ASURANSI syariah dan asuransi konvension (15)
KATA PENGANTAR
Penyusun Panjatkan puji dan syukur ke Khadirat Allah Swt yang telah
memberikan Rahmat-Nya kepada penyusun, karena dengan Rahmat-Nya
penyusun bisa menyelesaikan makalah ini tepat pada waktunya. Dan tidak
lupa shalawat serta salam semoga selalu tercurah limpahkan kepada nabi
Muhammad SAW dan kepada para sahabat-Nya dan kita selaku umatnya.
Penyusun merasa bahwa makalah ini jauh dari kata sempurna maka
penyusun berharap kritik dan saran dari pembaca sekalian yang bersifat
membangun supaya makalah ini bisa sempurna di waktu yang akan datang.
Dan semoga makalah ini bermanfaat khususnya bagi penyusun dan
umumnya pembaca sekalian.
Penyusun
25-12-2013
ILMU DASAR KEPERAWATAN II
Page 1
DAFTAR ISI
KATA
PENGANTAR.......................................................................................................
..................1
DAFTAR
ISI.....................................................................................................................
.................2.
BAB
I.
PENDAHULUAN........................................................................................
.....................3
1. Latar
belakang...............................................................................
......................3-4
2. Rumusan
masalah................................................................................
..................4
3. Tujuan....................................................................................
.................................4
BAB II.
PEMBAHASAN............................................................................
....................................5
ILMU DASAR KEPERAWATAN II
Page 2
A.apa yang menjadi Dasar Hukum
JKN....................................................................5-6
B.apa Perbedaan Askese Kesehatan sosial dengan Askes
Kesehatan komersial.6-15
C.seperti
Sistem
pembayaran
kepada
fasilitas
kesehatan......................................16
D.seperti
apa
Kondisi
mutu
dan
kendali
biaya
jkn..............................................17-20
BAB III. KESIMPULAN DAN
SARAN...........................................................................................21
1.
Kesimpulan.....................................................................................
.................21-22
2. Saran..............................................................................................
......................22
DAFTAR
PUSTAKA...................................................................................................
.....................23
BAB I
ILMU DASAR KEPERAWATAN II
Page 3
PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Pemahaman tentang asuransi kesehatan di Indonesia masih sangat
beragam. Dahulu banyak yang menganggap bahwa JPKM bukan asuransi
kesehatan,
apalagi
asuransi
kesehatan
komersial;
perkembangan
selanjutnya menyebutkan JPKM sebagai asuransi sosial karena dijual
umumnya kepada masyarakat miskin di daerah-daerah.
Padahal dilihat dari definisi dan jenis programnya, JPKM jelas bukan
asuransi
kesehatan
social.
Asuransi
kesehatan
sosial
(social
health
insurance) adalah suatu mekanisme pendanaan pelayanan kesehatan yang
semakin banyak digunakan di seluruh dunia karena kehandalan sistem ini
menjamin kebutuhan kesehatan rakyat suatu negara.
Namun di Indonesia pemahaman tentang asuransi kesehatan sosial masih
sangat rendah karena sejak lama kita hanya mendapatkan informasi yang
bias tentang asuransi kesehatan yang di dominasi dari Amerika yang
didominasi oleh asuransi kesehatan komersial. Litetarur yang mengupas
asuransi kesehatan sosial juga sangat terbatas.
Kebanyakan dosen maupun mahasiswa di bidang kesehatan tidak
memahami asuransi sosial. Pola pikir (mindset) kebanyakan sarjana kita
sudah diarahkan kepada segala sesuatu yang bersifat komersial, termasuk
dalam pelayanan rumah sakit. Sehingga, setiap kata “sosial”, seperti
“asuransi sosial” dan “fungsi sosial rumah sakit” hampir selalu difahami
ILMU DASAR KEPERAWATAN II
Page 4
sebagai pelayanan atau program untuk orang miskin. Sesungguhnya
asuransi sosial bukanlah asuransi untuk orang miskin.
Fungsi sosial bukanlah fungsi untuk orang miskin. Pendapat tersebut
merupakan kekeliruan besar yang sudah mendarah daging di Indonesia yang
menghambat pembangunan kesehatan yang berkeadilan sesuai amanat
UUD45. Bahkan konsep Undang-undang Kesehatan yang dikeluarkan tahun
1992
(UU
nomor
23/1992)
jelas
memerintahkan
Pemerintah
untuk
mendorong pengembangan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat
(JPKM) yang diambil dari konsep HMO (Health Maintenance Organization)
yang merupakan salah satu bentuk asuransi kesehatan komersial.
2. Rumusan Masalah
A.apa yang menjadi Dasar Hukum JKN ?
B.apa Perbedaan Askese Kesehatan sosial dengan Askes Kesehatan
komersial ?
C.seperti Sistem pembayaran kepada fasilitas kesehatan ?
D.seperti apa Kondisi mutu dan kendali biaya jkn. ?
3. Tujuan
A. Menjelaskan apa yang menjadi Dasar Hukum JKN
ILMU DASAR KEPERAWATAN II
Page 5
B. Menjelaskan Perbedaan Askese Kesehatan sosial dengan Askes Kesehatan
komersial
C. Menjelaskan Kondisi mutu dan kendali biaya jkn
D. Menjelaskan Kondisi mutu dan kendali biaya jkn
BAB II
PEMBAHASAN
A.Dasar Hukum JKN
Yang menjadi dasar landasan dan dasar hukum dari jaminan kesehatan
nasional ini adalah Undang - undang No 40 Tahun 2004 tentang sistem
jaminan sosial nasional ( SJSN ) , Undang- undang No 24 tahun 2011 tentang
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial ( BPJS ), PP No 101/ 2012 tentang
Penerima Bantuan Iuran ( PBI ) , Perpres No 12 / 2103 tentang Jaminan
Kesehatan Nasional , Roadmap JKN, Rencana aksi pengembangan pelayanan
kesehatan,
Permenkes,
ILMU DASAR KEPERAWATAN II
Page 6
Peraturan
BPJS.
Peran Pemerintah Pusat dan Daerah dalam Pembiayaan Kesehatan
diantaranya dalam pembiayaan operasional fasilitas kesehatan akan dibiayai
dari hasil pendanaan jaminan kesehatan, namun pada masa transisi untuk
fasilitas sistem pelayanan kesehatan daerah masih membutuhkan subsidi
operasional
dari
pemerintah
daerah.
