASANUDDIN SIRAMAN
KESAMBEN
Kab. Blitar
12
Sahid Montana Dua
-
31
17051615720005 MUGIN BUDI PURWONO
Bahasa Inggris
MA ASWAJA NGUNUT
Kab. Tulungagung
12
Sahid Montana Dua
-
32
17051809720006 EDI SUYANTO
Ilmu Pengetahuan Alam
MTSS DARUL HIDAYAH
(IPA)
Kab. Malang
5
Sahid Montana
-
33
17051810020007 MOHAMMAD MISTHOHIN
Ilmu Pengetahuan Sosial
MTSS HASYIM ASYARI
(IPS)
Kab. Malang
6
Sahid Montana
-
34
17051815620005 ENDANG SUTANING ASRI Bahasa Indonesia
Kab. Malang
10
Sahid Montana Dua
-
MTSS PSM TIRAK
MTSS TAUFIQIYAH
2/9
NO NO. PESERTA
NAMA PESERTA
35 17051815620006 MUHAMMAD ZUHRI
BIDANG STUDI
Bahasa Indonesia
NAMA SEKOLAH
MTsS Al Hikmah
KOTA
Kab. Malang
Rombel
HOTEL
9
Sahid Montana Dua
KEKURANGAN
-
MAS SUNAN AMPEL
Kab. Malang
12
Sahid Montana Dua
-
Bahasa Inggris
MTSS MIFTAHUL ULUM
Kab. Malang
12
Sahid Montana Dua
-
MTSS AL HIDAYAH
Kab. Malang
3
Sahid Montana
-
36
17051815720011 DIDIK SAIFUDDIN ZUHRI Bahasa Inggris
37
17051815720012
38
17051821720006 USTADZI
Seni Budaya
39
17051822020011 WIDODO
Pendidikan Jasmani dan
MAN Turen
Kesehatan
Kab. Malang
8
Sahid Montana Dua
-
40
17051822020012 MUHAMAD ROMLI
Pendidikan Jasmani dan
MTSS AL HIDAYAH
Kesehatan
Kab. Malang
8
Sahid Montana Dua
-
41
17051909720005 MUKHZAYADAH
Ilmu Pengetahuan Alam MTs DARUL ULUM CANDIWATES.
(IPA)
PRIGEN
Kab. Pasuruan
5
Sahid Montana
-
42
17051909720006 NANDANG SUHERYANA
Ilmu Pengetahuan Alam MTs WALISONGO SUMBEREJO.
(IPA)
PURWOSARI
Kab. Pasuruan
5
Sahid Montana
-
43
17051909720007 MUSRIFAH
Ilmu Pengetahuan Alam MTs MIFTAHUL HUDA TEJOWANGI.
Kab. Pasuruan
(IPA)
PURWOSARI
5
Sahid Montana
-
44
17051915420009 IMAM ASY'ARI
Pendidikan Pancasila
dan Kewarganegaraan
(PKn)
MTs SYAMSUL ARIFIN PUKUL.
KRATON
Kab. Pasuruan
11
Sahid Montana Dua
-
45
17051915420010 YAHYA MUHAMMAD
Pendidikan Pancasila
dan Kewarganegaraan
(PKn)
MTs MIFTAHUL ULUM
GONDANGREJO
Kab. Pasuruan
11
Sahid Montana Dua
-
46
17051915620012
Bahasa Indonesia
MTs MIFTAHUL ULUM KALIREJO.
GONDANGWETAN
Kab. Pasuruan
10
Sahid Montana Dua
-
47
17051915620015 NURKHOLIS
Bahasa Indonesia
MTs MIFTAHUL ULUM BAJANGAN.
Kab. Pasuruan
GONDANGWETAN
10
Sahid Montana Dua
-
48
17051915720021 TUTUT MUNJIDAH
Bahasa Inggris
MTs MIFTAHUL KHOIR JATIARJO.
PRIGEN
Kab. Pasuruan
12
Sahid Montana Dua
-
49
17051915720022 MUJIBUR ROKHMAN
Bahasa Inggris
MTs AL YASINI WONOREJO
Kab. Pasuruan
12
Sahid Montana Dua
-
50
17051921020005 SYAIFUDIN ASYARI
Ekonomi
MA BABUL FUTUH
Kab. Pasuruan
4
Sahid Montana
-
MUHAMAD WAWAN
ANSORI
NUR EKO TEGUH
JATMIKO
3/9
NO
NO. PESERTA
NAMA PESERTA
BIDANG STUDI
NAMA SEKOLAH
KOTA
Rombel
HOTEL
KEKURANGAN
51
17051921720006 KHUMAIDAH
Seni Budaya
MI DARUL ULUM KARANGPANDAN.
Kab. Pasuruan
REJOSO
2
Sahid Montana
-
52
17051921720007 TATIK
Seni Budaya
MTs RADEN FATAH
BULUKANDANG. PRIGEN
Kab. Pasuruan
3
Sahid Montana
Berkas peserta PLPG
(lengkap)
53
17051922020011 MOKHAMAD KHOLILI
Pendidikan Jasmani dan
MTs RIYADUL ULUM. BANGIL
Kesehatan
Kab. Pasuruan
7
Sahid Montana Dua
-
54
17051922020012 SHOLIHIN
Pendidikan Jasmani dan MTs MIFTAHUL KHOIR
Kesehatan
KARANGREJO. PURWOSARI
Kab. Pasuruan
8
Sahid Montana Dua
-
55
17052009720010 IMAMATUL ROHMAH
Ilmu Pengetahuan Alam
MTs WALISONGO 3 BANYUANYAR Kab. Probolinggo
(IPA)
5
Sahid Montana
-
56
17052010020007 NUR CHAYATI
Ilmu Pengetahuan Sosial
MTS DARUL MUKHLASIN
(IPS)
Kab. Probolinggo
6
Sahid Montana
-
57
17052015420012 TRI SETIYORINI
Pendidikan Pancasila
dan Kewarganegaraan
(PKn)
MTS AL FALAH
Kab. Probolinggo
11
Sahid Montana Dua
-
58
17052015420013 MOHAMMAD HASIM
Pendidikan Pancasila
dan Kewarganegaraan
(PKn)
MTS NURUL HUDA KRUCIL
Kab. Probolinggo
11
Sahid Montana Dua
-
59
17052015420014 HADIR NURSARI
Pendidikan Pancasila
dan Kewarganegaraan
(PKn)
MTs Bustanul Ulum
Kab. Probolinggo
11
Sahid Montana Dua
-
60
17052015420017 AHMAD TUNIS
Pendidikan Pancasila
dan Kewarganegaraan
(PKn)
MTS SA SYEKH ABD QADIR AL
JAILANI
Kab. Probolinggo
11
Sahid Montana Dua
-
61
17052015620009 MISBAHUL MUNIR
Bahasa Indonesia
MTs Fatahillah Sumberkerang
Kab. Probolinggo
10
Sahid Montana Dua
-
62
17052015620010 EDI SUGIANTO
Bahasa Indonesia
MTS ILHAMUL HASAN
Kab. Probolinggo
10
Sahid Montana Dua
-
63
17052015620011 KUSMIASIH
Bahasa Indonesia
MTs 3 Zainul Hasan Tambelang
Kab. Probolinggo
10
Sahid Montana Dua
-
64
17052015620012 MISYATI
Bahasa Indonesia
MA ZAINUL HASAN 1 GENGGONG Kab. Probolinggo
9
Sahid Montana Dua
-
65
17052015620013 NAWAWI
Bahasa Indonesia
MTS MAMBAUL HASAN
9
Sahid Montana Dua
-
Kab. Probolinggo
4/9
NO NO. PESERTA
NAMA PESERTA
66 17052015620014 SIHATUN
AKHMAD TAUFIK
HIDAYATULLAH
BIDANG STUDI
Bahasa Indonesia
NAMA SEKOLAH
MTS MANBAUL HIKAM
KOTA
Kab. Probolinggo
Rombel
HOTEL
9
Sahid Montana Dua
KEKURANGAN
-
Bahasa Indonesia
MA NURUL JADID
Kab. Probolinggo
9
Sahid Montana Dua
-
67
