LAPORAN KASUS tb paru (2)

LAPORAN KASUS
I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. “A”

Umur

: 28 tahun.

Jenis kelamin

: Laki-laki.

Alamat

: Tanjung KLU

Agama

: Islam.

Status

: Belum Menikah.

Suku

: Sasak

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Buruh

RM

: 046869

MRS tanggal

: 12-07-2012.

Tanggal Pemeriksaan : 13-07-2012.
Keluar RS
II.

: 30-04-2012

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Batuk darah
Riwayat Penyakit Sekarang
Os datang ke IGD RSUP NTB dengan keluhan batuk darah yang dirasakan sejak
kemarin malam. Darah yang keluar berwarna merah segar bercampur dengan dahak,
tidak disertai dengan campuran sisa makanan dan berjumlah ± 1 gayung kecil. Darah
yang keluar ini didahului dengan batuk. Sejak kemarin malam os mengaku batuk darah

dialami hanya sekali saja. Menurut os, batuk darah terjadi setelah os mengkonsumsi obat
dari puskesmas. Saat ini os hanya batuk disertai dahak dengan bercak darah sedikit.
Os juga mengeluhkan batuk sejak 3 bulan yang lalu dan tidak pernah hilang
sampai saat ini. Batuk disertai dengan dahak kental berwarna kuning kehijauan dengan
jumlah ± 1 sendok tiap kali batuk. Os sudah sering berobat ke puskesmas namun
batuknya tidak pernah hilang. Saat ini, os merasa batuknya susah keluar dan sangat
mengganggu terutama pada malam hari. Selain itu, os juga mengeluh demam sejak 3
1

bulan yang lalu. Demam tidak disertai dengan menggigil dan bersifat hilang timbul.
Demam akan turun jika os mengkonsumsi obat dari puskesmas. Os menyangkal adanya
flu. Os sering berkeringat dingin pada malam hari.
Os juga mengeluhkan sesak napas sejak 1 bulan yang lalu. Sesak napas sering
dikeluhkan oleh os terutama jika banyak melakukan aktivitas. Sejak 2 hari ini sesak napas
dirasakan semakin memberat. Sesak napas

ini sedikit berkurang jika os sudah

beristirahat. Sesak tidak disertai dengan bunyi “ngik”. Sesak tidak dipengaruhi oleh suhu,
cuaca, maupun debu. Selain itu, os pernah merasakan nyeri dada sebelah kiri seperti di

tusuk – tusuk sejak beberapa minggu yang lalu. Os menyangkal adanya penjalaran nyeri
ke punggung dan tangan sebelah kiri. Nyeri dada timbul terutama jika pasien sedang
merasakan batuk dan sesak napas.
Os juga mengeluhkan nafsu makan berkurang sejak 1 bulan terakhir sehingga os
merasa badanya semakin kurus. Selain itu, os juga sering merasa mual namun tidak
sampai muntah. Os menyangkal adanya nyeri pada ulu hati. Kadang – kadang os juga
mengeluhkan kepalanya terasa pusing dan badannya terasa lemas sehingga os tidak dapat
melakukan pekerjaannya lagi.
Buang air kecil normal dengan frekuensi 3-4x/hari, warna kuning jernih, kencing
batu (-), nyeri saat BAK (-), darah (-). Sejak 1 minggu yang lalu os mengalami BAB
encer namun tidak disertai dengan lendir maupun darah. Frekuensi BAB 1-2x/hari,
dengan konsistensi encer warnanya kekuningan.
Riwayat Penyakit Dahulu
 Os belum pernah mengalami batuk darah sebelumnya.
 Riwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), asthma (-) ±10 tahun yang lalu,
keganasan (-).
Riwayat Penyakit Keluarga
 Tidak ada anggota keluarga os dengan keluhan batuk darah.
 Tidak ada keluarga os yang menderita batuk lama.
 Riwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), asthma (-), keganasan (-),

TBC ( - ).
2

Riwayat Pengobatan
 Os menyangkal pernah mengkonsumsi obat OAT selama 6 bulan.
 Os sering berobat ke puskesmas untuk mengurangi keluhan batuk dan demam.
 Riwayat alergi obat (-)
Riwayat Pribadi dan Sosial
 Os merupakan seorang pemandu wisata di Gili, os mengatakan 2 bulan terakhir os
tidak bekerja akibat penyakitnya.
 Os memiliki kebiasaan mengkonsumsi rokok sejak umur 8 tahun, namun 1 tahun ini
os berhenti merokok. Jika merokok os bisa menghabiskan 1-2 bungkus/ hari dan jenis
rokok yang digunakan rokok filter.
 Os mengatakan juga mengkonsumsi kopi 1-2 gelas/ hari.
III.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Keadaan umum

: sedang

Keadaan sakit

: sakit sedang.