Sedangkan ASKES yang dibawahi pusat akan tetap menjadi tanggung jawab
Pemerintah Pusat. Ketersediaan dan pemenuhan kebutuhan SDM kesehatan
termasuk pendistribusiannya menjadi tanggung jawab pusat dan daerah.
Kementerian Kesehatan (pusat) akan fokus pada pengaturan termasuk
pedoman, standar-standar dan penyeimbang anggaran berdasarkan fiskal
daerah.
Dasar Hukum pertama dari Jaminan Sosial ini adalah UUD 1945 dan
perubahannya tahun 2002, pasal 5, pasal 20, pasal 28, pasal 34.
1. Deklarasi HAM PBB atau Universal Declaration of Human Rights tahun
1948 dan konvensi ILO No.102 tahun 1952.
2. TAP MPR RI no X/MPR/2001 yang menugaskan kepada presiden RI
untuk membentuk Sistem Jaminan Sosial Nasional.
3. UU No.40 tahun 2004 tentang SJSN
ILMU DASAR KEPERAWATAN II
Page 7
Demikian beberapa hal yang berkaitan dengan informasi tentang
Jaminan Kesehatan Nasional dan juga Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial (BPJS). Dan juga semoga program Jaminan Kesehatan Nasional
dari Kementerian Kesehatan yang berlaku nasional dan wajib bagi
seluruh penduduk Indonesia bisa berjalan lancar dan sukses. Serta
manfaatnya akan bisa langsung dirasakan oleh rakyat Indonesia.
B. Perbedaan Askes Kesehatan sosial dengan Askes Kesehatan
komersial
1. Asuransi Kesehatan Sosial (Social Health Insurance)
Prinsip asuransi kesehatan sosial adalah bahwa kesehatan merupakan
pelayanan sosial, pelayanan kesehatan tidak semata-semata diberikan
berdasarkan status sosial masyaakat sehingga semua lapisan berhak untuk
memperoleh jaminan pelayanan kesehatan. Banyak pihak di Indonesia yang
mempunyai pengertian keliru tentang asuransi sosial.
ILMU DASAR KEPERAWATAN II
Page 8
Kebanyakan orang beranggapan bahwa asuransi sosial adalah suatu
program asuransi untuk masyarakat miskin atau kurang mampu. Pada
berbagai kesempatan interaksi dengan masyarakat di kalangan sektor
kesehatan,
banyak
yang
beranggapan
bahwa
Jaminan
Pemeliharaan
Kesehatan Masyarakat (JPKM) yang diperkenalkan Departemen Kesehatan
(Depkes) juga merupakan program jaminan untuk masyarakat miskin.
Hal ini barangkali terkait dengan program JPKM dalam rangka Jaring
Pengaman Sosial Bidang Kesehatan (JPSBK) dimana Depkes memberikan
insentif kepada organisasi di kabupaten yang disebut pra bapel (badan
penyelenggara)
untuk
mengembangkan
JPKM.
Program
JPSBK
ini
memberikan dana Rp 10.000 per tahun untuk tiap keluarga miskin (gakin)
kepada pra bapel yang berjumlah 354 di seluruh Indonesia.
Dana tersebut digunakan untuk membiayai administrasi pra bapel
sebesar Rp.800, dan sisanya untuk membiayai pelayanan kesehatan peserta
yang dikelolanya.
Diharapkan setelah dua tahun program berjalan, pra bapel dapat membuat
produk JPKM dan menjualnya kepada masyarakat selain gakin. Mungkin
dengan program inilah maka terbentuk pemahaman bahwa program JPKM
adalah program asuransi sosial.
ILMU DASAR KEPERAWATAN II
Page 9
Dalam Undang-Undang No 2/92 tentang asuransi disebutkan bahwa
program asuransi sosial adalah program asuransi yang diselenggarakan
secara wajib berdasarkan suatu undang-undang, dengan tujuan untuk
memberikan perlindungan dasar bagi kesejahteraan masyarakat. Dalam UU
tersebut
disebutkan
bahwa
program
asuransi
sosial
hanya
dapat
diselenggarakan oleh Badan Usaha Milik Negara (pasal 14).
Namun demikian, tidak ada penjelasan lebih rinci tentang asuransi
sosial dalam UU tersebut. Untuk lebih menjelaskan tentang apa, mengapa
dan bagaimana asuransi sosial dilaksanakan, berikut ini akan dijelaskan
berbagai rasional dan contoh-contoh program asuransi sosial di dunia dan di
Indonesia.
Asuransi sosial bertujuan untuk menjamin akses semua orang yang
memerlukan pelayanan kesehatan tanpa mempedulikan status ekonomi atau
usianya. Prinsip itulah yang disebaut sebagai keadilan sosial (social
equity/social justice) yang menjadi falsafah hidup semua orang di dunia.
Asuransi sosial memiliki fungsi redistribusi hak dan kewajiban antara
berbagai kelompok masyarakat: kaya–miskin, sehat-sakit, muda-tua, risiko
rendah-risiko tinggi, sebagai wujud hakikat peradaban manusia.
Oleh karenanya, tidak ada satu negarapun di dunia-- baik negara
liberal seperti Amerika Serikat, maupun negara yang lebih dekat ke sosialis,
yang tidak memiliki sistem asuransi sosial atau jaminan langsung oleh
ILMU DASAR KEPERAWATAN II
Page 10
negara. Di Amerika misalnya, semua orang—tanpa kecuali, yang mempunyai
penghasilan harus membayar premi Medicare.
Medicare adalah program asuransi sosial kesehatan untuk orang
tua/pensiunan (usia 65 tahun keatas) dan orangorang yang menderita
penyakit terminal (penyakit yang tidak bisa sembuh). Setiap yang
berpenghasilan otomatis dipotong sebesar 1,45% penghasilannya untuk
premi Medicare. Pekerja yang membayar kontribusi/premi untuk Medicare
tersebut baru akan mendapatkan manfaat setelah berusia 65 tahun.
Kewajiban membayar kontribusi/premi Medicare tidak hanya untuk pekerja,
melainkan juga
membayar
untuk
majikannya
kontribusi/premi
karyawannya,
sehingga
total
(pemberi
sebesar
premi
kerja), yang juga
1,45%
Medicare
dari
wajib
gaji/penghasilan
adalah
2,9%
dari
gaji/upah/bulan.
