Penggunaan Oral Antikoagulan Pada Pasien Atrial Fibrilasi
PENGGUNAAN ORAL ANTIKOAGULAN PADA PASIEN
ATRIAL FIBRILASI
Abdul Majid, Ayu Nurul Zakiah
Divisi Kardiologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
PENDAHULUAN
Atrial Fibrilasi (AF) adalah supraventrikuler takiaritmia yang ditandai dengan aktivasi
atrium yang tidak terkoordinasi dengan penurunan fungsi mekanik. AF adalah gangguan irama
jantung yang paling umum, peningkatan prevalensi berhubungan dengan usia.1 Lebih dari 6 juta
orang Eropa menderita aritmia ini, dan prevalensinya diperkirakan setidaknya dua kali lipat
dalam 50 tahun ke depan.2 AF sering dikaitkan dengan penyakit jantung struktural meskipun
sebagian besar pasien dengan AF tidak punya penyakit jantung yang terdeteksi. Gangguan
hemodinamik dan kejadian tromboemboli pada AF meningkatkan morbiditas, mortalitas, dan
biaya yang signifikan.1
EPIDEMIOLOGI
Prevalensi AF meningkat dengan usia, dari < 0,5% pada 40 - 50 tahun, 5 - 15% pada 80
tahun. Pria lebih sering terkena daripada wanita. Resiko memiliki AF seumur hidup adalah 25%
pada mereka yang telah mencapai usia 40.2
ETIOLOGI
AF mempunyai hubungan yang bermakna dengan kelainan structural akibat penyakit
jantung. AF juga dapat timbul sehubungan dengan penyakit sistemik non-kardiak. Tetapi, sekitar
3% pasien yang menderita AF tidak dapat ditemukan penyebabnya, atau disebut dengan lone AF.
Lone AF ini dikatakan tidak berhubungan dengan risiko tromboemboli yang tinggi pada
kelompok usia muda, tetapi bila terjadi pada kelompok usia lanjut risiko ini tetap akan
meningkat. Kondisi-kondisi yang berhubungan dengan kejadian AF dibagi berdasarkan : 3
Penyakit Jantung yang Berhubungan dengan AF :
-
Penyakit jantung koroner
-
Kardiomiopati dilatasi
-
Kardiomiopati hipertropik
-
Penyakit katup jantung : reumatik maupun non-reumatik
-
Aritmia jantung : takikardia atrial, fluter atril, AVNRT, sindrom WPW, sick sinus
syndrome
-
Perikarditis
Penyakit di luar Jantung yang Berhubungan dengan AF :
-
Hipertensi sistemik
-
Diabetes mellitus
-
Hipertiroidisme
-
Penyakit paru : PPOK, hipertensi pulmonal primer, emboli paru akut
-
Neurogenik : system saraf autonom yang mencetuskan AF pada pasien yang sensitive
melalui peninggian tonus vagal atau adrenergic
KLASIFIKASI ATRIAL FIBRILASI
Secara klinis , untuk membedakan lima jenis AF berdasarkan presentasi dan durasi
aritmia : pertama kali didiagnosis, paroksismal, persistent, long-standing presistent, dan
permanen AF.
(1) Setiap pasien yang datang dengan AF untuk pertama kalinya dianggap pasien yang
didiagnosis AF pertama, terlepas dari durasi dari aritmia dan tingkat keparahan gejala AF
terkait.
(2) Paroxysmal AF merupakan self-terminating AF, biasanya dalam waktu 48 jam. Meskipun
AF paroxysmal dapat terus sampai 7 hari, yang 48 jam titik waktu yang penting secara
klinis - setelah ini kemungkinan konversi spontan rendah dan antikoagulasi harus
dipertimbangkan.
(3) AF persisten hadir ketika sebuah episode AF baik berlangsung lebih dari 7 hari atau
membutuhkan kardioversi, baik dengan obat-obatan atau kardioversi arus searah.
(4) AF long-standing persistent jika AF telah berlangsung selama ≥ 1 tahun sehingga
diputuskan untuk strategi kontrol ritme .
(5) Permanen AF dikatakan ada apabila kehadiran aritmia diterima oleh pasien (dan dokter).
Oleh karena itu, intervensi pengendalian irama yang, menurut definisi, tidak dikejar pada
pasien dengan AF permanen. Strategi kontrol ritme harus diadopsi, aritmia yang kembali
sebagai 'AF persistent yang lama'.2
Lone AF berlaku untuk individu berusia di bawah 60 tahun tanpa bukti klinis atau
echocardiographic penyakit cardiopulmonary, termasuk hipertensi. Pasien-pasien ini memiliki
prognosis yang menguntungkan sehubungan dengan tromboemboli dan kematian. Seiring waktu,
pasien pindah dari kategori lone AF karena penuaan atau pengembangan kelainan jantung seperti
pembesaran atrium kiri, dan risiko thrombo-emboli dan meningkatkan kematian. Istilah
nonvalvular AF mengacu pada kasus tanpa penyakit katup mitral rematik, jantung prostetik
katup atau perbaikan katup.1
Klasifikasi ini berguna untuk manajemen klinis pasien AF (Gambar 2), terutama bila
gejala AF terkait juga dipertimbangkan. Silent AF (asimtomatik) dapat bermanifestasi sebagai
komplikasi AF terkait (stroke iskemik atau tachycardiomyopathy) atau mungkin didiagnosis
dengan EKG oportunistik. Silent AF dapat hadir sebagai salah satu bentuk AF sementara.