Kesadaran/GCS

: compos mentis/E4V5M6.

Tekanan Darah

: 140/80 mmHg.

Nadi

: 86 kali per menit, reguler, kuat angkat cukup.

Pernafasan

: 32 kali per menit, thorakoabdominal.

Suhu

: 36,1oC.

Berat Badan

: 65 kg .

Tinggi Badan

: 165 cm.

65
2
(1,65)
65
IMT=
2,43

IMT =

IMT=24,5 → normal.

3

Status Lokalis


Kepala :
- Ekspresi wajah : normal.
- Bentuk dan ukuran : normal.
- Rambut : normal.
- Udema (-).
- Malar rash (-).
- Parese N VII (-).
- Hiperpigmentasi (-).
- Nyeri tekan kepala (-).



Mata :
- Simetris.
- Alis : normal.
- Exopthalmus (-/-).
- Ptosis (-/-).
- Nystagmus (-/-).
- Strabismus (-/-).
- Udema palpebra (-/-).
- Konjungtiva: anemia (-/-), hiperemia (-/-).
- Sclera: icterus (-/-), hyperemia (-/-), pterygium (-/-).
- Pupil : isokor, bulat, miosis (-/-), midriasis (-/-).
- Kornea : normal.
- Lensa : normal, katarak (-/-).
- Pergerakan bola mata ke segala arah : normal



Telinga :
- Bentuk : normal simetris antara kiri dan kanan.

- Lubang telinga : normal, secret (-/-).
- Nyeri tekan (-/-).
- Peradangan pada telinga (-)
4

- Pendengaran : normal.


Hidung :
- Simetris, deviasi septum (-/-).
- Napas cuping hidung (-/-).
- Perdarahan (-/-), secret (-/-).
- Penciuman normal.



Mulut :
- Simetris.
- Bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (-).
- Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-).

- Lidah: glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), kemerahan di pinggir
(-), tremor (-), lidah kotor (-).
- Gigi : caries (-)
- Mukosa : normal.
- Faring dan laring : tidak dapat dievaluasi.
- Foetor ex ore (-)



Leher :
- Simetris (-).
- Kaku kuduk (-).
- Scrofuloderma (-).
- Pemb.KGB (-).
- Trakea : di tengah.
- JVP : R+2 cm.
- Pembesaran otot sternocleidomastoideus (-).
- Otot bantu nafas SCM tidak aktif.
- Pembesaran thyroid (-).

5

Thorax



Pulmo :
Inspeksi :
-

Bentuk: simetris.

-

Ukuran: normal, barrel chest (-)

-

Pergerakan dinding dada : simetris.

-

Permukaan dada : petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), spider nevi (-), vena
kolateral (-), massa (-), sikatrik (-) hiperpigmentasi (-), genikomastia (-).

-

Iga dan sela antar iga: sela iga melebar (+), retraksi (-), iga lebih horizontal.

-

Fossa supraclavicula dan fossa infraclavicula : cekungan simetris

-

Fossa jugularis: trakea di tengah.

-

Penggunaan otot bantu napas: sternocleidomastoideus (+), otot abdomen.

-

Tipe pernapasan torakoabdominal, frekuensi napas 32 kali per menit.

Palpasi :
-

Posisi mediastinum : trakea digaris tengah

-

Pergerakan dinding dada : simetris

-

Fremitus raba :
a. Lobus superior : D/S sama
b. Lobus medius dan lingua: D/S sama
c. Lobus inferior : D/S sama

-

Nyeri tekan (-), edema (-), krepitasi (-).

Perkusi :
-

Sonor (+/+).

-

Nyeri ketok (-).

-

Batas paru – jantung

-

a.