Asuransi kesehatan sosial dilaksanakan dengan menggunakan prinsip
sebagai berikut:
1. Keikutsertaannya bersifat wajib
2. Menyertakan tenaga kerja dan keluarganya
3. Iuran/premi berdasarkan persentase gaji/pendapatan. Untuk Jamsostek
(Jaminan Sosial Tenaga Kerja) dipotong 6-8% bagi yang sudah
berkeluarga dan 3% untuk yang masih bujangan. Askes menetapkan
ILMU DASAR KEPERAWATAN II
Page 11
premi hanya 2% dari gaji pokok PNS. Idealnya , anggaran kesehatan
harus dihitung 5% dari GDP.
4. Premi untuk tenaga kerja ditanggung bersama (50%) oleh pemberi
kerja dan tenga kerja.
5. Premi tidak ditentukan oleh risiko perorangan, tetapi didasarkan pada
risiko kelompok (collective risk sharing).
6. Tidak diperlukan pemeriksaan kesehatan awal.
7. Jaminan pemeliharaan kesehatan yang diperoleh bersifat menyeluruh
(universal coverage)
8. Peran pemerintah sangat besar untuk medorong berkembangnya
asuransi kesehatan sosial di Indonesia. Semua pegawai negeri
diwajibkan mengikuti asuransi kesehatan.10
2. Asuransi Kesehatan Komersial Perorangan (Private
Voluntary Health Insurance)
Seperti telah dijelaskan dimuka, asuransi komersial berbasis pada
kepesertaan sukarela. Kata komersial berasal dari bahasa Inggris commerce
ILMU DASAR KEPERAWATAN II
Page 12
yang berarti berdagang. Dalam berdagang tentu tidak boleh ada paksaan.
Dasarnya adalah pedagang menawarkan barang atau jasanya dan sebagian
masyarakat yang merasa memerlukan barang atau jasa tersebut akan
membelinya.
Tidak ada paksaan bahwa seseorang harus membeli barang/jasa
tersebut. Agar seorang pedagang atau suatu perusahaan dapat menjual
barang atau jasanya, maka ia harus bekerja keras memperoleh informasi
tentang barang/jasa apa yang diminati (ada demand) masyarakat. Kalau
seorang pedagang menjual barang yang tidak diminati masyarakat, maka
barang atau jasa yang dijualnya tidak akan laku dan pedagang tersebut akan
merugi.
Sebaliknya
jika
pedagang
tersebut
sangat
jeli
melihat
minat
masyarakat calon konsumennya, maka ia dapat menjual barang/jasanya
dalam jumlah besar dan memperoleh laba yang besar pula. Oleh karena itu
model pedagang perorangan atau perusahaan for profit sangat cocok terjun
di dunia komersial tersebut.
Dasar inilah yang membedakan sistem asuransi komersial yang
berbasis pasar dengan asuransi sosial yang berbasis regulasi, bukan pasar.
Asuransi komersial merespons demand (permintaan) masyarakat sedangkan
asuransi sosial merespons terhadap needs (kebutuhan) masyarakat.
Tujuan utama penyelenggaaan asuransi kesehatan komersial ini adalah
pemenuhan
keinginan
(demand)
perorangan
yang
beragam.
Dengan
demikian, perusahaan akan merancang berbagai produk, bahkan dapat
ILMU DASAR KEPERAWATAN II
Page 13
mencapai ribuan jenis produk, yang sesuai dengan permintaan masyarakat.
Secara teoritis bahkan dapat dibuat lebih dari satu juta produk, apabila
variasi
demand
masyarakat
memang
sebanyak
itu.
Hal
itu
akan
menimbulkan pemborosan, tidak efisien karena untuk dapat menjual produk
yang sangat bervariasi tersebut dibutuhkan biaya besar. Biaya besar
tersebut dibutuhkan untuk riset pasar, perancangan produk, pengembangan
sistem informasi, penjualan,komisi agen atau broker, dan keuntungan
perusahaan. Jangan heran jika ada perusahaan asuransi yang mematok
biaya pelayanan sebesar 50% dari premi yang dijual. Artinya, setiap 100
rupiah premi yang diterima, hanya Rp 50 saja yang akan dibayarkan sebagai
manfaat/benefit peserta/pemegang polis.
Model asuransi kesehatan ini juga berkembang di Indonesia, dapat dibeli
preminya baik oleh individu maupun segmen masyarakat kelas menengah ke
atas.Asuransi kesehatan komersial perorangan mempunyai prinsip kerja
sebagai berikut:
1. Kepesertaannya bersifat perorangan dan sukarela
2. Iuran/ premi berdasarkan angka absolut, ditetapkan berdasarkan jenis
tanggungan yang dipilih
3. Premi didasarkan atas risiko perorangan dan ditentukan oleh faktor
usia, jenis kelamin, dan jenis pekerjaan
ILMU DASAR KEPERAWATAN II
Page 14
4. Dilakukan pemeriksaan kesehatan awal
5. Santunan diberikan sesuai dengan kontrak
6. Peranan pemerintah rela
3. Asuransi
Kesehatan
Komersial
Kelompok
(Regulated
Private Health Insurance).
Jenis asuransi ini merupakan alternatif lain sistem asuransi kesehatan
komersial dengan prinsip-prinsip dasar sebagai berikut:
1. Keikutsertaannya bersifat sukarela tetapi berkelompok
2. Iuran/ preminya dibayar berdasarkan atas angka absolut
3. Perhitungan premi bersifat community rating yang berlaku untuk
kelompok masyarakat
4. Santunan (jaminan pemeliharaan kesehatan) diberikan sesuai dengan
kontrak
5. Tidak diperlukan pemeriksaan awal
6. Peranan
pemerintah
cukup
besar
perundang-undangan.
ILMU DASAR KEPERAWATAN II
Page 15
dengan
membuat
peraturan
ASURANSI SOSIAL
Wajib/ mandatory
compulsory
ASURANSI KOMERSIAL
Sukarela (JPKM)
pasar
Monopoli
Bebas
kepesertaan
Universal coverage Semua
ikut
Parsial
Yang mampu yang ikut
Respon
Respon terhadap need.
Pemenuhan hak
Respon terhadap
demand
Produk
Uniform (sesuai dengan
medical need)
Bervariasi tergantung
demand (Risk based)
Premi
Income based Proporsional
terhadap income (2%, 3%,
6%)
Sesuai dengan produk
yang dipilih
ILMU DASAR KEPERAWATAN II
Page 16
Beban premi
Solidaritas
Progresif
Kaya
– miskin
Sehat -- sakit
Muda – tua
Melibatkan solidaritas sosial
Badan
Pelaksana
Pemerintah
Swasta nir-laba
Regresif
(sama
utk
Sehat
– sakit
Pada
produk
yg sama)
Berat
kelompok
sosial
bagiekonomi
yg miskin
yang sama
Bebas: umumnya
swasta for profit
PRINSIP-PRINSIP ASURANSI KESEHATAN SOSIAL
Kepesertaan bersifat wajib.