17052015620015
68
17052015620016 SHOLEHUDDIN ARDHI
Bahasa Indonesia
MTs 2 Azzainiyah
Kab. Probolinggo
10
Sahid Montana Dua
-
69
17052015620017 NUR CAHYANINGSIH
Bahasa Indonesia
MTsN PAITON
Kab. Probolinggo
10
Sahid Montana Dua
-
70
17052015620018 SITI HOLILAH
Bahasa Indonesia
MTS NU 2 MARON
Kab. Probolinggo
10
Sahid Montana Dua
-
71
17052015720015 SUKARDI
Bahasa Inggris
MTS USWATUN HASANAH
Kab. Probolinggo
12
Sahid Montana Dua
Foto berwarna 3x4 cm
(4 lembar)
72
17052015720016 RAHMAT HIDAYATULLAH Bahasa Inggris
MTS MISBAHUL FATA
Kab. Probolinggo
12
Sahid Montana Dua
-
73
17052021720005 IRODATUL HASANAH
Seni Budaya
MTS ZAINUL ANWAR
Kab. Probolinggo
2
Sahid Montana
-
74
17052022020017 EDY SUHERMAN
Pendidikan Jasmani dan MTS SUNAN KALIJAGA
Kesehatan
BANYUANYAR
Kab. Probolinggo
7
Sahid Montana Dua
-
75
17052022020018 ACH. TAUFIK
Pendidikan Jasmani dan
MIS Miftahul Ulum
Kesehatan
Kab. Probolinggo
7
Sahid Montana Dua
-
76
17052022020019 SANIMAN
Pendidikan Jasmani dan
MTs Baitul Muttaqin
Kesehatan
Kab. Probolinggo
7
Sahid Montana Dua
-
77
17052022020020 ARIEF WIDAKSONO S
Pendidikan Jasmani dan
MIS Nurul Iman
Kesehatan
Kab. Probolinggo
7
Sahid Montana Dua
-
78
17052022020021 IMAM CAHYONO
Pendidikan Jasmani dan
MIS Miftahul Ulum Kuripan
Kesehatan
Kab. Probolinggo
7
Sahid Montana Dua
-
79
17052022020022 NOVITA AMBARINI
Pendidikan Jasmani dan
MIS Nuraniyah
Kesehatan
Kab. Probolinggo
8
Sahid Montana Dua
-
80
17052022020023
Pendidikan Jasmani dan
MIS Misbahul Huda
Kesehatan
Kab. Probolinggo
7
Sahid Montana Dua
-
81
17052022020024 BADRUS TAMAM
Pendidikan Jasmani dan
MTS SALAFIYAH
Kesehatan
Kab. Probolinggo
8
Sahid Montana Dua
-
82
17052022020025 ABDUL WAHID
Pendidikan Jasmani dan
MI Nurul Qadim
Kesehatan
Kab. Probolinggo
8
Sahid Montana Dua
-
83
17052115620004 TITIK SULARSIH
Bahasa Indonesia
Kab. Lumajang
9
Sahid Montana Dua
-
MAHADIR MUHAMMAD
FAROBI
MA. AL-MUNIR SEMEMU
5/9
NO NO. PESERTA
NAMA PESERTA
84 17052115620005 KHOIRUL ANAM
BIDANG STUDI
Bahasa Indonesia
NAMA SEKOLAH
MA Darul Amin Kenongo
KOTA
Kab. Lumajang
85
17052121020005 YUDIT ISTIYANI
Ekonomi
MA Sunan Kalijogo Tunjung
Kab. Lumajang
4
Sahid Montana
-
86
17052121020006 HERMAN KASIYANTO
Ekonomi
MA. MIFTAHUL ULUM RANUPAKIS Kab. Lumajang
4
Sahid Montana
-
87
17052122020004 AFID ASNAN
Pendidikan Jasmani dan MI ISLAMIYAH YOSOWILANGUN
Kesehatan
KIDUL
Kab. Lumajang
8
Sahid Montana Dua
-
88
17052122020005 JUMA'ALI
Pendidikan Jasmani dan
MIS. Bustanul Ulum Bago
Kesehatan
Kab. Lumajang
8
Sahid Montana Dua
-
89
17052210020007
BAMBANG EDY
SUSWANTO
Ilmu Pengetahuan Sosial
MTsS Nurul Masyayikh
(IPS)
Kab. Bondowoso
6
Sahid Montana
-
90
17052215620007
RUSMANDARY ELY
SUDARTIK
Bahasa Indonesia
MTSS AL MAGHFUR MIFTAHUL
ULUM
Kab. Bondowoso
10
Sahid Montana Dua
-
91
17052221720005 SHIHATUL AFIYAH
Seni Budaya
MTSS AL FATTAH
Kab. Bondowoso
2
Sahid Montana
-
92
17052221720006 ANITA ELI ERMAWATI
Seni Budaya
MTsS Miftahul Ulum Tumpeng
Kab. Bondowoso
3
Sahid Montana
-
93
17052221720007 RAHAJU WIDARSONO
Seni Budaya
MTSS AT TAQWA
Kab. Bondowoso
2
Sahid Montana
-
94
17052310020012 SAHRAWI
Ilmu Pengetahuan Sosial
MTs BURHANUL ABRAR
(IPS)
Kab. Situbondo
6
Sahid Montana
-
95
17052409720014 NUR HASANAH
Ilmu Pengetahuan Alam
MTSS AL QODIRI GUMUKMAS
(IPA)
Kab. Jember
5
Sahid Montana
-
96
17052410020017 RUDIANTO
Ilmu Pengetahuan Sosial
MTSS DARUL ULUM AS SURUR
(IPS)
Kab. Jember
6
Sahid Montana
-
97
17052410020018 A. HASAN MUSTOFA
Ilmu Pengetahuan Sosial
MTSS SYIRKAH SALAFIYAH
(IPS)
Kab. Jember
6
Sahid Montana
-
98
17052410020019 YUDI HARIYANTO
Ilmu Pengetahuan Sosial
MTSS AL - AZHAR TISNOGAMBAR Kab. Jember
(IPS)
6
Sahid Montana
-
99
17052415420012 NURUL AINI
Pendidikan Pancasila
dan Kewarganegaraan
(PKn)
11
Sahid Montana Dua
-
MA MIFTAHUL ULUM
Kab. Jember
Rombel
HOTEL
9
Sahid Montana Dua
KEKURANGAN
-
6/9
NO
NO. PESERTA
NAMA PESERTA
BIDANG STUDI
NAMA SEKOLAH
KOTA
Rombel
HOTEL
KEKURANGAN
100 17052415420014 IMAM HAMIDEH
Pendidikan Pancasila
dan Kewarganegaraan
(PKn)
MTSS MIKRAHJUL ULUM
Kab. Jember
11
Sahid Montana Dua
Berkas peserta PLPG
(lengkap)
101 17052415420015 ABDULLAH
Pendidikan Pancasila
dan Kewarganegaraan
(PKn)
MTSS WAHID HASYIM
Kab. Jember
11
Sahid Montana Dua
-
102 17052415420016 ENDANG ASIATI
Pendidikan Pancasila
dan Kewarganegaraan
(PKn)
MAS AS SHOLIHIN
Kab. Jember
11
Sahid Montana Dua
-
103 17052415420017 SALAMAH
Pendidikan Pancasila
dan Kewarganegaraan
(PKn)
MAS Bahrul Ulum
Kab. Jember
11
Sahid Montana Dua
-
104 17052415620008 SAIFUL BAHRI
Bahasa Indonesia
MTSS WAHID HASYIM
Kab. Jember
9
Sahid Montana Dua
-
105 17052415620009 SOLEHATI AZIZAH
Bahasa Indonesia
MAS BANI CHOLIL
Kab. Jember
9
Sahid Montana Dua
-
106 17052415720019 SEGER SANTOSO
Bahasa Inggris
MTs "UNGGULAN" NURIS
Kab. Jember
12