MEKANISME ATRIAL FIBRILASI
Perubahan patofisiologi sebelum terjadi atrial fibrilasi
Setiap jenis penyakit jantung struktural dapat memicu proses yang lambat namun
progresif pada remodeling struktur di kedua ventrikel dan atrium. Di atrium, proliferasi dan
diferensiasi fibroblas ke myofibroblasts dan deposisi jaringan ikat ditingkatkan dan fibrosis
adalah hasil dari proses ini. Substrat electroanatomical memungkinkan yang dapat menyebabkan
aritmia.2
Aktivasi Fokal
Karena periode refraktori lebih pendek serta tiba-tiba perubahan orientasi serat miosit,
pembuluh darah paru (PV) memiliki potensi yang kuat untuk memulai dan melestarikan atrium
takiaritmia.2 Fokus diawali biasanya dari daerah vena pulmonalis.3
Ablasi situs dengan frekuensi dominan tinggi, sebagian besar berada pada atau dekat
dengan persimpangan antara PV dan atrium kiri, menghasilkan perpanjangan progresif dari
siklus AF yang panjang dan konversi ke irama sinus pada pasien dengan paroxysmal AF,
sedangkan pada AF persisten, situs dengan frekuensi dominan tinggi tersebar di seluruh atrium,
dan ablasi atau konversi ke sinus ritme lebih sulit.2
Multiple Wavelet Hypothesa
Timbulnya gelombang yang menetap dari depolarisasi atrial atau wavelets yang dipicu
oleh depolarisasi atrial premature atau aktivitas aritmogenik dari focus yang tercetus secara
cepat.3
DIAGNOSA
Diagnosis AF membutuhkan konfirmasi dengan EKG, kadang-kadang di bentuk telemetri
samping tempat tidur atau ambulatory Holter.1 AF didefinisikan sebagai aritmia jantung dengan
berikut karakteristik :2
(1)
Permukaan EKG menunjukkan interval RR yang irregular (Oleh karena itu AF kadangkadang dikenal sebagai aritmia absoluta), yaitu RR interval yang tidak mengikuti pola
yang berulang.
(2)
Tidak ada gelombang P yang berbeda pada permukaan EKG. Beberapa aktivitas listrik
atrium teratur dapat dilihat pada beberapa EKG, paling sering di lead V1.
(3)
Panjang siklus atrium (bila terlihat), yaitu interval antara dua aktivasi atrium, biasanya
bervariasi dan < 200 ms (>300 bpm).
Gambar 1 : EKG AF RVR
PENATALAKSANAAN ATRIAL FIBRILASI
Tujuan yang ingin dicapai dalam penatalaksanaan AF adalah mengembalikan ke irama
sinus, mengontrol laju irama ventrikel dan pencegahan komplikasi tromboemboli.
Dalam penatalaksanaan AF perlu diperhatikan apakah pada pasien tersebut dapat
dilakukan konversi ke irama sinus atau cukup dengan pengontrolan laju irama ventrikel. Pada
pasien yang masih dapat dikembalikan ke irama sinus perlu segera dilakukan konversi,
sedangkan pada AF permanen sedikit sekali kemungkinan atau tidak mungkin dikembalikan ke
irama sinus, alternative pengobatan dengan menurunkan laju irama ventrikel harus
dipertimbangkan.3
Kardioversi
Pengembalian ke irama sinus pada AF akan mengurangi gejala, memperbaiki
hemodinamik, meningkatkan kemampuan latihan, mencegah komplikasi tromboemboli,
mencegah kardiomiopati, mencegah remodeling elektroanatomi dan memperbaiki fungsi atrium.
Kardioversi dapat dilakukan secara elektrik atau farmakologis. Kardioversi farmakologis kurang
efektif dibandingkan dengan kardioversi elektrik. Risiko tromboemboli atau stroke emboli tidak
berbeda antara kardioversi elektrik dan farmakologi sehingga rekomendasi pemberian
antikoagulan sama pada keduanya.3
Kardioversi Farmakologis
Banyak episode AF berakhir secara spontan dalam jam atau hari pertama. Jika indikasi
medis (misalnya keadaan pasien yang terancam), pada pasien dengan gejala yang menetap
meskipun dengan terapi kontrol rate yang memadai, kardioversi farmakologis AF dapat
dilakukan dengan pemberian obat antiaritmia secara bolus.2 beberapa obat yang digunakan
sebagai kardioversi farmakologis :
Flecainide diberikan i.v. untuk pasien dengan AF durasi pendek (khususnya, 24 jam)
memiliki efek (67 - 92% pada 6 jam) dalam mengembalikan irama sinus. Dosis yang diberikan
adalah 2 mg/kgBB selama lebih dari 10 menit. Sebagian besar pasien mengkonversi dalam satu
jam pertama setelah pemberian intravena (IV). Hal ini jarang efektif untuk penghentian atrial
flutter atau AF persisten. Oral flecainide mungkin efektif untuk AF yang baru terjadi. Dosis yang
dianjurkan adalah 200 - 400 mg. Flecainide harus dihindari pada pasien dengan penyakit jantung
yang mendasarinya yang melibatkan normal fungsi LV dan iskemia.2
Beberapa studi placebo-kontrol random telah menunjukkan keefektifan propafenone
dalam mengkonversi AF yang baru terjadi ke irama sinus. Dalam beberapa jam, konversi yang
diharapkan adalah antara 41 dan 91% setelah i.v. gunakan (2 mg/kg lebih dari 10 - 20 menit).
Angka konversi awal pada pasien yang diberi placebo adalah 10 - 29%. Propafenone hanya
memiliki manfaat terbatas untuk konversi AF persisten dan atrial flutter. Mirip dengan
flecainide, propafenone harus dihindari pada pasien dengan penyakit jantung yang mendasarinya
yang melibatkan fungsi LV yang abnormal dan iskemia. Selain itu, karena sifatnya yang lemah
beta-blocking, propafenone harus dihindari pada penyakit paru obstruktif yang parah. Waktu
konversi bervariasi dari 30 menit sampai 2 jam. Propafenone juga efektif jika diberikan secara
oral (konversi antara 2 dan 6 jam).3
Kardioversi dengan amiodaron terjadi lebih lama dibandingkan dengan flecainide atau
propafenone. Perkiraan konversi tingkat pada 24 jam pada pasien yang diobati dengan plasebo
adalah 40 - 60%, dan meningkat menjadi 80 - 90% setelah pemberian amiodaron. Dalam jangka
pendek dan jangka menengah, amiodaron tidak mencapai kardioversi. Dalam 24 jam, obat ini
menunjukkan efek yang lebih baik dibandingkan dengan kontrol dalam beberapa tapi tidak
semua penelitian secara random.3
Pada pasien dengan AF yang baru terjadi, ibutilide dalam satu atau dua infus 1 mg
selama masing-masing 10 menit, dengan menunggu 10 menit antara dosis, telah menunjukkan
tingkat konversi dalam 90 menit dari 50% dari beberapa penelitian secara acak yang dirancang
dengan baik, plasebo-kontrol atau dengan obat-obatan dari grup kontrol dengan efek yang kecil.