Premi/iuran berdasar prosentasi pendapatan/ gaji.
Premi/iuran ditanggung bersama oleh tempat bekerja/perusahaan dan
tenaga kerja.
ILMU DASAR KEPERAWATAN II
Page 17
Peserta/tenaga
kerja
dan
keluarganya
memperoleh
jaminan
pemeliharaan kesehatan.
Peserta/tenaga kerja memperoleh kompensasi selama sakit.
Peranan Pemerintah besar.
PRINSIP-PRINSIP ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL
Kepesertaan bersifat sukarela.
Premi/iuran berdasar angka absolut, sesuai dengan perjanjian/kontrak.
Peserta/tenaga kerja dan keluarganya memperoleh santunan biaya
pelayanan kesehatan sesuai perjanjian/kontrak (tidak komprehensif).
Peranan Pemerintah relatif kecil.
Setelah kita mengetahui tentang apa itu jaminan kesehatan berupa asuransi,
baru kita dapat memutuskan yang mana yang akan kita pilih apa asuransi
seperti prudential, jiwasraya atau misalkan layanan asuransi kesehatan
lainnya.
ILMU DASAR KEPERAWATAN II
Page 18
C. Sistem pembayaran kepada fasilitas kesehatan
a. Ditinjau
dari
cara
pembayaran
kepada
penyelenggara pelayanan kesehatan
Ditinjau dari cara pembayaran kepada penyelenggara pelayanan kesehatan,
asuransi kesehatan terbagi atas:
1. Pembayaran
memanfaatkan
berdasarkan
jumlah
pelayanan
ILMU DASAR KEPERAWATAN II
kesehatan
Page 19
kunjungan
peserta
(reimbursment).
yang
Dengan
demikian jumlah peserta berbanding lurus dengan jumlah uang yang
diterima oleh penyelenggara pelayanan kesehatan.
2. Pembayaran
berdasarkan
kapitasi
yaitu
berdasarkan
jumlah
anggota/penduduk yang dilayani, berdasarkan konsep wilayah.
b. Ditinjau dari waktu pembayaran terhadap PPK
Ditinjau dari waktu pembayaran terhadap PPK, asuransi kesehatan terbagi
atas:
1. Pembayaran setelah pelayanan kesehatan selesai diselenggarakan
(Retrospective Payment), biasanya dihitung berdasarkan service by
service atau patient by patient.
2. Pembayaran
pelayanan
di
muka
(pre
payment)
yaitu
diberikan
diselenggarakan,
biasanya
perhitungan
sebelum
berdasarkan
kapitasi dengan pelayanan komprehensif dengan tujuan penghematan
dan
mengurangi
moral
hazard
dari
kesehatan.
D. Kondisi mutu dan kendali biaya jkn
ILMU DASAR KEPERAWATAN II
Page 20
penyelenggara
pelayanan
Dalam JKN ada standar pelayanan dan standar mutu yang ditetapkan.
Penyelenggara pelayanan kesehatan (dokter swasta, klinik, puskesmas,
rumah sakit) yang ikut serta harus mengikuti standar. Dalam sistem ada
empat pihak terkait, yaitu peserta asuransi, badan administrasi, badan
pengelola dan penyelenggara pelayanan kesehatan. Dalam sistem itu ada
ikatan
kerja/kontrak,
siklus
kendali
mutu,
pemantauan
utilisasi
dan
penanganan keluhan. Dengan demikian ada kendali biaya dan mutu.
Nantinya tidak boleh lagi ada pemeriksaan, pemberian obat atau tindakan
yang berlebihan. Misalnya, bedah caesar tanpa indikasi. Sebaliknya,
pelayanan kesehatan tak boleh kurang dari standar. Peserta berhak
mengadu
dan
keluhan
pelayanan
akan
ditangani.
Jika
kesehatan
terbukti,
penyelenggara
kena
sanksi
Penyelenggara pelayanan kesehatan akan terdorong meningkatkan mutu
pelayanan, jika tidak ikut sistem mereka sulit mendapatkan pasien, karena
hampir tak ada lagi orang yang membayar dari kantung sendiri seperti saat
ini. (ATK)
untuk
penyesuaian
pelayanan
sistem
kesehatan
pelayanan
di
rumah
kesehatan
dari
sakit
harus
konvensional
dilakukan
menjadi
managed care suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang (1)
komprehensif dan menyeimbangkan antara kualitas pelayanan dengan
ILMU DASAR KEPERAWATAN II
Page 21
pembiayaan kesehatan, (2) meliputi upaya promotif dan preventif, kuratif
dan rehabilitatif, serta (3) menerapkan manajemen pengendalian utilisasi
dan biaya serta program jaga mutu pelayanan kesehatan. Dengan demikian,
pelayanan dan pembiayaan akan terintegrasi. Akan terjadi pula peralihan
dari sistem fee for service menjadi kapitasi untuk jenjang pelayanan primer
dan paket INA CBGs untuk jenjang pelayanan sekunder dan tersier. Hal ini
akan menuntut institusi penyedia pelayanan kesehatan lebih efektif dan
efisien dalam melakukan pelayanannya. Kendali mutu dan kendali biaya
yang seimbang akan memacu rumah sakit untuk memberikan pelayanan
yang
bermutu
dengan
biaya
yang
terjangkau,
tambah
Menkes.
Upaya Pemerintah untuk menjamin mutu pelayanan kesehatan rumah sakit
harus diikuti pula oleh semua praktisi perumahsakitan, termasuk rumah sakit
pendidikan. Dalam menyongsong dimulainya pelaksanaan JKN pada tahun
2014, Menkes minta agar seluruh rumah sakit termasuk rumah sakit
pendidikan melakukan langkah-langkah untuk
mendapatkan akreditasi
sesuai dengan peraturan yang berlaku. Sebab, terpenuhinya jaminan mutu
pelayanan melalui akreditasi merupakan dasar bagi BPJS untuk menentukan
apakah suatu fasilitas pelayanan kesehatan memenuhi syarat atau tidak
untuk dijadikan mitra dalam pemberian pelayanan jaminan kesehatan.