Sahid Montana Dua
-
107 17052421720007 WASIK EFENDI
Seni Budaya
MA MIFTAHUL ULUM
Kab. Jember
3
Sahid Montana
-
108 17052422020015 HAFID ALI MASHARI
Pendidikan Jasmani dan
MTs NAHDLATUTH THALABAH
Kesehatan
Kab. Jember
8
Sahid Montana Dua
-
109 17052422020016 DARMINTO
Pendidikan Jasmani dan MIMA AL MAARIF 03
Kesehatan
WRINGINAGUNG
Kab. Jember
7
Sahid Montana Dua
-
110 17052509720004 NUJUMUL HUDA
Ilmu Pengetahuan Alam
MTs DARUL FALAH KALIPURO
(IPA)
Kab. Banyuwangi
5
Sahid Montana
-
111 17052522020009 KASMAN
Pendidikan Jasmani dan
MIAL HIDAYAH KEBONDALEM
Kesehatan
Kab. Banyuwangi
7
Sahid Montana Dua
-
112 17052609720013 BADRUD TAMAM
Ilmu Pengetahuan Alam
MTSS DARUL ULUM
(IPA)
Kab. Pamekasan
5
Sahid Montana
-
113 17052609720018 SRI MULYANI
Ilmu Pengetahuan Alam
MTs Mif.Ulum Madukawan
(IPA)
Kab. Pamekasan
5
Sahid Montana
-
7/9
NO
NO. PESERTA
NAMA PESERTA
BIDANG STUDI
NAMA SEKOLAH
KOTA
Rombel
HOTEL
KEKURANGAN
114 17052609720019 AGUS SAIRI
Ilmu Pengetahuan Alam
MTSS ASSALAFIYAH
(IPA)
Kab. Pamekasan
5
Sahid Montana
-
115 17052610020029 MOHAMMAD SAMSU
Ilmu Pengetahuan Sosial
MTSS RAUDLATUL HASANAH
(IPS)
Kab. Pamekasan
6
Sahid Montana
-
116 17052610020031 HANAFI
Ilmu Pengetahuan Sosial
MTSS Miftahul Qulub
(IPS)
Kab. Pamekasan
6
Sahid Montana
-
117 17052615420030 HAFID
Pendidikan Pancasila
dan Kewarganegaraan
(PKn)
MTSS MAUIDZUL AMIN AL-ISLAMY Kab. Pamekasan
11
Sahid Montana Dua
-
118 17052615620019 HOFIDI
Bahasa Indonesia
MAS MIFTAHUL ULUM KEBUN SARI Kab. Pamekasan
9
Sahid Montana Dua
-
119 17052615620020 SITY AFIYATUL UMMAH
Bahasa Indonesia
MAS DARUL ULUM
Kab. Pamekasan
10
Sahid Montana Dua
-
120 17052615620021 AHMAD HASIN
Bahasa Indonesia
MA. AL - AZHAR
Kab. Pamekasan
9
Sahid Montana Dua
-
121 17052621720006 AHMAD ANIS SUYUTI
Seni Budaya
MTSS HIDAYATUN NAJAH
Kab. Pamekasan
3
Sahid Montana
-
122 17052621720007 ROSIHAN HELMI
Seni Budaya
MTSS MIFTAHUL ULUM
Kab. Pamekasan
2
Sahid Montana
-
123 17052621720008 SHOLIHEN
Seni Budaya
MTSS MIFTAHUL ULUM
Kab. Pamekasan
3
Sahid Montana
-
124 17052621720009 SUNDARISNAH
Seni Budaya
MTSS KHOLID BIN WALID
Kab. Pamekasan
3
Sahid Montana
-
125 17052622020029 SITI HATIJAH
Pendidikan Jasmani dan
MTSS Al-Hasbanah
Kesehatan
Kab. Pamekasan
7
Sahid Montana Dua
-
126 17052622020030 FENDI FIRMAWAN
Pendidikan Jasmani dan
MIS MUHAMMADIYAH
Kesehatan
Kab. Pamekasan
7
Sahid Montana Dua
-
127 17052622020031 SUGIYANTO
Pendidikan Jasmani dan
MIS MIFTAHUL ULUM
Kesehatan
Kab. Pamekasan
8
Sahid Montana Dua
-
128 17052709720003 MUIZUS SOLEKHAH
Ilmu Pengetahuan Alam
MTs AL-BAIDHY
(IPA)
Kab. Sampang
5
Sahid Montana
-
129 17052721720002 ISMAIL
Seni Budaya
Kab. Sampang
2
Sahid Montana
-
130 17052810020054 JUMSI
Ilmu Pengetahuan Sosial
MTSS DA'WATUL ISLAMIYAH
(IPS)
Kab. Sumenep
6
Sahid Montana
Foto berwarna 3x4 cm
(4 lembar)
131 17052815620045 SUTOMO
Bahasa Indonesia
Kab. Sumenep
10
Sahid Montana Dua
MTSS AL JAUHARIYAH
MTSS DARUN NAJAH
-
8/9
NO
NO. PESERTA
NAMA PESERTA
BIDANG STUDI
NAMA SEKOLAH
KOTA
Rombel
HOTEL
KEKURANGAN
132 17052815720036 MOH. MA'MUN
Bahasa Inggris
MTSS NURUR RAHMAH
Kab. Sumenep
12
Sahid Montana Dua
Foto berwarna 3x4 cm
(4 lembar)
133 17052821720015 ANAS MUQADDAS
Seni Budaya
MTSS N.U
Kab. Sumenep
2
Sahid Montana
Foto berwarna 3x4 cm
(4 lembar)
134 17052821720016 ABD AZIZ
Seni Budaya
MIS AL IMRAN
Kab. Sumenep
3
Sahid Montana
-
135 17052821720017 AHMAD ZAINU
Seni Budaya
MIS AL BAROKAH
Kab. Sumenep
2
Sahid Montana
-
136 17052921020002 JOKO SASMITO
Ekonomi
MAS AN NIDHOMIYAH
Kab. Bangkalan
4
Sahid Montana
-
137 17056722020003 SALIM
Pendidikan Jasmani dan
MTS NURUL HUDA
Kesehatan
Kota Probolinggo
8
Sahid Montana Dua
-
138 17056722020004 SUARJI
Pendidikan Jasmani dan
MA RIYADLUS SHOLIHIN
Kesehatan
Kota Probolinggo
7
Sahid Montana Dua
-
Pendidikan Jasmani dan
MTs. RIYADLUS SHOLIHIN
Kesehatan
Kota Probolinggo
8
Sahid Montana Dua
-
139 17056722020005
YUNUS DWIAGUS
SULISTYONO
Catatan alamat hotel:
SAHID MONTANA: Jl. Kahuripan 9, Malang, Telp. 0341-362751
SAHID MONTANA DUA: Jl. Candi Panggung, Malang, Telp. 0341-495885
a.n. Ketua Rayon 115,
Ketua PSG,
Prof. Drs. Muhaiban
NIP. 195202221979031001
9/9
UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)
PANITIA SERTIFIKASI GURU RAYON 115
Jalan Semarang 5 Malang 65145
Telpon 0341-583-988
Laman: psg15.um.ac.id
Nomor
Lampiran
Hal
Yth.
: 23.10.31/UN32.41/SR/2017
: 1 (satu) bendel
: Pemanggilan Peserta PLPG Kemenag tahun 2017
23 Oktober 2017
Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama
(terlampir)
Panitia Sertifikasi Guru Rayon 115 UM akan melaksanakan kegiatan PLPG bagi guru Kementerian Agama.
Kegiatan PLPG akan dilaksanakan tanggal 22 Nopember-3 Desember 2017, dan diikuti oleh 360 peserta. Namanama peserta tersebut dapat diperiksa dalam lampiran.