Waktu untuk konversi 30 menit. Efek samping yang paling penting adalah takikardi ventrikel
polimorfik, paling sering tidak berkelanjutan, tetapi DCC mungkin diperlukan, dan
interval QTc diperkirakan meningkat 60 ms. Ibutilide lebih efektif untuk konversi pada atrial
flutter dari AF.3
Kardioversi Elektrik
Pasien AF dengan hemodinamik yang tidak stabil akibat laju irama ventrikel yang cepat
disertai tanda iskemia, hipotensi, sinkop perlu segera dilakukan kardioversi elektrik. Kardioversi
elektrik dimulai dengan 200 Joule. Bila tidak berhasil dapat dinaikkan menjadi 300 Joule. Pasien
dipuasakan dan dilakukan anestesi dengan obat anestesi kerja pendek. 3
Kontrol Laju Irama Ventrikel
Laju irama ventrikel yang iregular dapat menyebabkan gejala dan gangguan
hemodinamik berat pada pasien AF. Pasien dengan respon ventrikel yang cepat biasanya
memerlukan kontrol laju irama ventrikel yang cepat. Pada pasien yang stabil, hal ini dapat
dicapai dengan pemberian oral beta-blocker atau antagonis calcium channel nondihydropyridine.
Pada keadaan pasien yang tidak stabil, i.v. verapamil atau metoprolol dapat sangat berguna untuk
memperlambat konduksi nodus atrioventrikular dengan cepat. Dalam keadaan akut, target laju
irama ventrikel biasanya 80 - 100 bpm. Pada beberapa pasien, amiodaron dapat digunakan,
terutama pada mereka dengan fungsi LV yang rendah. AF dengan laju ventrikel yang lambat
mungkin respon terhadap pemberian atropin (0,5 - 2 mg iv), tapi banyak pasien dengan
bradiaritmia yang simtomatik mungkin memerlukan baik kardioversi urgent atau penempatan
alat pacu jantung sementara dalam ventrikel kanan.2
Obat-obatan yang biasa digunakan adalah b-blockers, kalsium channel antagonis nondihydropyridine dan digitalis.2,3 terapi kombinasi mungkin diperlukan. Dronedarone mungking
juga efektif untuk menurunkan denyut jantung selama terjadinya AF. Amiodarone mungkin
untuk beberapa pasien dinyatakan dengan refrakter terhadap kontrol rate. Kombinasi antara bblocker dan digitalis mungkin bermanfaat untuk pasien dengan gagal jantung. Obat-obatan untuk
kontrol laju irama termasuk :
-
b-Blockers berguna jika adanya tonus adrenergic yang tinggi atau iskemia miocard yang
simtomatis terjadi yang berkaitan dengan AF. Selama pengobatan b-blockers yang lama
menunjukkan keefektifan dan keamanannya pada beberapa studi dibandingkan dengan
placebo dan digoxin.
-
Antagonis kalsium channel Non-dihydropyridine (verapamil and diltiazem) efektif untuk
control laju irama pada saat akut maupun kronis. Obat-obat ini harus dihindari pada
pasien-pasien dengan gagal jantung sistolik karena efek inotropik negative
-
Digoxin and digitoxin efektif untuk mengontrol denyut jantung pada saat istirahat, tetapi
tidak pada saat berolahraga. Kombinasi dengan b-blocker mungkin efektif pada pasien
dengan atau tanpa gagal jantung.
-
Dronedarone efektif sebagai obat pengontrol laju irama untuk pengobatan yang lama,
menurunkan denyut jantung pada saat istirahat dan berolahraga secara signifikan. Juga
berhasil menurunkan denyut jantung selama AF relaps tetapi tidak untuk permanen AF.
-
Amiodarone merupakan obat pengontrol laju irama yang efektif. Intravenous
amiodarone efektif dan ditoleransi dengan baik oleh hemodinamik pasien. Obat ini dapat
menyebabkan efek samping ekstracardiac yang parah termasuk disfungsi tiroid dan
bradikardia.