Pada kesempatan ini, Menkes juga mengingatkan tentang Konsensus Global
Akuntabilitas Sosial Institusi Pendidikan Kedokteran pada bulan Oktober 2010
ILMU DASAR KEPERAWATAN II
Page 22
di
London,
Inggris
yang
disepakati
oleh
130
organisasi
pendidikan
kedokteran dari seluruh dunia. Konsensus global ini menyepakati bahwa
untuk dapat dipertanggungjawabkan secara sosial, pendidikan profesi
kedokteran dituntut untuk memperhatikan hal-hal sebagai berikut : (1) Agar
tanggap terhadap kebutuhan dan permasalahan pelayanan kesehatan di
masyarakat saat ini dan di masa depan, (2) Agar pelayanan, pendidikan dan
penelitian berorientasi pada prioritas sesuai kebutuhan masyarakat, (3) Agar
memperkuat tata kelola institusi pendidikan dan memperkuat kemitraan
dengan para pemangku kepentingan, (4) Agar menggunakan sarana evaluasi
dan akreditasi untuk menilai kinerja dan dampak mutu pendidikan.
Lebih lanjut, Menkes mengimbau semua pihak yang terkait dalam pendidikan
profesi kedokteran di Indonesia dan mempersiapkan anak didiknya agar
mampu mendedikasikan ilmu pengetahuan dan ketrampilannya untuk
berperan aktif di era Jaminan Kesehatan Nasional. Tanamkanlah kebanggaan
pada generasi penerus kita untuk melayani dengan hati (pride to service).
Budaya tolong menolong merupakan warisan leluhur kita yang harus kita
lestarikan.
Menkes juga menginstruksikan semua rumah sakit yang digunakan sebagai
wahana pendidikan tetapi belum ditetapkan sebagai rumah sakit pendidikan
oleh Kementerian Kesehatan agar segera mengambil langkah yang perlu
untuk
ditetapkan
ILMU DASAR KEPERAWATAN II
sebagai
rumah
Page 23
sakit
pendidikan.
Dewasa ini, sebanyak 322 rumah sakit serta 16 rumah sakit akademik
digunakan sebagai wahana pendidikan dari 72 fakultas kedokteran di tanah
air. Seluruh fasilitas pelayanan kesehatan ini sedang disiapkan menjadi
rumah sakit pendidikan. Saat ini ada 43 rumah sakit pendidikan di seluruh
Indonesia yang telah memenuhi persyaratan sesuai Kepmenkes No. 1069
tahun
2008
tentang
Pedoman
Pendidikan,
Klasifikasi
tambah
dan
Standar
Rumah
Sakit
Menkes.
Pada 1 Januari 2014, pelaksanaan sistem pelayanan kesehatan di Indonesia
akan dimulai, Selanjutnya, akan dilakukan peningkatan cakupan jaminan
kesehatan secara bertahap dan pada tahun 2019 akan terwujud Jaminan
Kesehatan Semesta (Universal Health Coverage), sesuai amanat UndangUndang No. 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional dan
Undang-Undang No. 24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial
Menurut
(BPJS),
Menkes,
saat
jelas
ini
pemerintah
Menkes.
bersama
masyarakat
sedang
melakukan persiapan pelaksanaan JKN mencakup, penyiapan regulasi,
pemenuhan kebutuhan sarana dan prasarana, sumber daya termasuk
sumber daya manusia dan sosialisasi. Kelak, dengan terwujudnya jaminan
kesehatan semesta, maka seluruh penduduk Indonesia akan mempunyai
jaminan kesehatan yang berarti dapat memperoleh pelayanan kesehatan
yang komprehensif dan bermutu tanpa kendala biaya. Oleh karena itu, akses
ILMU DASAR KEPERAWATAN II
Page 24
masyarakat pada pelayanan kesehatan yang komprehensif dan bermutu
harus terpenuhi.
ILMU DASAR KEPERAWATAN II
Page 25
BAB III
KESMIPULAN DANA SARAN
1. Kesimpulan
Penyelenggaraan jaminan sosial, termasuk AKN atau JKN merupakan
mekanisme pengaman dalam mengoreksi kegagalan mekanisme pasar
dalam mencapai tujuan keadilan sosial bagi seluruh rakyat. Banyak orang
mengkritik penyelenggaraan jaminan sosial karena tidak menggunakan
mekanisme pasar.
Tidak banyak yang memahami bahwa penyakit mekanisme pasar tidak
bisa dikembalikan ke mekanisme pasar. Oleh karenanya, instrumen yang
dibentuk dalam rangka merespons mekanisme pasar, seperti PT dan
Koperasi, tidak bisa (tidak efektif dan tidak efisien) digunakan untuk
penyelenggaraan jaminan sosial.
Badan Penyelenggara yang sesuai adalah suatu Badan Hukum khusus,
yang dibentuk khusus dengan suatu UU BPJS atau perubahan UU SJSN yang
menambahkan bentuk badan hukum dan mekanisme kerja BPJS. Hal tersebut
sesuai dengan amanat UUD45 pasal 23A yang mengharuskan pungutan
yang bersifat memaksa (wajib) diatur dengan sebuah UU.
Badan hukum ini terpisah kekayaan maupun manajemennya dari
kekayaan dan manajemen pemerintahan (pusat maupun daerah) untuk
meningkatkan efisiensi dan efektifitas penyelenggaraan program publik
ILMU DASAR KEPERAWATAN II
Page 26
(jaminan sosial/AKN) untuk seluruh rakyat. Pelajaran dari berbagai negara
menunjukan bahwa memang semakin banyak negara yang memisahkan
pengelolaan jaminan sosial (termasuk JKN) dengan membentuk Badan Publik
Nirlaba, yang berbeda dengan perusahaan BUMN atau perusahaan go public.
Badan ini juga bukan milik Pemerintah dan bukan milik pemda.
Badan ini dapat diberikan otonomi manajemen di daerah tetapi
mempunyai sistem informasi tunggal secara nasional. Pelajaran dari
berbagai negara menunjukan bahwa badan tunggal dengan atau tanpa
otonomi di daerah atau sistem informasi tunggal menjamin stabilitas dana,
keadilan bagi seluruh rakyat, dan efisien. Awalnya memang banyak
kontroversi karena pemahaman yang masih lemah akan manfaat dan potensi
program Nasional.