Untuk itu, kami mohon Saudara memanggil nama-nama peserta dalam lampiran tersebut untuk hadir mengikuti
PLPG bagi guru Kemenag, yang akan dimulai pada:
hari
: Rabu
tanggal : 22 Nopember 2017
acara
: 1. Pukul 11.30 s.d. 13.00 WIB
2. Pukul 13.00 s.d. 13.30 WIB
3. Pukul 13.30 s.d. 14.00 WIB
4. Pukul 14.00 s.d. 20.30 WIB
hotel
: terlampir
alamat : terlampir
:
:
:
:
Check in dan penyelesaian urusan administrasi
Pembukaan PLPG
Persiapan
Presentasi Laporan Akhir Pembekalan PLPG
Peserta yang namanya tersebut dalam undangan adalah peserta yang telah mengumpulkan berkas PLPG dan
memenuhi persyaratan administratif. Bagi yang belum mengumpulkan berkas PLPG atau ada kekurangan
persyaratan lain, ada catatan yang diberikan dan wajib dipenuhi paling lambat pada saat hadir PLPG. Bila pada saat
hadir ternyata tidak dipenuhi, maka kami tidak bisa melanjutkan keikutsertaan peserta dalam PLPG karena
berstatus BMP (Belum Memenuhi Persyaratan).
Peserta tetap harus mengikuti pembekalan online di website http://ksg.kemdikbud.go.id/pembekalan. Mohon
dipastikan laporan 1-4 telah diunggah sebelum tiba di lokasi PLPG. Peserta diharuskan membawa sejumlah
perlengkapan yang rinciannya dapat dilihat pada lampiran surat ini.
Materi dan Panduan Peserta bisa diunduh di laman PSG 115 UM dengan alamat: http://psg15.um.ac.id atau
http://tinyurl.com/materi-plpg-um-2017. Materi pedagogik dan bidang studi tersebut sama dengan yang dipelajari
pada saat pembekalan. Peserta bisa mencetak/ menggandakan sendiri materi tersebut atau mentransfer ke dalam
laptop dan membawa materi tersebut pada saat PLPG.
Kami mohon dengan hormat agar peserta yang sedang sakit berat/keras dan ibu-ibu hamil yang dikhawatirkan
terganggu kesehatannya, mempertimbangkan kembali keikutsertaannya dalam PLPG, mengingat padatnya
pelaksanaan PLPG setiap harinya. Semua peserta diwajibkan tinggal di lokasi selama pelaksanaan PLPG.
Atas perhatian dan kerjasama Saudara, kami sampaikan terima kasih.
a.n. Ketua Rayon 115
Ketua PSG,
Prof. Drs. Muhaiban
NIP 195202221979031001
Tembusan Yth.
Rektor Universitas Negeri Malang
LAMPIRAN 1.
DAFTAR KANWIL KEMENTERIAN AGAMA
1. Aceh
2. Bali
3. Banten
4. Bengkulu
5. Jambi
6. Jawa Barat
7. Jawa Tengah
8. Jawa Timur
9. Kalimantan Barat
10. Kalimantan Selatan
11. Kalimantan Tengah
12. Kalimantan Timur
13. Kalimantan Utara
14. Kepulauan Bangka Belitung
15. Kepulauan Riau
16. Lampung
17. Maluku
18. Maluku Utara
19. Nusa Tenggara Barat
20. Nusa Tenggara Timur
21. Papua Barat
22. Riau
23. Sulawesi Barat
24. Sulawesi Selatan
25. Sulawesi Tengah
26. Sulawesi Tenggara
27. Sumatera Barat
28. Sumatera Selatan
29. Sumatera Utara
LAMPIRAN 2.
DAFTAR PERLENGKAPAN YANG PERLU DIBAWA PESERTA
1. Surat tugas dari Kepala Kantor Kemenag Kabupaten/Kota, atau dari Yayasan/Kepala Madrasah
bagi guru di madrasah swasta.
2. Identitas diri yang masih berlaku (KTP, SIM atau yang sejenisnya).
3. Penunjang kegiatan akademik: kurikulum yang berlaku, buku pegangan guru, buku siswa,
silabus, contoh RPP, bahan pustaka/buku ajar, media yang akan digunakan pada saat workshop,
serta materi yang dipelajari selama dalam kegiatan pembekalan online.
4. Perlengkapan pribadi: pakaian untuk 12 hari termasuk pakaian hangat, obat-obatan persediaan
pribadi, dan perlengkapan lain yang diperlukan.
5. Kartu Asuransi Kesehatan (Askes)/BPJS bagi yang memiliki (untuk digunakan bila diperlukan)
6. Fotocopy ijasah terakhir dan SK terakhir (semuanya dilegalisasi) untuk digunakan pada
validasi data pencetakan sertifikat pendidik
7. 1 berkas laporan akhir secara lengkap (berisi lembar judul laporan pembekalan, lembar
pengesahan dari kepala sekolah (tandatangan dan stempel asli), kata pengantar dan daftar isi, isi
laporan sesuai format yang ditentukan), dalam bentuk tercetak (hardcopy). Laporan ini akan
dinilai oleh instruktur dan dapat digunakan peserta untuk bahan belajar menghadapi UTL dan
UTN. Format laporan bisa dilihat pada lampiran 2.
8. 1 berkas yang berisi lembar judul laporan pembekalan, lembar pengesahan dari kepala sekolah
(tandatangan dan stempel asli), kata pengantar dan daftar isi, dijilid dalam berkas terpisah dari
laporan pada poin 7 di atas.
9. File laporan akhir (lengkap) dalam bentuk file yang direkam di CD, yang dilengkapi identitas di
bagian sampul CD. File dalam format doc/docx (Microsoft Word) atau PDF, dan berisi sama
dengan berkas pada poin 7 yang diserahkan.
10. Persyaratan lain yang tertulis di undangan (bagi yang persyaratannya belum lengkap)
Catatan: beberapa hal yang berkaitan dengan presentasi:
1. Untuk menunjang presentasi laporan, diperbolehkan membawa media dalam bentuk poster,
flipchart, file PowerPoint, atau bentuk lainnya.
2. Bagi yang membawa media dalam bentuk PowerPoint, panitia tidak memfasilitasi LCD
projector untuk presentasi laporan pembekalan (peserta boleh membawa sendiri)
3. Waktu presentasi yang disediakan untuk setiap peserta adalah 30 menit dengan rincian 20 menit
untuk presentasi dan 10 menit untuk tanya jawab dengan instruktur. Instruktur berhak
menentukan materi apa yang dipresentasikan oleh peserta, yang diambil dari keseluruhan materi
yang dipelajari dan dilaporkan
LAMPIRAN 3.
FORMAT LAPORAN AKHIR PELAKSANAAN PEMBEKALAN PESERTA PLPG
TAHUN 2017
Halaman Judul: harus memuat Nama peserta, NUPTK, Nomor Peserta, Bidang Studi Sertifikasi,
Asal Sekolah, dan Kabupaten/Kota/Propinsi. (Lihat Lampiran 4)
Lembar Pengesahan: disahkan oleh Kepala Sekolah (Lihat Lampiran 5)
Kata pengantar
Daftar Isi
BAB I. SUMBER BELAJAR PEDAGOGIK
A. Ringkasan materi
1. Pengembangan pendidikan karakter dan potensi peserta didik,
2. Teori belajar,
3. Model model pembelajaran,
4. Media pembelajaran, dan
5. Evaluasi hasil belajar.
B. Deskripsikan kemajuan yang Anda peroleh setelah pembekalan/mentoring:
1. Materi yang sudah Anda pahami/kuasai
2. Materi yang belum dapat Anda kuasai
C. Materi esensial yang tidak ada dalam Sumber Belajar
Uraikan materi yang menurut Anda anggap esensial tetapi tidak dijelaskan dalam bagian ini
D. Materi yang tidak esensial namun ada dalam Sumber Belajar
Uraikan materi yang menurut Anda tidak esensial tetapi dijelaskan dalam bagian ini