Kanan :

b.

Kiri

:

Batas paru hepar : ICS 6

6

Auskultasi :
-

Suara napas vesikuler (+/+).

-

Suara tambahan rhonki basah (-/+).

-

Suara tambahan wheezing (-/-).

-

Suara gesek pleura (-/-).

Cor :
Inspeksi: Iktus cordis tidak tampak.
Palpasi : Iktus cordis teraba ICS V linea midklavikula sinistra, thriil (-).
Perkusi : - batas kanan jantung : ICS II linea parasternal dextra.
batas kiri jantung : ICS V linea midklavikula sinistra.
Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-).


Abdomen

Inspeksi :
-

Bentuk : distensi (-),

-

Umbilicus : masuk merata.

-

Permukaan Kulit : sikatrik (-), pucat (-), sianosis (-), vena kolateral (-),
caput meducae (-), petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), luka bekas operasi (-),
hiperpigmentasi (-).

Auskultasi :
-

Bising usus (+) normal.

-

Metallic sound (-).

-

Bising aorta (-).

Palpasi :
-

Turgor : normal.

-

Tonus : normal.

-

Nyeri tekan (-)

-

Hepar/lien/renal tidak teraba.

diseluruh kuadran abdomen

7

Perkusi :
- Timpani (+) pada seluruh lapang abdomen
-

Redup beralih (-)

- Nyeri ketok CVA: -/

Extremitas :
Ekstremitas atas :
-

Akral hangat : +/+

-

Deformitas : -/-

-

Edema: -/-

-

Sianosis : -/-

-

Ptekie: -/-

-

Clubbing finger: -/-

-

Infus terpasang +/-

Ekstremitas bawah:



-

Akral hangat : +/+

-

Deformitas : -/-

-

Edema: -/-

-

Sianosis : -/-

-

Ptekie: -/-

-

Clubbing finger: -/-

Columna Vertebra :

Tidak ada kelainan, nyeri tekan (-).


Genitourinaria :

Tidak dievaluasi.

8

IV.

RESUME
Laki-laki berumur 28 tahun datang dengan keluhan batuk darah sejak kemarin
malam. Darah yang keluar berwarna merah segar bercampur dengan dahak, tidak disertai
dengan campuran sisa makanan dan berjumlah ± 1 gayung kecil dengan frekuensi 1 kali.
Os juga mengeluhkan batuk berdahak kental berwarna kuning sejak 3 bulan yang lalu.
Selain itu, os juga mengeluh demam sejak 3 bulan yang lalu. Os sering berkeringat pada
malam hari. Os juga mengeluhkan sesak napas sejak 1 bulan yang lalu. Sesak napas
sering dikeluhkan oleh os terutama jika banyak melakukan aktivitas. Sejak 2 hari ini
sesak napas dirasakan semakin memberat. Selain itu, os pernah merasakan nyeri dada
sebelah kiri seperti di tusuk – tusuk sejak beberapa minggu yang lalu. Nyeri dada timbul
terutama jika pasien sedang batuk dan merasa sesak napas. Os juga mengeluhkan nafsu
makan berkurang sejak 1 bulan terakhir sehingga os merasa badanya semakin kurus.
Selain itu, os juga sering merasa mual namun tidak sampai muntah. Kadang – kadang os
juga mengeluhkan kepalanya terasa pusing dan badannya terasa lemas. BAK normal,
BAB encer sejak 1 minggu yang lalu tetapi tidak disertai darah dan lendir. Dari hasil
pemeriksaan fisik didapatkan

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan Darah Lengkap :

Parameter

13/04/2012
10.25

Normal

HGB

9,1

11,5 – 16,5 g/dL

HCT

28,2

40 – 50 [%]

RBC

3,68

4,5 – 5,5[10^6/ µL]

WBC

23,14

4,0 – 11,0 [10^3/ µL]

PLT

329

150 – 400 [10^3/ µL]

MCV

76,6

82,0 – 92,0 [fL]

MCH

24,7

27,0 – 31,0 [pg]

9

MCHC

32,3

32,0 – 37,0 [g/dL]

Pemeriksaan kimia klinik :

Parameter

11/04/2012

Normal

GDS

124

< 160 mg/dl

Kreatinin

0,5

0,9 – 1,3

Ureum

28

6 – 28

SGOT

32

< 40

SGPT

48

< 41

Pemeriksaan anti HBsAg : ( - )
Pemeriksaan sputum : BTA : 3+
Pemeriksaan Radiologi
Foto thorak posisi AP
Interpretasi :
 Terdapat kavitas pada
paru kanan
 Terdapat infiltrate pada
kedua lapang paru.
 Corakan bronkovaskuler
meningkat

10

VI.