Di Sektor pendidikan, kita sudah punya UU BHP yang merumuskan BHP
sebagai badan khusus penyelenggara pendidikan. Hanya saja, karena
layanan BHP tidak seumur hidup rakyat, maka BPJS harus berbeda dengan
BHP. Diperlukan orang kuat untuk mengubah pemahaman konsep BPJS agar
jaminan sosial/JKN dapat menjadi tulang punggung kesejahteraan dan
keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia dan sekaligus menjadi Identitas
Nasional, sebagaimana Social Security Number (karena penyelenggaraan
jaminan sosial secara Nasional oleh Social Security Administration di tingkat
Federal) di Amerika.
Kemajuan
tekonlogi
informasi
dan
komunikasi
telah
mampu
mendobrak berbagai kesulitan manajemen karena letak geografis kepulauan
ILMU DASAR KEPERAWATAN II
Page 27
maupun ketidak-seimbangan fasilitas di berbagai daerah. Jika kita mau,
program besar Nasional dapat kita wujudkan.
2. SARAN
Penyusun berharap dengan bergantinya nama dari BPJS ke JKN, juga harus
diikuti dengan pelayanan kesehatan yang harus semakin ditingkatkan,
jangan ada lagi diskriminatif dalam pelayanan kesehatan, khusunya di
indonesia
DAFTAR PUSTAKA
http://askep-net.blogspot.com/2013/08/program-jaminan-kesehatan-nasional-jkn.html
http://asuransikeluargacerdas.wordpress.com/2012/01/02/artikel-asuransi-kesehatan-pengertianasuransi-kesehatan/
http://mabanget.wordpress.com/2013/07/12/asuransi-kesehatan/
http://www.jkn.depkes.go.id/detailberita.php?id=9
http://dinkes.jogjaprov.go.id/berita/detil_berita/309-jaminan-pemeliharaan-kesehatan-bagi-pendudukindonesia
ILMU DASAR KEPERAWATAN II
Page 28
Penyusun Panjatkan puji dan syukur ke Khadirat Allah Swt yang telah
memberikan Rahmat-Nya kepada penyusun, karena dengan Rahmat-Nya
penyusun bisa menyelesaikan makalah ini tepat pada waktunya. Dan tidak
lupa shalawat serta salam semoga selalu tercurah limpahkan kepada nabi
Muhammad SAW dan kepada para sahabat-Nya dan kita selaku umatnya.
Penyusun merasa bahwa makalah ini jauh dari kata sempurna maka
penyusun berharap kritik dan saran dari pembaca sekalian yang bersifat
membangun supaya makalah ini bisa sempurna di waktu yang akan datang.
Dan semoga makalah ini bermanfaat khususnya bagi penyusun dan
umumnya pembaca sekalian.
Penyusun
25-12-2013
ILMU DASAR KEPERAWATAN II
Page 1
DAFTAR ISI
KATA
PENGANTAR.......................................................................................................
..................1
DAFTAR
ISI.....................................................................................................................
.................2.
BAB
I.
PENDAHULUAN........................................................................................
.....................3
1. Latar
belakang...............................................................................
......................3-4
2. Rumusan
masalah................................................................................
..................4
3. Tujuan....................................................................................
.................................4
BAB II.
PEMBAHASAN............................................................................
....................................5
ILMU DASAR KEPERAWATAN II
Page 2
A.apa yang menjadi Dasar Hukum
JKN....................................................................5-6
B.apa Perbedaan Askese Kesehatan sosial dengan Askes
Kesehatan komersial.6-15
C.seperti
Sistem
pembayaran
kepada
fasilitas
kesehatan......................................16
D.seperti
apa
Kondisi
mutu
dan
kendali
biaya
jkn..............................................17-20
BAB III. KESIMPULAN DAN
SARAN...........................................................................................21
1.
Kesimpulan.....................................................................................
.................21-22
2. Saran..............................................................................................
......................22
DAFTAR
PUSTAKA...................................................................................................
.....................23
BAB I
ILMU DASAR KEPERAWATAN II
Page 3
PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Pemahaman tentang asuransi kesehatan di Indonesia masih sangat
beragam. Dahulu banyak yang menganggap bahwa JPKM bukan asuransi
kesehatan,
apalagi
asuransi
kesehatan
komersial;
perkembangan
selanjutnya menyebutkan JPKM sebagai asuransi sosial karena dijual
umumnya kepada masyarakat miskin di daerah-daerah.
Padahal dilihat dari definisi dan jenis programnya, JPKM jelas bukan
asuransi
kesehatan
social.
Asuransi
kesehatan
sosial
(social
health
insurance) adalah suatu mekanisme pendanaan pelayanan kesehatan yang
semakin banyak digunakan di seluruh dunia karena kehandalan sistem ini
menjamin kebutuhan kesehatan rakyat suatu negara.
Namun di Indonesia pemahaman tentang asuransi kesehatan sosial masih
sangat rendah karena sejak lama kita hanya mendapatkan informasi yang
bias tentang asuransi kesehatan yang di dominasi dari Amerika yang
didominasi oleh asuransi kesehatan komersial. Litetarur yang mengupas
asuransi kesehatan sosial juga sangat terbatas.
Kebanyakan dosen maupun mahasiswa di bidang kesehatan tidak
memahami asuransi sosial. Pola pikir (mindset) kebanyakan sarjana kita
sudah diarahkan kepada segala sesuatu yang bersifat komersial, termasuk
dalam pelayanan rumah sakit. Sehingga, setiap kata “sosial”, seperti
“asuransi sosial” dan “fungsi sosial rumah sakit” hampir selalu difahami
ILMU DASAR KEPERAWATAN II
Page 4
sebagai pelayanan atau program untuk orang miskin. Sesungguhnya
asuransi sosial bukanlah asuransi untuk orang miskin.
Fungsi sosial bukanlah fungsi untuk orang miskin. Pendapat tersebut
merupakan kekeliruan besar yang sudah mendarah daging di Indonesia yang
menghambat pembangunan kesehatan yang berkeadilan sesuai amanat
UUD45. Bahkan konsep Undang-undang Kesehatan yang dikeluarkan tahun
1992
(UU
nomor
23/1992)
jelas
memerintahkan
Pemerintah
untuk
mendorong pengembangan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat
(JPKM) yang diambil dari konsep HMO (Health Maintenance Organization)
yang merupakan salah satu bentuk asuransi kesehatan komersial.
2. Rumusan Masalah
A.apa yang menjadi Dasar Hukum JKN ?
B.apa Perbedaan Askese Kesehatan sosial dengan Askes Kesehatan
komersial ?
C.seperti Sistem pembayaran kepada fasilitas kesehatan ?
D.seperti apa Kondisi mutu dan kendali biaya jkn. ?