E. Masukan-masukan yang telah diberikan oleh mentor pada saat kegiatan pembekalan/mentoring?
BAB II. SUMBER BELAJAR BIDANG STUDI
A. Ringkasan materi (setiap bab)
B. Deskripsikan/uraikan kemajuan yang Anda peroleh selama pembekalan:
1. Materi yang sudah Anda pahami/kuasai.
2. Materi yang belum dapat Anda pahami/kuasai
C. Materi esensial yang tidak ada dalam Sumber Belajar
Uraikan materi yang menurut Anda anggap esensial tetapi tidak dijelaskan dalam bagian ini
D. Materi yang tidak esensial namun ada dalam Sumber Belajar
Uraikan materi yang menurut Anda tidak esensial tetapi dijelaskan dalam bagian ini
E. Kemajuan dalam menyelesaikan Latihan Soal Uraian
1. Soal uraian yang dapat Anda selesaikan sendiri tanpa bantuan mentor
2. Soal uraian yang dapat Anda selesaikan setelah mendapat benatuan mentor.
3. Soal uraian yang masih belum dapat Anda selesaikan dengan baik atau belum sempat
dilakukan pembimbingan oleh mentor.
BAB III. PENUTUP
Catatan:
Laporan akhir dicetak di kertas ukuran A4 70 gram. Tulisan menggunakan font Times New
Roman 12point, 1.5 spasi. Margin: 4cm dari kiri, 3cm dari atas, 3cm dari kanan, 3cm dari
bawah. Kover laporan dijilid softcover berwarna putih
LAMPIRAN 4.
FORMAT HALAMAN JUDUL LAPORAN AKHIR PELAKSANAAN PEMBEKALAN
PESERTA PLPG TAHUN 2017
LAPORAN AKHIR PEMBEKALAN MATERI
PLPG 2017
Oleh
NAMA PESERTA
NOMOR PESERTA
NUPTK
NAMA BIDANG STUDI SERTIFIKASI
ASAL SEKOLAH
KABUPATEN/KOTA/PROPINSI
LAMPIRAN 5.
FORMAT LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN AKHIR PELAKSANAAN
PEMBEKALAN PESERTA PLPG TAHUN 2017
LEMBAR PENGESAHAN
Laporan akhir pembekalan materi PLPG 2017 disusun oleh,
Nama Peserta
: ……………………………..
Nomor Peserta
: ……………………………..
NUPTK
: ……………………………..
Nama Sekolah
: ……………………………..
Alamat sekolah lengkap : ……………………………..
..................,
Nopember 2017
Mengesahkan,
Kepala Madrasah ……………………..
Tanda tangan dan
Stempel sekolah
Nama
NIP.
Lampiran Surat Pemanggilan Peserta PLPG Kemenag 2017
Nomor: 23.10.31/UN32.41/SR/2017
Tanggal: 23 Oktober 2017
PANITIA SERTIFIKASI GURU RAYON 115 - UNIVERSITAS NEGERI MALANG
DAFTAR PESERTA PLPG KEMENAG 2017
DARI PROPINSI JAWA TIMUR
NO
NO. PESERTA
NAMA PESERTA
BIDANG STUDI
NAMA SEKOLAH
KOTA
Rombel
HOTEL
KEKURANGAN
1
17050221720003 KHILYATIN NISA
Seni Budaya
MAS UNGGULAN
Kab. Sidoarjo
3
Sahid Montana
-
2
17050221720004 AHMAD ZAMRONI
Seni Budaya
MI ZAMRUD PEKARUNGAN
Kab. Sidoarjo
2
Sahid Montana
-
3
17050321020003 SAMSUL MAARIF
Ekonomi
MA AL MAS'UDY
Kab. Mojokerto
4
Sahid Montana
-
4
17050322020008 MUSLIQ
Pendidikan Jasmani dan
MI NURUL HIDAYAH
Kesehatan
Kab. Mojokerto
7
Sahid Montana Dua
-
5
17050415620004 ITA TRISNANINGSIH
Bahasa Indonesia
MAS NIZHAMIYAH
Kab. Jombang
9
Sahid Montana Dua
-
6
17050421720002 NUR HABIBAH
Seni Budaya
MTS AL-MA'UNAH MOJOJEJER
Kab. Jombang
2
Sahid Montana
7
17050422020012
Pendidikan Jasmani dan
MTSS PERGURUAN MU`ALLIMAT
Kesehatan
Kab. Jombang
7
Sahid Montana Dua
-
8
17050521720004 SITI NUR HASANAH
Seni Budaya
Kab. Bojonegoro
2
Sahid Montana
-
9
17050709720019 SHOLIHUL AMIN
Ilmu Pengetahuan Alam
MTSS TANWIRUL MA`ARIF
(IPA)
Kab. Lamongan
5
Sahid Montana
-
10
17050721720004 SITI MUAMALAH
Seni Budaya
Kab. Lamongan
2
Sahid Montana
-
11
17050722020037 YUDI ISMANTO
Pendidikan Jasmani dan
MIS ISLAMIYAH
Kesehatan
Kab. Lamongan
7
Sahid Montana Dua
-
12
17050722020040 ACH. YAZID
Pendidikan Jasmani dan
MIS ASSYAFI`IYAH
Kesehatan
Kab. Lamongan
7
Sahid Montana Dua
-
13
17050815720007 LILIK ISWAHYUNI
Bahasa Inggris
MAS TRI BHAKTI
Kab. Madiun
12
Sahid Montana Dua
-
14
17050815720008 MARUF
Bahasa Inggris
MTSS THORIQUL HUDA
Kab. Madiun
12
Sahid Montana Dua
-
TOMMY ARIANTO
ISLAKHUDIN
MAS DARUL ULUM PASINAN
MIS MANSYAUL HUDA
Berkas peserta PLPG
(lengkap)
1/9
NO
NO. PESERTA
NAMA PESERTA
BIDANG STUDI
NAMA SEKOLAH
KOTA
Rombel
HOTEL
KEKURANGAN
15
17050822020005 FUAD AL-BAEHAQI
Pendidikan Jasmani dan
MIS MIFTAHUL HUDA
Kesehatan
Kab. Madiun
7
Sahid Montana Dua
-
16
17050915620002 ANIEKA JAYA
Bahasa Indonesia
Kab. Ngawi
9
Sahid Montana Dua
-
17
17051022020003 IBNU ARIFIN
Pendidikan Jasmani dan
MI DARUL ULUM PONCOL
Kesehatan
Kab. Magetan
7
Sahid Montana Dua
-
18
17051115720012 SUKARSI
Bahasa Inggris
MTSS ASSALAM
Kab. Ponorogo
12
Sahid Montana Dua
-
19
17051121020004 SUPRAYITNO
Ekonomi
MAS AL-HIKMAH
Kab. Ponorogo
4
Sahid Montana
-
20
17051122020006 MOH. DIMYATI
Pendidikan Jasmani dan
MTSS AL ISLAM
Kesehatan
Kab. Ponorogo
8
Sahid Montana Dua
-
21
17051215720004 ENDI PRASETYO
Bahasa Inggris
MTs. MUHAMMADIYAH 02
TULAKAN
Kab. Pacitan
12
Sahid Montana Dua
-
22
17051315620005 IDA WIRANTI
Bahasa Indonesia
MTSS SUNAN GIRI
Kab. Kediri
9
Sahid Montana Dua
-
23
17051315620006 HENY WIDYASARI
Bahasa Indonesia
MTSS AL HIKMAH
Kab. Kediri
9
Sahid Montana Dua
-
24
17051318020007 SUNARYO
