Hubungan Tekanan Darah Pada Pasien Retinopati Hipertensi Dengan Stadium Retinopati Hipertensi Di RSUP H Adam Malik Medan

Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi/siang Bapak/Ibu, pada hari ini, saya Dr. Erfitrina akan
melakukan penelitian yang berjudul “Hubungan Tekanan Darah Pada
Pasien Retinopati Hipertensi Dengan Derajat Retinopati Hipertensi”.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan tingginya tekanan
darah pada pasien hipertensi dengan kejadian retinopati hipertensi di
RSUP.H. Adam Malik Medan. Adapun manfaat penelitian ini adalah
sebagai perencanaan strategi nasional penanggulangan gangguan
penglihatan dan kebutaan untuk mencapai Vision 2020 : The Right to
Sight yang ditetapkan WHO serta sebagai usaha dalam tindakan
pencegahan dan diagnosa dini penyakit retinopati hipertensi.
Pada Bapak/Ibu yang bersedia mengikuti penelitian ini secara suka
rela nantinya akan diharuskan mengisi surat persetujuan ikut dalam
penelitian, mengikuti wawancara, dan bersedia untuk diperiksa matanya.
Pemeriksaan yang dilakukan adalah pemeriksaan tajam penglihatan,
segmen anterior bola mata, pengukuran tekanan bola mata, dan
pemeriksaan oftalmoskop untuk dilihat apakah ada kelainan pada retina
mata akibat tingginya tekanan darah. Sebelum dilakukan pemeriksaan
oftalmoskop anak mata (pupil) pasien dilebarkan dengan tetes mata
akibatnya penglihatan menjadi kabur dan silau untuk sementara sekitar 4

jam setelah ditetes, kemudian anak mata (pupil) normal kembali.
Pemeriksaan ini dilakukan ± 1jam.
Segala biaya

pemeriksaan dan penyediaaan obat menjadi

tanggung jawab peneliti. Bila masih terdapat pertanyaan, maka Bapak/Ibu
dapat menghubungi saya :
Nama

:

Dr. Erfitrina

Alamat

:

Jl. Setia Budi Kompleks TASBI Blok M No 38 Medan.

Telepon/ HP :

085275398319

(Dr. E r f i t r i n a)

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2

SURAT PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONCERN)

Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama

: ………………………………………………………….(L/P)

Umur

: …………Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki/Perempuan

Alamat

: ………………………………………………………………

Pekerjaan

: ……………………………………………………………...

Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang kebaikan dan
keburukan prosedur penelitian ini, saya menyatakan bersedia ikut serta
dalam penelitian tentang “ Hubungan Tekanan Darah Pada Pasien
Retinopati Hipertensi Dengan Derajat Retinopati Hipertensi”. Apabila
sewaktu-waktu saya mengundurkan diri dari penelitian ini, kepada saya
tidak dituntut apapun.

Demikian surat persetujuan bersedia ikut dalam penelitian ini saya buat
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Medan, ………………..2012

(……………………………)

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3 : Master Data Penelitian

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 4 : Surat Persetujuan Komite Etik

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 5 : Daftar Riwayat Hidup Peneliti

DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.

Identitas
Nama
Tempat/Tgl Lahir
Suku/Bangsa
Agama
Alamat

Suami
Anak

:
:
:
:

:

Dr. Erfitrina
Medan/ 19 September 1977
Melayu/ Indonesia
Islam
Kompleks Taman Setia Budi Indah Blok M
No 38
Kelurahan Tanjung Rejo
Kecamatan Medan Sunggal Medan
: Dr. Ichwanul Adenin Sp.OG (K)
: Indri Adriztina
Rizka Tania
Nashwa Zahira
M. Rafi Ichwanul

II.

Pendidikan
SD Negeri 066653 Medan, Tamat Tahun 1990

SMP Negeri 14 Medan, Tamat Tahun 1993
SMA Negeri 9 Medan, Tamat Tahun 1996
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Tamat Tahun
2002

III.

Riwayat Pekerjaan
Dokter PTT di Puskesmas Rantang Medan, Tahun 2003 s/d
2007
Dokter PNS di Puskesmas Rantang Medan, Tahun 2007 s/d
sekarang

IV.

Perkumpulan Profesi
Anggota Ikatan Dokter Indonesia (IDI) Medan
Anggota Ikatan Dokter Indonesia (IDI) Cabang Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

V.

Tulisan
1. Cara dan interpretasi pemeriksaan retina dengan menggunakan
oftalmoskop direk dan indirek
2. Nutritional and fisiologic disorders
3. Retinoskopi
4. Basal Cell Carcinoma
5. Palsi nervus III dan IV
6. Glaukoma Fakoantigenik
7. Coats Disease
8. Katarak Kongenital
9. Trauma kimia asam pada mata
10. Computer Vision Syndrome (CVS)

VI.

Karya Ilmiah
1. Erfitrina, Sri Marlinda, Prof. Dr. Aslim D Sihotang, SpM (KVR),

Thyroid-Associated Orbitopathy. Laporan Kasus. The 36TH
Annual Scientific Meeting of Indonesian Ophthalmologist
Association, Manado, 29 September – 2 Oktober 2011
2. Erfitrina, Dr. Suratmin Sp. M (K), Nodular Basal Cell Carcinoma.
Laporan Kasus. The 9th Sumatera Ophthalmologist Meeting,
Palembang, 9 – 10 Maret 2012

VII.

Partisipasi Dalam Kegiatan Ilmiah
1. Peserta The 6th Sumatera Ophthalmologist Meeting, Medan,
19-20 Januari 2008
2. Peserta The 8th Sumatera Ophthalmologist Meeting, Bukit
Tinggi, 11-12 Maret 2011
3. Peserta Bandung Vitreoretinal Meeting, Interesting
Vitreoretinal Cases Discussion and Debate, Bandung, 25
Juni 2011
4. Peserta The 36TH Annual Scientific Meeting of Indonesian
Ophthalmologist Association, Manado, 29 September – 2
Oktober 2011

5. Peserta Jakarta Eye Center International Meeting, Jakarta,
3-4 Maret 2012
6. Peserta The 9th Sumatera Ophthalmologist Meeting,
Palembang, 9-11 Maret 2012

Universitas Sumatera Utara

STATUS PENDERITA HIPERTENSI RETINOPATI

Tanggal pemeriksaan

: ……………………………………………

No M R

: …………………………………………………….

I.Data Demografi
Nama

: …………………………………………….………

Nama Suami/Istri/ortu: …………………………………………….…
Alamat lengkap

: …………………………………………….………

Telepon

: …………………………………………………….

Jenis kelamin

: laki-laki/Perempuan

Pekerjaan

: …………………………………………………….

Umur

: …………………………………………………….

Suku

: …………………………………………………….

II.Anamnesis
1. Keluhan Utama :
2. Riwayat Penyakit Sekarang:

3. Riwayat Penyakit Dahulu:

III.Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum:
Kesadaran:
Pernapasan :

Tekanan darah:
x/menit

mmHg

Suhu:

0

Nadi:

x/menit

C

Universitas Sumatera Utara

VII.Status Ophthalmicus :

Keterangan

OD

OS

Visus
Palpebra Superior
Palpebra Inferior
Conjungtiva Tars. Superior
Conjungtiva Tars. Inferior
Conjungtiva Bulbi
Cornea
COA
Iris
Pupil
Lensa
Pemeriksaan Oftalmoskopi
:
Media

:

Papil

:

Retina

:

Makula

:

VII.Diagnosis :

Universitas Sumatera Utara