3. Tujuan
A. Menjelaskan apa yang menjadi Dasar Hukum JKN
ILMU DASAR KEPERAWATAN II
Page 5
B. Menjelaskan Perbedaan Askese Kesehatan sosial dengan Askes Kesehatan
komersial
C. Menjelaskan Kondisi mutu dan kendali biaya jkn
D. Menjelaskan Kondisi mutu dan kendali biaya jkn
BAB II
PEMBAHASAN
A.Dasar Hukum JKN
Yang menjadi dasar landasan dan dasar hukum dari jaminan kesehatan
nasional ini adalah Undang - undang No 40 Tahun 2004 tentang sistem
jaminan sosial nasional ( SJSN ) , Undang- undang No 24 tahun 2011 tentang
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial ( BPJS ), PP No 101/ 2012 tentang
Penerima Bantuan Iuran ( PBI ) , Perpres No 12 / 2103 tentang Jaminan
Kesehatan Nasional , Roadmap JKN, Rencana aksi pengembangan pelayanan
kesehatan,
Permenkes,
ILMU DASAR KEPERAWATAN II
Page 6
Peraturan
BPJS.
Peran Pemerintah Pusat dan Daerah dalam Pembiayaan Kesehatan
diantaranya dalam pembiayaan operasional fasilitas kesehatan akan dibiayai
dari hasil pendanaan jaminan kesehatan, namun pada masa transisi untuk
fasilitas sistem pelayanan kesehatan daerah masih membutuhkan subsidi
operasional
dari
pemerintah
daerah.
Sedangkan ASKES yang dibawahi pusat akan tetap menjadi tanggung jawab
Pemerintah Pusat. Ketersediaan dan pemenuhan kebutuhan SDM kesehatan
termasuk pendistribusiannya menjadi tanggung jawab pusat dan daerah.
Kementerian Kesehatan (pusat) akan fokus pada pengaturan termasuk
pedoman, standar-standar dan penyeimbang anggaran berdasarkan fiskal
daerah.
Dasar Hukum pertama dari Jaminan Sosial ini adalah UUD 1945 dan
perubahannya tahun 2002, pasal 5, pasal 20, pasal 28, pasal 34.
1. Deklarasi HAM PBB atau Universal Declaration of Human Rights tahun
1948 dan konvensi ILO No.102 tahun 1952.
2. TAP MPR RI no X/MPR/2001 yang menugaskan kepada presiden RI
untuk membentuk Sistem Jaminan Sosial Nasional.
3. UU No.40 tahun 2004 tentang SJSN
ILMU DASAR KEPERAWATAN II
Page 7
Demikian beberapa hal yang berkaitan dengan informasi tentang
Jaminan Kesehatan Nasional dan juga Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial (BPJS). Dan juga semoga program Jaminan Kesehatan Nasional
dari Kementerian Kesehatan yang berlaku nasional dan wajib bagi
seluruh penduduk Indonesia bisa berjalan lancar dan sukses. Serta
manfaatnya akan bisa langsung dirasakan oleh rakyat Indonesia.
B. Perbedaan Askes Kesehatan sosial dengan Askes Kesehatan
komersial
1. Asuransi Kesehatan Sosial (Social Health Insurance)
Prinsip asuransi kesehatan sosial adalah bahwa kesehatan merupakan
pelayanan sosial, pelayanan kesehatan tidak semata-semata diberikan
berdasarkan status sosial masyaakat sehingga semua lapisan berhak untuk
memperoleh jaminan pelayanan kesehatan. Banyak pihak di Indonesia yang
mempunyai pengertian keliru tentang asuransi sosial.
ILMU DASAR KEPERAWATAN II
Page 8
Kebanyakan orang beranggapan bahwa asuransi sosial adalah suatu
program asuransi untuk masyarakat miskin atau kurang mampu. Pada
berbagai kesempatan interaksi dengan masyarakat di kalangan sektor
kesehatan,
banyak
yang
beranggapan
bahwa
Jaminan
Pemeliharaan
Kesehatan Masyarakat (JPKM) yang diperkenalkan Departemen Kesehatan
(Depkes) juga merupakan program jaminan untuk masyarakat miskin.
Hal ini barangkali terkait dengan program JPKM dalam rangka Jaring
Pengaman Sosial Bidang Kesehatan (JPSBK) dimana Depkes memberikan
insentif kepada organisasi di kabupaten yang disebut pra bapel (badan
penyelenggara)
untuk
mengembangkan
JPKM.
Program
JPSBK
ini
memberikan dana Rp 10.000 per tahun untuk tiap keluarga miskin (gakin)
kepada pra bapel yang berjumlah 354 di seluruh Indonesia.
Dana tersebut digunakan untuk membiayai administrasi pra bapel
sebesar Rp.800, dan sisanya untuk membiayai pelayanan kesehatan peserta
yang dikelolanya.
Diharapkan setelah dua tahun program berjalan, pra bapel dapat membuat
produk JPKM dan menjualnya kepada masyarakat selain gakin. Mungkin
dengan program inilah maka terbentuk pemahaman bahwa program JPKM
adalah program asuransi sosial.
ILMU DASAR KEPERAWATAN II
Page 9
Dalam Undang-Undang No 2/92 tentang asuransi disebutkan bahwa
program asuransi sosial adalah program asuransi yang diselenggarakan
secara wajib berdasarkan suatu undang-undang, dengan tujuan untuk
memberikan perlindungan dasar bagi kesejahteraan masyarakat. Dalam UU
tersebut
disebutkan
bahwa
program
asuransi
sosial
hanya
dapat
diselenggarakan oleh Badan Usaha Milik Negara (pasal 14).
Namun demikian, tidak ada penjelasan lebih rinci tentang asuransi
sosial dalam UU tersebut. Untuk lebih menjelaskan tentang apa, mengapa
dan bagaimana asuransi sosial dilaksanakan, berikut ini akan dijelaskan
berbagai rasional dan contoh-contoh program asuransi sosial di dunia dan di
Indonesia.
Asuransi sosial bertujuan untuk menjamin akses semua orang yang
memerlukan pelayanan kesehatan tanpa mempedulikan status ekonomi atau
usianya. Prinsip itulah yang disebaut sebagai keadilan sosial (social
equity/social justice) yang menjadi falsafah hidup semua orang di dunia.
Asuransi sosial memiliki fungsi redistribusi hak dan kewajiban antara
berbagai kelompok masyarakat: kaya–miskin, sehat-sakit, muda-tua, risiko
rendah-risiko tinggi, sebagai wujud hakikat peradaban manusia.