Matematika
MTSN PUNCU
Kab. Kediri
1
Sahid Montana
-
25
17051321020004 ARIF PUJIWIDODO
Ekonomi
MAN Kandat
Kab. Kediri
4
Sahid Montana
-
26
17051322020007 LULUK FAUZIYAH
Pendidikan Jasmani dan
MTSS AL HIDAYAH
Kesehatan
Kab. Kediri
8
Sahid Montana Dua
-
27
17051322020008 SIYAR
Pendidikan Jasmani dan
MIS DARUL HIKMAH GUPPI
Kesehatan
Kab. Kediri
8
Sahid Montana Dua
-
28
17051415620003 ROKHMAD H
Bahasa Indonesia
MTs DARUNNAJAH
Kab. Nganjuk
9
Sahid Montana Dua
-
29
17051515720003 LAILIS SA'IDAH
Bahasa Inggris
MTS MA'ARIF UDANAWU
Kab. Blitar
12
Sahid Montana Dua
-
30
17051515720004 TATIK INDARTIWI
Bahasa Inggris
MTSS HASANUDDIN SIRAMAN
KESAMBEN
Kab. Blitar
12
Sahid Montana Dua
-
31
17051615720005 MUGIN BUDI PURWONO
Bahasa Inggris
MA ASWAJA NGUNUT
Kab. Tulungagung
12
Sahid Montana Dua
-
32
17051809720006 EDI SUYANTO
Ilmu Pengetahuan Alam
MTSS DARUL HIDAYAH
(IPA)
Kab. Malang
5
Sahid Montana
-
33
17051810020007 MOHAMMAD MISTHOHIN
Ilmu Pengetahuan Sosial
MTSS HASYIM ASYARI
(IPS)
Kab. Malang
6
Sahid Montana
-
34
17051815620005 ENDANG SUTANING ASRI Bahasa Indonesia
Kab. Malang
10
Sahid Montana Dua
-
MTSS PSM TIRAK
MTSS TAUFIQIYAH
2/9
NO NO. PESERTA
NAMA PESERTA
35 17051815620006 MUHAMMAD ZUHRI
BIDANG STUDI
Bahasa Indonesia
NAMA SEKOLAH
MTsS Al Hikmah
KOTA
Kab. Malang
Rombel
HOTEL
9
Sahid Montana Dua
KEKURANGAN
-
MAS SUNAN AMPEL
Kab. Malang
12
Sahid Montana Dua
-
Bahasa Inggris
MTSS MIFTAHUL ULUM
Kab. Malang
12
Sahid Montana Dua
-
MTSS AL HIDAYAH
Kab. Malang
3
Sahid Montana
-
36
17051815720011 DIDIK SAIFUDDIN ZUHRI Bahasa Inggris
37
17051815720012
38
17051821720006 USTADZI
Seni Budaya
39
17051822020011 WIDODO
Pendidikan Jasmani dan
MAN Turen
Kesehatan
Kab. Malang
8
Sahid Montana Dua
-
40
17051822020012 MUHAMAD ROMLI
Pendidikan Jasmani dan
MTSS AL HIDAYAH
Kesehatan
Kab. Malang
8
Sahid Montana Dua
-
41
17051909720005 MUKHZAYADAH
Ilmu Pengetahuan Alam MTs DARUL ULUM CANDIWATES.
(IPA)
PRIGEN
Kab. Pasuruan
5
Sahid Montana
-
42
17051909720006 NANDANG SUHERYANA
Ilmu Pengetahuan Alam MTs WALISONGO SUMBEREJO.
(IPA)
PURWOSARI
Kab. Pasuruan
5
Sahid Montana
-
43
17051909720007 MUSRIFAH
Ilmu Pengetahuan Alam MTs MIFTAHUL HUDA TEJOWANGI.
Kab. Pasuruan
(IPA)
PURWOSARI
5
Sahid Montana
-
44
17051915420009 IMAM ASY'ARI
Pendidikan Pancasila
dan Kewarganegaraan
(PKn)
MTs SYAMSUL ARIFIN PUKUL.
KRATON
Kab. Pasuruan
11
Sahid Montana Dua
-
45
17051915420010 YAHYA MUHAMMAD
Pendidikan Pancasila
dan Kewarganegaraan
(PKn)
MTs MIFTAHUL ULUM
GONDANGREJO
Kab. Pasuruan
11
Sahid Montana Dua
-
46
17051915620012
Bahasa Indonesia
MTs MIFTAHUL ULUM KALIREJO.
GONDANGWETAN
Kab. Pasuruan
10
Sahid Montana Dua
-
47
17051915620015 NURKHOLIS
Bahasa Indonesia
MTs MIFTAHUL ULUM BAJANGAN.
Kab. Pasuruan
GONDANGWETAN
10
Sahid Montana Dua
-
48
17051915720021 TUTUT MUNJIDAH
Bahasa Inggris
MTs MIFTAHUL KHOIR JATIARJO.
PRIGEN
Kab. Pasuruan
12
Sahid Montana Dua
-
49
17051915720022 MUJIBUR ROKHMAN
Bahasa Inggris
MTs AL YASINI WONOREJO
Kab. Pasuruan
12
Sahid Montana Dua
-
50
17051921020005 SYAIFUDIN ASYARI
Ekonomi
MA BABUL FUTUH
Kab. Pasuruan
4
Sahid Montana
-
MUHAMAD WAWAN
ANSORI
NUR EKO TEGUH
JATMIKO
3/9
NO
NO. PESERTA
NAMA PESERTA
BIDANG STUDI
NAMA SEKOLAH
KOTA
Rombel
HOTEL
KEKURANGAN
51
17051921720006 KHUMAIDAH
Seni Budaya
MI DARUL ULUM KARANGPANDAN.
Kab. Pasuruan
REJOSO
2
Sahid Montana
-
52
17051921720007 TATIK
Seni Budaya
MTs RADEN FATAH
BULUKANDANG. PRIGEN
Kab. Pasuruan
3
Sahid Montana
Berkas peserta PLPG
(lengkap)
53
17051922020011 MOKHAMAD KHOLILI
Pendidikan Jasmani dan
MTs RIYADUL ULUM. BANGIL
Kesehatan
Kab. Pasuruan
7
Sahid Montana Dua
-
54
17051922020012 SHOLIHIN
Pendidikan Jasmani dan MTs MIFTAHUL KHOIR
Kesehatan
KARANGREJO. PURWOSARI
Kab. Pasuruan
8
Sahid Montana Dua
-
55
17052009720010 IMAMATUL ROHMAH
Ilmu Pengetahuan Alam
MTs WALISONGO 3 BANYUANYAR Kab. Probolinggo
(IPA)
5
Sahid Montana
-
56
17052010020007 NUR CHAYATI
Ilmu Pengetahuan Sosial
MTS DARUL MUKHLASIN
(IPS)
Kab. Probolinggo
6
Sahid Montana
-
57
17052015420012 TRI SETIYORINI
Pendidikan Pancasila
dan Kewarganegaraan
(PKn)
MTS AL FALAH
Kab. Probolinggo
11
Sahid Montana Dua
-
58
17052015420013 MOHAMMAD HASIM
Pendidikan Pancasila
dan Kewarganegaraan
(PKn)
MTS NURUL HUDA KRUCIL
Kab. Probolinggo
11
Sahid Montana Dua
-
59
17052015420014 HADIR NURSARI
Pendidikan Pancasila
dan Kewarganegaraan
(PKn)
MTs Bustanul Ulum
Kab. Probolinggo
11
Sahid Montana Dua
-
60
17052015420017 AHMAD TUNIS
Pendidikan Pancasila
dan Kewarganegaraan
(PKn)
MTS SA SYEKH ABD QADIR AL
JAILANI
Kab. Probolinggo
11
Sahid Montana Dua
-
61
17052015620009 MISBAHUL MUNIR
Bahasa Indonesia
MTs Fatahillah Sumberkerang
Kab. Probolinggo
10
Sahid Montana Dua
-
62
17052015620010 EDI SUGIANTO
Bahasa Indonesia
MTS ILHAMUL HASAN
Kab. Probolinggo
10