DIAGNOSIS KERJA
Hemoptoe e.c TB paru BTA (+)

VII.

PENATALAKSANAAN
Usulan Terapi
Medikamentosa:
1.

IVFD NaCl 20 tetes/menit.

2.

Inj. Traneksamat 1A/8jam

3.

Codein tab 3dd1

4.

Ranitidine 1a/12jam

5.

Terapi OAT kategori 1

Non Medikamentosa:
1.

Posisi Trendelenberg.

2.

Tirah baring.

3.

Diet: Makan teratur.

4.

Pasien dan keluarga diberi edukasi mengenai penyakit yang diderita pasien dan
penatalaksanaannya serta pencegahannya.

5.

Jika keluhan dirasakan kembali segera berobat ke pelayanan medis terdekat

Usulan pemeriksaan :
1. UL
2. DL
3. LFT
Rencana Monitoring :
Evaluasi kesadaran, tanda vital, keluhan, dan DL.
VIII.

PROGNOSA
Dubia ad bonam

11

FOLLOW UP

12

Tanggal
14/07/201

Subjektive
Sesak (+), batuk (+) berdahak

Objective
Ku : sedang

2

berwarna putih ½ sendok

Kesadaran : CM

2. IVFD RL 20 tetes/menit.

the ,darah (-),nyeri dada (+)

Vital sign :

3. Combiven nebu/8 jam

jika batuk, jika tidur sesak ,

TD : 140/90 mmHg

4. Cefotaxim 125 mg/12 jam

tidak bisa tidur mual muntah (-) N : 84 x/menit
RR : 34 x/menit
T

: 35,3

Assessment

Planning
1. O2 1-2 lpm

5. Sabutamol 2mg tab 2x1
6. Metil prednisolon 12,5 mg
1A/8 jam

Thorak :
Wheezing (+), Rh (+),
26/4/2012

Sesak (+), batuk (+) berdahak

vesikuler (+↓/+↓)
Ku : sedang

berwarna putih ,darah (-),nyeri

Kesadaran : CM

dada (+) jika batuk

Vital sign :

Tx. Lanjut

TD : 140/70 mmHg
N : 86 x/menit
RR : 30 x/menit
T

: 35,1

Thorak :
Wheezing (+), Rh (+),
16/7/2012

vesikuler (+↓/+↓)
Batuk darah (-), batuk berdahak Ku : sedang
disertai bercak darah (+), Sesak

Tx. Lanjut

Kesadaran : CM
13

(+),nyeri dada (-).

Vital sign :
TD : 130/70 mmHg
N : 104 x/menit
RR : 26 x/menit
T

: 35,1

Thorak :
Wheezing (+), Rh (+),
28/4/2012

Sesak (+) berkurang, batuk (+)

vesikuler (+↓/+↓)
Ku : sedang

berdahak ,darah (-),jika batuk

Kesadaran : CM

sesak kambuh

Vital sign :

Tx. Lanjut

TD : 130/90 mmHg
N : 78 x/menit
RR : 24x/menit
T

: 35,1

Thorak :
Wheezing (+), vesikuler
29/4/2012

Sesak (+) berkurang, batuk (+)

(+↓/+↓)
Ku : sedang

berkurang berdahak ,darah (-)

Kesadaran : CM

Tx. Lanjut

Vital sign :
TD : 130/90 mmHg
N : 78 x/menit
14

RR : 24 x/menit
T

: 35,1

Thorak :
Wheezing (+)
berkurang, vesikuler (+/
30/4/2012

Sesak (-), batuk (+) berkurang

+)
Ku : sedang

BPL

Kesadaran : CM
Vital sign :
TD : 130/70 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T

: 35,1

Thorak :
berkurang, vesikuler
(+/+)

15

16