Pencegahan Tromboemboli
Dua review sistematis terbaru telah membahas bukti dasar untuk faktor risiko stroke pada
AF, dan menyimpulkan bahwa sebelum Stroke/TIA/thrombo-emboli, usia, hipertensi, diabetes,
dan penyakit jantung struktural merupakan faktor risiko penting. Adanya disfungsi sistolik LV
sedang sampai berat pada dua dimensi echocardiography transthoracic adalah satu-satunya
echocardiographic independen faktor risiko stroke pada analisis multivariabel.2
Pasien dengan paroxysmal AF harus dianggap sebagai memiliki risiko stroke sama
seperti AF persisten atau permanen. Pasien berusia, 60 tahun, dengan 'lone AF', yaitu tidak
memiliki riwayat klinis atau bukti echocardiographic penyakit kardiovaskular, dengan risiko
stroke yang rendah, diperkirakan 1,3% lebih dari 15 tahun. Kemungkinan stroke pada pasien
muda dengan lone AF meningkat dengan bertambahnya umur atau adanya hipertensi,
menekankan pentingnya penilaian kembali faktor risiko stroke selama waktu.2
Risiko stroke pada AF mulai muncul dari usia > 65 tahun, meskipun jelas bahwa pasien
AF berusia ≥ 75 tahun (bahkan tanpa faktor risiko lain yang terkait) memiliki risiko stroke yang
signifikan dan memperoleh manfaat dari VKA daripada aspirin. Jika pasien dengan AF semakin
tua, efektivitas relatif dari terapi antiplatelet menurun dalam mencegah stroke iskemik,
sedangkan dengan menggunakan VKA tidak berubah. Dengan demikian, manfaat mutlak untuk
VKA untuk mencegahan stroke meningkat jika pasien AF bertambah tua.2
Pendekatan berdasarkan factor resiko untuk pasien-pasien dengan non-valvular AF juga
dapat ditunjukkan dengan CHA2DS2 -VASc [gagal jantung kongestif, hipertensi, usia ≥75
(doubled), diabetes, stroke (doubled), penyakit vaskular, usia 65–74, dan kategori jenis
kelamin(perempuan)]. Skema ini berdasarkan system poin dimana 2 poin diberikan untuk
riwayat stroke atau TIA sebelumnya, atau usia > 75 tahun; dan 1 poin masing-masing untuk usia
65-74 tahun, riwayat hipertensi, diabetes, gagal jantung yang baru terjadi, penyakit vascular
(infark miokard, kompleks aortic plaque, dan PAD, termasuk revaskularisasi, amputasi karena
PAD, atau bukti angiografi PAD, dll), dan perempuan. 1
Terapi Antitrombotik
Selama 2 dekade terakhir, banyak RCT telah menginvestigasi terapi antitrombotik untuk
mengurangi risiko tromboemboli, terutama stroke iskemik, pada pasien dengan AF. Pada bagian
ini, dirangkum bukti dan memberikan rekomendasi pengobatan untuk terapi VKA, monoterapi
antiplatelet (misalnya, aspirin), terapi antiplatelet ganda dengan aspirin dan clopidogrel, dan
antikoagulan oral baru (misalnya, dabigatran) pada pasien dengan AF.8
Obat Antiplatelet
Aspirin dan agen yang bertindak di jalur cyclo-oxygenase Aspirin menghambat
siklooksigenase secara ireversibel dengan asetilasi asam amino yang bersebelahan dengan situs
aktif. Dalam trombosit, ini adalah membatasi langkah dalam sintesis tromboksan A2, dan
menghambat terjadi pada megakaryocyte sehingga semua trombosit muda menjadi disfungsi.
Karena trombosit tidak dapat meregenerasi siklooksigenase dengan cepat, efek aspirin tetap ada
selama umur dari platelet (umumnya sekitar 10 hari). Kelemahan aspirin adalah bahwa
kekhususan untuk siklooksigenase berarti memiliki efek yang sedikit pada jalur lain dari aktivasi
platelet. Jadi aspirin gagal untuk mencegah agregasi disebabkan oleh trombin dan hanya
sebagian menghambat yang disebabkan oleh ADP dan kolagen dosis tinggi.9
Clopidogrel dan Ticlopidine. Derivat thienopyridine menghambat agregasi platelet
yang disebabkan oleh agonis seperti faktor yang mengaktifkan trombosit dan kolagen, dan juga
mengurangi pengikatan ADP ke permukaan purinoreceptor trombosit. Mekanisme ini
penghambatan ini tampaknya terlepas dari cyclo-oxygenase. Ada juga penurunan dari respon
platelet terhadap trombin, kolagen, fibrinogen, dan faktor von Willebrand. Puncaknya
tindakan pada fungsi trombosit terjadi setelah beberapa hari dari dosis oral. Efek samping
termasuk bukti penekanan sumsum tulang, leukopenia, terutama dengan tiklopidin. 9
Obat Antikoagulan
Warfarin. Senyawa ini 4-hydroxycoumarin,
menghambat sintesis faktor yang
tergantung pada vitamin K (protrombin; Faktor VII, IX, dan X, protein C, protein S). Tingkat
faktor VII menurun cepat (dalam 65), obat/alkohol
bersamaan), telah diturunkan (Tabel 10). Ini tampaknya masuk akal untuk menggunakan skor
HAS-Bled untuk menilai risiko perdarahan pada pasien AF, dimana skor ≥ 3 menunjukkan
'berisiko tinggi', dan beberapa hati-hati dan memantau pasien secara teratur diperlukan setelah
memulai terapi antitrombotik, apakah dengan VKA atau aspirin.2
DAFTAR PUSTAKA
1.
American Heart Association. Management of Patients with Atrial Fibrillation. American
College of Cardiology Foundation : 2011
2.
European Society Cardiology. Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation.
European Heart Journal, (2010) 31, 2369–2429
3.
Sudoyo A, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Ilmu Penyakit Dalam Jilid III
Ed IV Kardiologi hal 1522. Mei 2006
4.
Capodanno D, Capranzano P, Giachhi G, et al. 2012. Novel oral anticoagulants versus
warfarin in non-valvular atrial fibrillation: A meta-analysis of 50,578 patients. From :
International Journal of Cardiology
5.
Spinler S, Shafir V. 2012. American Heart Association : New Oral Anticoagulants for
Atrial Fibrillation. From : http://circ.ahajournals.org/content/126/1/133
6.
Heidbutchel H, et al. 2013. EHRA Practical Guide on the Use of New Oral Anticoagulants
in Patients with Non-Valvular Atrial Fibrillation : executive Summary. From :European
Heart Journal
7.
Kosar L, Jin M, Kamrul R, Schucter B. 2012. Oral Anticoagulation in Atrial Fibrillation :
Balancing the Risk of Stroke with The Risk of Bleed. From : www.cfp.ca
8.
You J, et al. Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation. Antithrombotic Therapy and
Prevention of Thrombosis, 9 th ed : ACCP Guidelines. Feb 2012. From :
www.chestspub.org
9.