Sahid Montana Dua
-
63
17052015620011 KUSMIASIH
Bahasa Indonesia
MTs 3 Zainul Hasan Tambelang
Kab. Probolinggo
10
Sahid Montana Dua
-
64
17052015620012 MISYATI
Bahasa Indonesia
MA ZAINUL HASAN 1 GENGGONG Kab. Probolinggo
9
Sahid Montana Dua
-
65
17052015620013 NAWAWI
Bahasa Indonesia
MTS MAMBAUL HASAN
9
Sahid Montana Dua
-
Kab. Probolinggo
4/9
NO NO. PESERTA
NAMA PESERTA
66 17052015620014 SIHATUN
AKHMAD TAUFIK
HIDAYATULLAH
BIDANG STUDI
Bahasa Indonesia
NAMA SEKOLAH
MTS MANBAUL HIKAM
KOTA
Kab. Probolinggo
Rombel
HOTEL
9
Sahid Montana Dua
KEKURANGAN
-
Bahasa Indonesia
MA NURUL JADID
Kab. Probolinggo
9
Sahid Montana Dua
-
67
17052015620015
68
17052015620016 SHOLEHUDDIN ARDHI
Bahasa Indonesia
MTs 2 Azzainiyah
Kab. Probolinggo
10
Sahid Montana Dua
-
69
17052015620017 NUR CAHYANINGSIH
Bahasa Indonesia
MTsN PAITON
Kab. Probolinggo
10
Sahid Montana Dua
-
70
17052015620018 SITI HOLILAH
Bahasa Indonesia
MTS NU 2 MARON
Kab. Probolinggo
10
Sahid Montana Dua
-
71
17052015720015 SUKARDI
Bahasa Inggris
MTS USWATUN HASANAH
Kab. Probolinggo
12
Sahid Montana Dua
Foto berwarna 3x4 cm
(4 lembar)
72
17052015720016 RAHMAT HIDAYATULLAH Bahasa Inggris
MTS MISBAHUL FATA
Kab. Probolinggo
12
Sahid Montana Dua
-
73
17052021720005 IRODATUL HASANAH
Seni Budaya
MTS ZAINUL ANWAR
Kab. Probolinggo
2
Sahid Montana
-
74
17052022020017 EDY SUHERMAN
Pendidikan Jasmani dan MTS SUNAN KALIJAGA
Kesehatan
BANYUANYAR
Kab. Probolinggo
7
Sahid Montana Dua
-
75
17052022020018 ACH. TAUFIK
Pendidikan Jasmani dan
MIS Miftahul Ulum
Kesehatan
Kab. Probolinggo
7
Sahid Montana Dua
-
76
17052022020019 SANIMAN
Pendidikan Jasmani dan
MTs Baitul Muttaqin
Kesehatan
Kab. Probolinggo
7
Sahid Montana Dua
-
77
17052022020020 ARIEF WIDAKSONO S
Pendidikan Jasmani dan
MIS Nurul Iman
Kesehatan
Kab. Probolinggo
7
Sahid Montana Dua
-
78
17052022020021 IMAM CAHYONO
Pendidikan Jasmani dan
MIS Miftahul Ulum Kuripan
Kesehatan
Kab. Probolinggo
7
Sahid Montana Dua
-
79
17052022020022 NOVITA AMBARINI
Pendidikan Jasmani dan
MIS Nuraniyah
Kesehatan
Kab. Probolinggo
8
Sahid Montana Dua
-
80
17052022020023
Pendidikan Jasmani dan
MIS Misbahul Huda
Kesehatan
Kab. Probolinggo
7
Sahid Montana Dua
-
81
17052022020024 BADRUS TAMAM
Pendidikan Jasmani dan
MTS SALAFIYAH
Kesehatan
Kab. Probolinggo
8
Sahid Montana Dua
-
82
17052022020025 ABDUL WAHID
Pendidikan Jasmani dan
MI Nurul Qadim
Kesehatan
Kab. Probolinggo
8
Sahid Montana Dua
-
83
17052115620004 TITIK SULARSIH
Bahasa Indonesia
Kab. Lumajang
9
Sahid Montana Dua
-
MAHADIR MUHAMMAD
FAROBI
MA. AL-MUNIR SEMEMU
5/9
NO NO. PESERTA
NAMA PESERTA
84 17052115620005 KHOIRUL ANAM
BIDANG STUDI
Bahasa Indonesia
NAMA SEKOLAH
MA Darul Amin Kenongo
KOTA
Kab. Lumajang
85
17052121020005 YUDIT ISTIYANI
Ekonomi
MA Sunan Kalijogo Tunjung
Kab. Lumajang
4
Sahid Montana
-
86
17052121020006 HERMAN KASIYANTO
Ekonomi
MA. MIFTAHUL ULUM RANUPAKIS Kab. Lumajang
4
Sahid Montana
-
87
17052122020004 AFID ASNAN
Pendidikan Jasmani dan MI ISLAMIYAH YOSOWILANGUN
Kesehatan
KIDUL
Kab. Lumajang
8
Sahid Montana Dua
-
88
17052122020005 JUMA'ALI
Pendidikan Jasmani dan
MIS. Bustanul Ulum Bago
Kesehatan
Kab. Lumajang
8
Sahid Montana Dua
-
89
17052210020007
BAMBANG EDY
SUSWANTO
Ilmu Pengetahuan Sosial
MTsS Nurul Masyayikh
(IPS)
Kab. Bondowoso
6
Sahid Montana
-
90
17052215620007
RUSMANDARY ELY
SUDARTIK
Bahasa Indonesia
MTSS AL MAGHFUR MIFTAHUL
ULUM
Kab. Bondowoso
10
Sahid Montana Dua
-
91
17052221720005 SHIHATUL AFIYAH
Seni Budaya
MTSS AL FATTAH
Kab. Bondowoso
2
Sahid Montana
-
92
17052221720006 ANITA ELI ERMAWATI
Seni Budaya
MTsS Miftahul Ulum Tumpeng
Kab. Bondowoso
3
Sahid Montana
-
93
17052221720007 RAHAJU WIDARSONO
Seni Budaya
MTSS AT TAQWA
Kab. Bondowoso
2
Sahid Montana
-
94
17052310020012 SAHRAWI
Ilmu Pengetahuan Sosial
MTs BURHANUL ABRAR
(IPS)
Kab. Situbondo
6
Sahid Montana
-
95
17052409720014 NUR HASANAH
Ilmu Pengetahuan Alam
MTSS AL QODIRI GUMUKMAS
(IPA)
Kab. Jember
5
Sahid Montana
-
96
17052410020017 RUDIANTO
Ilmu Pengetahuan Sosial
MTSS DARUL ULUM AS SURUR
(IPS)
Kab. Jember
6
Sahid Montana
-
97
17052410020018 A. HASAN MUSTOFA
Ilmu Pengetahuan Sosial
MTSS SYIRKAH SALAFIYAH
(IPS)
Kab. Jember
6
Sahid Montana
-
98
17052410020019 YUDI HARIYANTO
Ilmu Pengetahuan Sosial
MTSS AL - AZHAR TISNOGAMBAR Kab. Jember
(IPS)
6
Sahid Montana
-
99
17052415420012 NURUL AINI
Pendidikan Pancasila
dan Kewarganegaraan
(PKn)
11
Sahid Montana Dua
-
MA MIFTAHUL ULUM
Kab. Jember
Rombel
HOTEL
9
Sahid Montana Dua
KEKURANGAN
-
6/9
NO
NO. PESERTA
NAMA PESERTA
BIDANG STUDI
NAMA SEKOLAH
KOTA
Rombel
HOTEL
KEKURANGAN
100 17052415420014 IMAM HAMIDEH
Pendidikan Pancasila
dan Kewarganegaraan
(PKn)
MTSS MIKRAHJUL ULUM
Kab. Jember
11
Sahid Montana Dua
Berkas peserta PLPG
(lengkap)
101 17052415420015 ABDULLAH
Pendidikan Pancasila