Lip G, Blann A. ABC of Antithrombotic Therapy : An overview of Antithrombotic
Therapy pg 10-13. BMJ Publishing Group : Mei 2003. From : www.bmjbooks.com
ATRIAL FIBRILASI
Abdul Majid, Ayu Nurul Zakiah
Divisi Kardiologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
PENDAHULUAN
Atrial Fibrilasi (AF) adalah supraventrikuler takiaritmia yang ditandai dengan aktivasi
atrium yang tidak terkoordinasi dengan penurunan fungsi mekanik. AF adalah gangguan irama
jantung yang paling umum, peningkatan prevalensi berhubungan dengan usia.1 Lebih dari 6 juta
orang Eropa menderita aritmia ini, dan prevalensinya diperkirakan setidaknya dua kali lipat
dalam 50 tahun ke depan.2 AF sering dikaitkan dengan penyakit jantung struktural meskipun
sebagian besar pasien dengan AF tidak punya penyakit jantung yang terdeteksi. Gangguan
hemodinamik dan kejadian tromboemboli pada AF meningkatkan morbiditas, mortalitas, dan
biaya yang signifikan.1
EPIDEMIOLOGI
Prevalensi AF meningkat dengan usia, dari < 0,5% pada 40 - 50 tahun, 5 - 15% pada 80
tahun. Pria lebih sering terkena daripada wanita. Resiko memiliki AF seumur hidup adalah 25%
pada mereka yang telah mencapai usia 40.2
ETIOLOGI
AF mempunyai hubungan yang bermakna dengan kelainan structural akibat penyakit
jantung. AF juga dapat timbul sehubungan dengan penyakit sistemik non-kardiak. Tetapi, sekitar
3% pasien yang menderita AF tidak dapat ditemukan penyebabnya, atau disebut dengan lone AF.
Lone AF ini dikatakan tidak berhubungan dengan risiko tromboemboli yang tinggi pada
kelompok usia muda, tetapi bila terjadi pada kelompok usia lanjut risiko ini tetap akan
meningkat. Kondisi-kondisi yang berhubungan dengan kejadian AF dibagi berdasarkan : 3
Penyakit Jantung yang Berhubungan dengan AF :
-
Penyakit jantung koroner
-
Kardiomiopati dilatasi
-
Kardiomiopati hipertropik
-
Penyakit katup jantung : reumatik maupun non-reumatik
-
Aritmia jantung : takikardia atrial, fluter atril, AVNRT, sindrom WPW, sick sinus
syndrome
-
Perikarditis
Penyakit di luar Jantung yang Berhubungan dengan AF :
-
Hipertensi sistemik
-
Diabetes mellitus
-
Hipertiroidisme
-
Penyakit paru : PPOK, hipertensi pulmonal primer, emboli paru akut
-
Neurogenik : system saraf autonom yang mencetuskan AF pada pasien yang sensitive
melalui peninggian tonus vagal atau adrenergic
KLASIFIKASI ATRIAL FIBRILASI
Secara klinis , untuk membedakan lima jenis AF berdasarkan presentasi dan durasi
aritmia : pertama kali didiagnosis, paroksismal, persistent, long-standing presistent, dan
permanen AF.
(1) Setiap pasien yang datang dengan AF untuk pertama kalinya dianggap pasien yang
didiagnosis AF pertama, terlepas dari durasi dari aritmia dan tingkat keparahan gejala AF
terkait.
(2) Paroxysmal AF merupakan self-terminating AF, biasanya dalam waktu 48 jam. Meskipun
AF paroxysmal dapat terus sampai 7 hari, yang 48 jam titik waktu yang penting secara
klinis - setelah ini kemungkinan konversi spontan rendah dan antikoagulasi harus
dipertimbangkan.
(3) AF persisten hadir ketika sebuah episode AF baik berlangsung lebih dari 7 hari atau
membutuhkan kardioversi, baik dengan obat-obatan atau kardioversi arus searah.
(4) AF long-standing persistent jika AF telah berlangsung selama ≥ 1 tahun sehingga
diputuskan untuk strategi kontrol ritme .
(5) Permanen AF dikatakan ada apabila kehadiran aritmia diterima oleh pasien (dan dokter).
Oleh karena itu, intervensi pengendalian irama yang, menurut definisi, tidak dikejar pada
pasien dengan AF permanen. Strategi kontrol ritme harus diadopsi, aritmia yang kembali
sebagai 'AF persistent yang lama'.2
Lone AF berlaku untuk individu berusia di bawah 60 tahun tanpa bukti klinis atau
echocardiographic penyakit cardiopulmonary, termasuk hipertensi. Pasien-pasien ini memiliki
prognosis yang menguntungkan sehubungan dengan tromboemboli dan kematian. Seiring waktu,
pasien pindah dari kategori lone AF karena penuaan atau pengembangan kelainan jantung seperti
pembesaran atrium kiri, dan risiko thrombo-emboli dan meningkatkan kematian. Istilah
nonvalvular AF mengacu pada kasus tanpa penyakit katup mitral rematik, jantung prostetik
katup atau perbaikan katup.1
Klasifikasi ini berguna untuk manajemen klinis pasien AF (Gambar 2), terutama bila
gejala AF terkait juga dipertimbangkan. Silent AF (asimtomatik) dapat bermanifestasi sebagai
komplikasi AF terkait (stroke iskemik atau tachycardiomyopathy) atau mungkin didiagnosis
dengan EKG oportunistik. Silent AF dapat hadir sebagai salah satu bentuk AF sementara.
MEKANISME ATRIAL FIBRILASI
Perubahan patofisiologi sebelum terjadi atrial fibrilasi
Setiap jenis penyakit jantung struktural dapat memicu proses yang lambat namun
progresif pada remodeling struktur di kedua ventrikel dan atrium. Di atrium, proliferasi dan
diferensiasi fibroblas ke myofibroblasts dan deposisi jaringan ikat ditingkatkan dan fibrosis
adalah hasil dari proses ini. Substrat electroanatomical memungkinkan yang dapat menyebabkan
aritmia.2
Aktivasi Fokal
Karena periode refraktori lebih pendek serta tiba-tiba perubahan orientasi serat miosit,
pembuluh darah paru (PV) memiliki potensi yang kuat untuk memulai dan melestarikan atrium
takiaritmia.2 Fokus diawali biasanya dari daerah vena pulmonalis.3
Ablasi situs dengan frekuensi dominan tinggi, sebagian besar berada pada atau dekat
dengan persimpangan antara PV dan atrium kiri, menghasilkan perpanjangan progresif dari
siklus AF yang panjang dan konversi ke irama sinus pada pasien dengan paroxysmal AF,
sedangkan pada AF persisten, situs dengan frekuensi dominan tinggi tersebar di seluruh atrium,
dan ablasi atau konversi ke sinus ritme lebih sulit.2
Multiple Wavelet Hypothesa
Timbulnya gelombang yang menetap dari depolarisasi atrial atau wavelets yang dipicu
oleh depolarisasi atrial premature atau aktivitas aritmogenik dari focus yang tercetus secara
cepat.3
DIAGNOSA
Diagnosis AF membutuhkan konfirmasi dengan EKG, kadang-kadang di bentuk telemetri
samping tempat tidur atau ambulatory Holter.1 AF didefinisikan sebagai aritmia jantung dengan
berikut karakteristik :2
(1)
Permukaan EKG menunjukkan interval RR yang irregular (Oleh karena itu AF kadangkadang dikenal sebagai aritmia absoluta), yaitu RR interval yang tidak mengikuti pola
yang berulang.
(2)
Tidak ada gelombang P yang berbeda pada permukaan EKG. Beberapa aktivitas listrik
atrium teratur dapat dilihat pada beberapa EKG, paling sering di lead V1.
(3)
Panjang siklus atrium (bila terlihat), yaitu interval antara dua aktivasi atrium, biasanya
bervariasi dan < 200 ms (>300 bpm).
Gambar 1 : EKG AF RVR
PENATALAKSANAAN ATRIAL FIBRILASI
Tujuan yang ingin dicapai dalam penatalaksanaan AF adalah mengembalikan ke irama
sinus, mengontrol laju irama ventrikel dan pencegahan komplikasi tromboemboli.
Dalam penatalaksanaan AF perlu diperhatikan apakah pada pasien tersebut dapat
dilakukan konversi ke irama sinus atau cukup dengan pengontrolan laju irama ventrikel. Pada
pasien yang masih dapat dikembalikan ke irama sinus perlu segera dilakukan konversi,
sedangkan pada AF permanen sedikit sekali kemungkinan atau tidak mungkin dikembalikan ke
irama sinus, alternative pengobatan dengan menurunkan laju irama ventrikel harus
dipertimbangkan.3
Kardioversi
Pengembalian ke irama sinus pada AF akan mengurangi gejala, memperbaiki
hemodinamik, meningkatkan kemampuan latihan, mencegah komplikasi tromboemboli,
mencegah kardiomiopati, mencegah remodeling elektroanatomi dan memperbaiki fungsi atrium.
Kardioversi dapat dilakukan secara elektrik atau farmakologis. Kardioversi farmakologis kurang
efektif dibandingkan dengan kardioversi elektrik. Risiko tromboemboli atau stroke emboli tidak
berbeda antara kardioversi elektrik dan farmakologi sehingga rekomendasi pemberian
antikoagulan sama pada keduanya.3
Kardioversi Farmakologis
Banyak episode AF berakhir secara spontan dalam jam atau hari pertama. Jika indikasi
medis (misalnya keadaan pasien yang terancam), pada pasien dengan gejala yang menetap
meskipun dengan terapi kontrol rate yang memadai, kardioversi farmakologis AF dapat
dilakukan dengan pemberian obat antiaritmia secara bolus.2 beberapa obat yang digunakan
sebagai kardioversi farmakologis :
Flecainide diberikan i.v. untuk pasien dengan AF durasi pendek (khususnya, 24 jam)
memiliki efek (67 - 92% pada 6 jam) dalam mengembalikan irama sinus. Dosis yang diberikan
adalah 2 mg/kgBB selama lebih dari 10 menit. Sebagian besar pasien mengkonversi dalam satu
jam pertama setelah pemberian intravena (IV). Hal ini jarang efektif untuk penghentian atrial
flutter atau AF persisten. Oral flecainide mungkin efektif untuk AF yang baru terjadi. Dosis yang
dianjurkan adalah 200 - 400 mg. Flecainide harus dihindari pada pasien dengan penyakit jantung
yang mendasarinya yang melibatkan normal fungsi LV dan iskemia.2
Beberapa studi placebo-kontrol random telah menunjukkan keefektifan propafenone
dalam mengkonversi AF yang baru terjadi ke irama sinus. Dalam beberapa jam, konversi yang
diharapkan adalah antara 41 dan 91% setelah i.v. gunakan (2 mg/kg lebih dari 10 - 20 menit).
Angka konversi awal pada pasien yang diberi placebo adalah 10 - 29%. Propafenone hanya
memiliki manfaat terbatas untuk konversi AF persisten dan atrial flutter. Mirip dengan
flecainide, propafenone harus dihindari pada pasien dengan penyakit jantung yang mendasarinya
yang melibatkan fungsi LV yang abnormal dan iskemia. Selain itu, karena sifatnya yang lemah
beta-blocking, propafenone harus dihindari pada penyakit paru obstruktif yang parah. Waktu
konversi bervariasi dari 30 menit sampai 2 jam. Propafenone juga efektif jika diberikan secara
oral (konversi antara 2 dan 6 jam).3
Kardioversi dengan amiodaron terjadi lebih lama dibandingkan dengan flecainide atau
propafenone. Perkiraan konversi tingkat pada 24 jam pada pasien yang diobati dengan plasebo
adalah 40 - 60%, dan meningkat menjadi 80 - 90% setelah pemberian amiodaron. Dalam jangka
pendek dan jangka menengah, amiodaron tidak mencapai kardioversi. Dalam 24 jam, obat ini
menunjukkan efek yang lebih baik dibandingkan dengan kontrol dalam beberapa tapi tidak
semua penelitian secara random.3
Pada pasien dengan AF yang baru terjadi, ibutilide dalam satu atau dua infus 1 mg
selama masing-masing 10 menit, dengan menunggu 10 menit antara dosis, telah menunjukkan
tingkat konversi dalam 90 menit dari 50% dari beberapa penelitian secara acak yang dirancang
dengan baik, plasebo-kontrol atau dengan obat-obatan dari grup kontrol dengan efek yang kecil.