dan Kewarganegaraan
(PKn)
MTSS WAHID HASYIM
Kab. Jember
11
Sahid Montana Dua
-
102 17052415420016 ENDANG ASIATI
Pendidikan Pancasila
dan Kewarganegaraan
(PKn)
MAS AS SHOLIHIN
Kab. Jember
11
Sahid Montana Dua
-
103 17052415420017 SALAMAH
Pendidikan Pancasila
dan Kewarganegaraan
(PKn)
MAS Bahrul Ulum
Kab. Jember
11
Sahid Montana Dua
-
104 17052415620008 SAIFUL BAHRI
Bahasa Indonesia
MTSS WAHID HASYIM
Kab. Jember
9
Sahid Montana Dua
-
105 17052415620009 SOLEHATI AZIZAH
Bahasa Indonesia
MAS BANI CHOLIL
Kab. Jember
9
Sahid Montana Dua
-
106 17052415720019 SEGER SANTOSO
Bahasa Inggris
MTs "UNGGULAN" NURIS
Kab. Jember
12
Sahid Montana Dua
-
107 17052421720007 WASIK EFENDI
Seni Budaya
MA MIFTAHUL ULUM
Kab. Jember
3
Sahid Montana
-
108 17052422020015 HAFID ALI MASHARI
Pendidikan Jasmani dan
MTs NAHDLATUTH THALABAH
Kesehatan
Kab. Jember
8
Sahid Montana Dua
-
109 17052422020016 DARMINTO
Pendidikan Jasmani dan MIMA AL MAARIF 03
Kesehatan
WRINGINAGUNG
Kab. Jember
7
Sahid Montana Dua
-
110 17052509720004 NUJUMUL HUDA
Ilmu Pengetahuan Alam
MTs DARUL FALAH KALIPURO
(IPA)
Kab. Banyuwangi
5
Sahid Montana
-
111 17052522020009 KASMAN
Pendidikan Jasmani dan
MIAL HIDAYAH KEBONDALEM
Kesehatan
Kab. Banyuwangi
7
Sahid Montana Dua
-
112 17052609720013 BADRUD TAMAM
Ilmu Pengetahuan Alam
MTSS DARUL ULUM
(IPA)
Kab. Pamekasan
5
Sahid Montana
-
113 17052609720018 SRI MULYANI
Ilmu Pengetahuan Alam
MTs Mif.Ulum Madukawan
(IPA)
Kab. Pamekasan
5
Sahid Montana
-
7/9
NO
NO. PESERTA
NAMA PESERTA
BIDANG STUDI
NAMA SEKOLAH
KOTA
Rombel
HOTEL
KEKURANGAN
114 17052609720019 AGUS SAIRI
Ilmu Pengetahuan Alam
MTSS ASSALAFIYAH
(IPA)
Kab. Pamekasan
5
Sahid Montana
-
115 17052610020029 MOHAMMAD SAMSU
Ilmu Pengetahuan Sosial
MTSS RAUDLATUL HASANAH
(IPS)
Kab. Pamekasan
6
Sahid Montana
-
116 17052610020031 HANAFI
Ilmu Pengetahuan Sosial
MTSS Miftahul Qulub
(IPS)
Kab. Pamekasan
6
Sahid Montana
-
117 17052615420030 HAFID
Pendidikan Pancasila
dan Kewarganegaraan
(PKn)
MTSS MAUIDZUL AMIN AL-ISLAMY Kab. Pamekasan
11
Sahid Montana Dua
-
118 17052615620019 HOFIDI
Bahasa Indonesia
MAS MIFTAHUL ULUM KEBUN SARI Kab. Pamekasan
9
Sahid Montana Dua
-
119 17052615620020 SITY AFIYATUL UMMAH
Bahasa Indonesia
MAS DARUL ULUM
Kab. Pamekasan
10
Sahid Montana Dua
-
120 17052615620021 AHMAD HASIN
Bahasa Indonesia
MA. AL - AZHAR
Kab. Pamekasan
9
Sahid Montana Dua
-
121 17052621720006 AHMAD ANIS SUYUTI
Seni Budaya
MTSS HIDAYATUN NAJAH
Kab. Pamekasan
3
Sahid Montana
-
122 17052621720007 ROSIHAN HELMI
Seni Budaya
MTSS MIFTAHUL ULUM
Kab. Pamekasan
2
Sahid Montana
-
123 17052621720008 SHOLIHEN
Seni Budaya
MTSS MIFTAHUL ULUM
Kab. Pamekasan
3
Sahid Montana
-
124 17052621720009 SUNDARISNAH
Seni Budaya
MTSS KHOLID BIN WALID
Kab. Pamekasan
3
Sahid Montana
-
125 17052622020029 SITI HATIJAH
Pendidikan Jasmani dan
MTSS Al-Hasbanah
Kesehatan
Kab. Pamekasan
7
Sahid Montana Dua
-
126 17052622020030 FENDI FIRMAWAN
Pendidikan Jasmani dan
MIS MUHAMMADIYAH
Kesehatan
Kab. Pamekasan
7
Sahid Montana Dua
-
127 17052622020031 SUGIYANTO
Pendidikan Jasmani dan
MIS MIFTAHUL ULUM
Kesehatan
Kab. Pamekasan
8
Sahid Montana Dua
-
128 17052709720003 MUIZUS SOLEKHAH
Ilmu Pengetahuan Alam
MTs AL-BAIDHY
(IPA)
Kab. Sampang
5
Sahid Montana
-
129 17052721720002 ISMAIL
Seni Budaya
Kab. Sampang
2
Sahid Montana
-
130 17052810020054 JUMSI
Ilmu Pengetahuan Sosial
MTSS DA'WATUL ISLAMIYAH
(IPS)
Kab. Sumenep
6
Sahid Montana
Foto berwarna 3x4 cm
(4 lembar)
131 17052815620045 SUTOMO
Bahasa Indonesia
Kab. Sumenep
10
Sahid Montana Dua
MTSS AL JAUHARIYAH
MTSS DARUN NAJAH
-
8/9
NO
NO. PESERTA
NAMA PESERTA
BIDANG STUDI
NAMA SEKOLAH
KOTA
Rombel
HOTEL
KEKURANGAN
132 17052815720036 MOH. MA'MUN
Bahasa Inggris
MTSS NURUR RAHMAH
Kab. Sumenep
12
Sahid Montana Dua
Foto berwarna 3x4 cm
(4 lembar)
133 17052821720015 ANAS MUQADDAS
Seni Budaya
MTSS N.U
Kab. Sumenep
2
Sahid Montana
Foto berwarna 3x4 cm
(4 lembar)
134 17052821720016 ABD AZIZ
Seni Budaya
MIS AL IMRAN
Kab. Sumenep
3
Sahid Montana
-
135 17052821720017 AHMAD ZAINU
Seni Budaya
MIS AL BAROKAH
Kab. Sumenep
2
Sahid Montana
-
136 17052921020002 JOKO SASMITO
Ekonomi
MAS AN NIDHOMIYAH
Kab. Bangkalan
4
Sahid Montana
-
137 17056722020003 SALIM
Pendidikan Jasmani dan
MTS NURUL HUDA
Kesehatan
Kota Probolinggo
8
Sahid Montana Dua
-
138 17056722020004 SUARJI
Pendidikan Jasmani dan
MA RIYADLUS SHOLIHIN
Kesehatan
Kota Probolinggo
7
Sahid Montana Dua
-
Pendidikan Jasmani dan
MTs. RIYADLUS SHOLIHIN
Kesehatan
Kota Probolinggo
8
Sahid Montana Dua
-
139 17056722020005
YUNUS DWIAGUS
SULISTYONO
Catatan alamat hotel:
SAHID MONTANA: Jl. Kahuripan 9, Malang, Telp. 0341-362751
SAHID MONTANA DUA: Jl. Candi Panggung, Malang, Telp. 0341-495885
a.n. Ketua Rayon 115,
Ketua PSG,
Prof. Drs. Muhaiban
NIP. 195202221979031001
9/9