Waktu untuk konversi 30 menit. Efek samping yang paling penting adalah takikardi ventrikel
polimorfik, paling sering tidak berkelanjutan, tetapi DCC mungkin diperlukan, dan
interval QTc diperkirakan meningkat 60 ms. Ibutilide lebih efektif untuk konversi pada atrial
flutter dari AF.3
Kardioversi Elektrik
Pasien AF dengan hemodinamik yang tidak stabil akibat laju irama ventrikel yang cepat
disertai tanda iskemia, hipotensi, sinkop perlu segera dilakukan kardioversi elektrik. Kardioversi
elektrik dimulai dengan 200 Joule. Bila tidak berhasil dapat dinaikkan menjadi 300 Joule. Pasien
dipuasakan dan dilakukan anestesi dengan obat anestesi kerja pendek. 3
Kontrol Laju Irama Ventrikel
Laju irama ventrikel yang iregular dapat menyebabkan gejala dan gangguan
hemodinamik berat pada pasien AF. Pasien dengan respon ventrikel yang cepat biasanya
memerlukan kontrol laju irama ventrikel yang cepat. Pada pasien yang stabil, hal ini dapat
dicapai dengan pemberian oral beta-blocker atau antagonis calcium channel nondihydropyridine.
Pada keadaan pasien yang tidak stabil, i.v. verapamil atau metoprolol dapat sangat berguna untuk
memperlambat konduksi nodus atrioventrikular dengan cepat. Dalam keadaan akut, target laju
irama ventrikel biasanya 80 - 100 bpm. Pada beberapa pasien, amiodaron dapat digunakan,
terutama pada mereka dengan fungsi LV yang rendah. AF dengan laju ventrikel yang lambat
mungkin respon terhadap pemberian atropin (0,5 - 2 mg iv), tapi banyak pasien dengan
bradiaritmia yang simtomatik mungkin memerlukan baik kardioversi urgent atau penempatan
alat pacu jantung sementara dalam ventrikel kanan.2
Obat-obatan yang biasa digunakan adalah b-blockers, kalsium channel antagonis nondihydropyridine dan digitalis.2,3 terapi kombinasi mungkin diperlukan. Dronedarone mungking
juga efektif untuk menurunkan denyut jantung selama terjadinya AF. Amiodarone mungkin
untuk beberapa pasien dinyatakan dengan refrakter terhadap kontrol rate. Kombinasi antara bblocker dan digitalis mungkin bermanfaat untuk pasien dengan gagal jantung. Obat-obatan untuk
kontrol laju irama termasuk :
-
b-Blockers berguna jika adanya tonus adrenergic yang tinggi atau iskemia miocard yang
simtomatis terjadi yang berkaitan dengan AF. Selama pengobatan b-blockers yang lama
menunjukkan keefektifan dan keamanannya pada beberapa studi dibandingkan dengan
placebo dan digoxin.
-
Antagonis kalsium channel Non-dihydropyridine (verapamil and diltiazem) efektif untuk
control laju irama pada saat akut maupun kronis. Obat-obat ini harus dihindari pada
pasien-pasien dengan gagal jantung sistolik karena efek inotropik negative
-
Digoxin and digitoxin efektif untuk mengontrol denyut jantung pada saat istirahat, tetapi
tidak pada saat berolahraga. Kombinasi dengan b-blocker mungkin efektif pada pasien
dengan atau tanpa gagal jantung.
-
Dronedarone efektif sebagai obat pengontrol laju irama untuk pengobatan yang lama,
menurunkan denyut jantung pada saat istirahat dan berolahraga secara signifikan. Juga
berhasil menurunkan denyut jantung selama AF relaps tetapi tidak untuk permanen AF.
-
Amiodarone merupakan obat pengontrol laju irama yang efektif. Intravenous
amiodarone efektif dan ditoleransi dengan baik oleh hemodinamik pasien. Obat ini dapat
menyebabkan efek samping ekstracardiac yang parah termasuk disfungsi tiroid dan
bradikardia.
Pencegahan Tromboemboli
Dua review sistematis terbaru telah membahas bukti dasar untuk faktor risiko stroke pada
AF, dan menyimpulkan bahwa sebelum Stroke/TIA/thrombo-emboli, usia, hipertensi, diabetes,
dan penyakit jantung struktural merupakan faktor risiko penting. Adanya disfungsi sistolik LV
sedang sampai berat pada dua dimensi echocardiography transthoracic adalah satu-satunya
echocardiographic independen faktor risiko stroke pada analisis multivariabel.2
Pasien dengan paroxysmal AF harus dianggap sebagai memiliki risiko stroke sama
seperti AF persisten atau permanen. Pasien berusia, 60 tahun, dengan 'lone AF', yaitu tidak
memiliki riwayat klinis atau bukti echocardiographic penyakit kardiovaskular, dengan risiko
stroke yang rendah, diperkirakan 1,3% lebih dari 15 tahun. Kemungkinan stroke pada pasien
muda dengan lone AF meningkat dengan bertambahnya umur atau adanya hipertensi,
menekankan pentingnya penilaian kembali faktor risiko stroke selama waktu.2
Risiko stroke pada AF mulai muncul dari usia > 65 tahun, meskipun jelas bahwa pasien
AF berusia ≥ 75 tahun (bahkan tanpa faktor risiko lain yang terkait) memiliki risiko stroke yang
signifikan dan memperoleh manfaat dari VKA daripada aspirin. Jika pasien dengan AF semakin
tua, efektivitas relatif dari terapi antiplatelet menurun dalam mencegah stroke iskemik,
sedangkan dengan menggunakan VKA tidak berubah. Dengan demikian, manfaat mutlak untuk
VKA untuk mencegahan stroke meningkat jika pasien AF bertambah tua.2
Pendekatan berdasarkan factor resiko untuk pasien-pasien dengan non-valvular AF juga
dapat ditunjukkan dengan CHA2DS2 -VASc [gagal jantung kongestif, hipertensi, usia ≥75
(doubled), diabetes, stroke (doubled), penyakit vaskular, usia 65–74, dan kategori jenis
kelamin(perempuan)]. Skema ini berdasarkan system poin dimana 2 poin diberikan untuk
riwayat stroke atau TIA sebelumnya, atau usia > 75 tahun; dan 1 poin masing-masing untuk usia
65-74 tahun, riwayat hipertensi, diabetes, gagal jantung yang baru terjadi, penyakit vascular
(infark miokard, kompleks aortic plaque, dan PAD, termasuk revaskularisasi, amputasi karena
PAD, atau bukti angiografi PAD, dll), dan perempuan. 1
Terapi Antitrombotik
Selama 2 dekade terakhir, banyak RCT telah menginvestigasi terapi antitrombotik untuk
mengurangi risiko tromboemboli, terutama stroke iskemik, pada pasien dengan AF. Pada bagian
ini, dirangkum bukti dan memberikan rekomendasi pengobatan untuk terapi VKA, monoterapi
antiplatelet (misalnya, aspirin), terapi antiplatelet ganda dengan aspirin dan clopidogrel, dan
antikoagulan oral baru (misalnya, dabigatran) pada pasien dengan AF.8
Obat Antiplatelet
Aspirin dan agen yang bertindak di jalur cyclo-oxygenase Aspirin menghambat
siklooksigenase secara ireversibel dengan asetilasi asam amino yang bersebelahan dengan situs
aktif. Dalam trombosit, ini adalah membatasi langkah dalam sintesis tromboksan A2, dan
menghambat terjadi pada megakaryocyte sehingga semua trombosit muda menjadi disfungsi.
Karena trombosit tidak dapat meregenerasi siklooksigenase dengan cepat, efek aspirin tetap ada
selama umur dari platelet (umumnya sekitar 10 hari). Kelemahan aspirin adalah bahwa
kekhususan untuk siklooksigenase berarti memiliki efek yang sedikit pada jalur lain dari aktivasi
platelet. Jadi aspirin gagal untuk mencegah agregasi disebabkan oleh trombin dan hanya
sebagian menghambat yang disebabkan oleh ADP dan kolagen dosis tinggi.9
Clopidogrel dan Ticlopidine. Derivat thienopyridine menghambat agregasi platelet
yang disebabkan oleh agonis seperti faktor yang mengaktifkan trombosit dan kolagen, dan juga
mengurangi pengikatan ADP ke permukaan purinoreceptor trombosit. Mekanisme ini
penghambatan ini tampaknya terlepas dari cyclo-oxygenase. Ada juga penurunan dari respon
platelet terhadap trombin, kolagen, fibrinogen, dan faktor von Willebrand. Puncaknya
tindakan pada fungsi trombosit terjadi setelah beberapa hari dari dosis oral. Efek samping
termasuk bukti penekanan sumsum tulang, leukopenia, terutama dengan tiklopidin. 9
Obat Antikoagulan
Warfarin. Senyawa ini 4-hydroxycoumarin,
menghambat sintesis faktor yang
tergantung pada vitamin K (protrombin; Faktor VII, IX, dan X, protein C, protein S). Tingkat
faktor VII menurun cepat (dalam 65), obat/alkohol
bersamaan), telah diturunkan (Tabel 10). Ini tampaknya masuk akal untuk menggunakan skor
HAS-Bled untuk menilai risiko perdarahan pada pasien AF, dimana skor ≥ 3 menunjukkan
'berisiko tinggi', dan beberapa hati-hati dan memantau pasien secara teratur diperlukan setelah
memulai terapi antitrombotik, apakah dengan VKA atau aspirin.2
DAFTAR PUSTAKA
1.
American Heart Association. Management of Patients with Atrial Fibrillation. American
College of Cardiology Foundation : 2011
2.
European Society Cardiology. Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation.
European Heart Journal, (2010) 31, 2369–2429
3.
Sudoyo A, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Ilmu Penyakit Dalam Jilid III
Ed IV Kardiologi hal 1522. Mei 2006
4.
Capodanno D, Capranzano P, Giachhi G, et al. 2012. Novel oral anticoagulants versus
warfarin in non-valvular atrial fibrillation: A meta-analysis of 50,578 patients. From :
International Journal of Cardiology
5.
Spinler S, Shafir V. 2012. American Heart Association : New Oral Anticoagulants for
Atrial Fibrillation. From : http://circ.ahajournals.org/content/126/1/133
6.
Heidbutchel H, et al. 2013. EHRA Practical Guide on the Use of New Oral Anticoagulants
in Patients with Non-Valvular Atrial Fibrillation : executive Summary. From :European
Heart Journal
7.
Kosar L, Jin M, Kamrul R, Schucter B. 2012. Oral Anticoagulation in Atrial Fibrillation :
Balancing the Risk of Stroke with The Risk of Bleed. From : www.cfp.ca
8.
You J, et al. Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation. Antithrombotic Therapy and
Prevention of Thrombosis, 9 th ed : ACCP Guidelines. Feb 2012. From :
www.chestspub.org
9.
Lip G, Blann A. ABC of Antithrombotic Therapy : An overview of Antithrombotic
Therapy pg 10-13. BMJ Publishing Group : Mei 2003. From : www.bmjbooks.com