Oleh karenanya, tidak ada satu negarapun di dunia-- baik negara
liberal seperti Amerika Serikat, maupun negara yang lebih dekat ke sosialis,
yang tidak memiliki sistem asuransi sosial atau jaminan langsung oleh
ILMU DASAR KEPERAWATAN II
Page 10
negara. Di Amerika misalnya, semua orang—tanpa kecuali, yang mempunyai
penghasilan harus membayar premi Medicare.
Medicare adalah program asuransi sosial kesehatan untuk orang
tua/pensiunan (usia 65 tahun keatas) dan orangorang yang menderita
penyakit terminal (penyakit yang tidak bisa sembuh). Setiap yang
berpenghasilan otomatis dipotong sebesar 1,45% penghasilannya untuk
premi Medicare. Pekerja yang membayar kontribusi/premi untuk Medicare
tersebut baru akan mendapatkan manfaat setelah berusia 65 tahun.
Kewajiban membayar kontribusi/premi Medicare tidak hanya untuk pekerja,
melainkan juga
membayar
untuk
majikannya
kontribusi/premi
karyawannya,
sehingga
total
(pemberi
sebesar
premi
kerja), yang juga
1,45%
Medicare
dari
wajib
gaji/penghasilan
adalah
2,9%
dari
gaji/upah/bulan.
Asuransi kesehatan sosial dilaksanakan dengan menggunakan prinsip
sebagai berikut:
1. Keikutsertaannya bersifat wajib
2. Menyertakan tenaga kerja dan keluarganya
3. Iuran/premi berdasarkan persentase gaji/pendapatan. Untuk Jamsostek
(Jaminan Sosial Tenaga Kerja) dipotong 6-8% bagi yang sudah
berkeluarga dan 3% untuk yang masih bujangan. Askes menetapkan
ILMU DASAR KEPERAWATAN II
Page 11
premi hanya 2% dari gaji pokok PNS. Idealnya , anggaran kesehatan
harus dihitung 5% dari GDP.
4. Premi untuk tenaga kerja ditanggung bersama (50%) oleh pemberi
kerja dan tenga kerja.
5. Premi tidak ditentukan oleh risiko perorangan, tetapi didasarkan pada
risiko kelompok (collective risk sharing).
6. Tidak diperlukan pemeriksaan kesehatan awal.
7. Jaminan pemeliharaan kesehatan yang diperoleh bersifat menyeluruh
(universal coverage)
8. Peran pemerintah sangat besar untuk medorong berkembangnya
asuransi kesehatan sosial di Indonesia. Semua pegawai negeri
diwajibkan mengikuti asuransi kesehatan.10
2. Asuransi Kesehatan Komersial Perorangan (Private
Voluntary Health Insurance)
Seperti telah dijelaskan dimuka, asuransi komersial berbasis pada
kepesertaan sukarela. Kata komersial berasal dari bahasa Inggris commerce
ILMU DASAR KEPERAWATAN II
Page 12
yang berarti berdagang. Dalam berdagang tentu tidak boleh ada paksaan.
Dasarnya adalah pedagang menawarkan barang atau jasanya dan sebagian
masyarakat yang merasa memerlukan barang atau jasa tersebut akan
membelinya.
Tidak ada paksaan bahwa seseorang harus membeli barang/jasa
tersebut. Agar seorang pedagang atau suatu perusahaan dapat menjual
barang atau jasanya, maka ia harus bekerja keras memperoleh informasi
tentang barang/jasa apa yang diminati (ada demand) masyarakat. Kalau
seorang pedagang menjual barang yang tidak diminati masyarakat, maka
barang atau jasa yang dijualnya tidak akan laku dan pedagang tersebut akan
merugi.
Sebaliknya
jika
pedagang
tersebut
sangat
jeli
melihat
minat
masyarakat calon konsumennya, maka ia dapat menjual barang/jasanya
dalam jumlah besar dan memperoleh laba yang besar pula. Oleh karena itu
model pedagang perorangan atau perusahaan for profit sangat cocok terjun
di dunia komersial tersebut.
Dasar inilah yang membedakan sistem asuransi komersial yang
berbasis pasar dengan asuransi sosial yang berbasis regulasi, bukan pasar.
Asuransi komersial merespons demand (permintaan) masyarakat sedangkan
asuransi sosial merespons terhadap needs (kebutuhan) masyarakat.
Tujuan utama penyelenggaaan asuransi kesehatan komersial ini adalah
pemenuhan
keinginan
(demand)
perorangan
yang
beragam.
Dengan
demikian, perusahaan akan merancang berbagai produk, bahkan dapat
ILMU DASAR KEPERAWATAN II
Page 13
mencapai ribuan jenis produk, yang sesuai dengan permintaan masyarakat.
Secara teoritis bahkan dapat dibuat lebih dari satu juta produk, apabila
variasi
demand
masyarakat
memang
sebanyak
itu.
Hal
itu
akan
menimbulkan pemborosan, tidak efisien karena untuk dapat menjual produk
yang sangat bervariasi tersebut dibutuhkan biaya besar. Biaya besar
tersebut dibutuhkan untuk riset pasar, perancangan produk, pengembangan
sistem informasi, penjualan,komisi agen atau broker, dan keuntungan
perusahaan. Jangan heran jika ada perusahaan asuransi yang mematok
biaya pelayanan sebesar 50% dari premi yang dijual. Artinya, setiap 100
rupiah premi yang diterima, hanya Rp 50 saja yang akan dibayarkan sebagai
manfaat/benefit peserta/pemegang polis.
Model asuransi kesehatan ini juga berkembang di Indonesia, dapat dibeli
preminya baik oleh individu maupun segmen masyarakat kelas menengah ke
atas.Asuransi kesehatan komersial perorangan mempunyai prinsip kerja
sebagai berikut:
1. Kepesertaannya bersifat perorangan dan sukarela
2. Iuran/ premi berdasarkan angka absolut, ditetapkan berdasarkan jenis
tanggungan yang dipilih
3. Premi didasarkan atas risiko perorangan dan ditentukan oleh faktor
usia, jenis kelamin, dan jenis pekerjaan
ILMU DASAR KEPERAWATAN II
Page 14
4. Dilakukan pemeriksaan kesehatan awal
5. Santunan diberikan sesuai dengan kontrak
6. Peranan pemerintah rela
3. Asuransi
Kesehatan
Komersial
Kelompok
(Regulated
Private Health Insurance).
Jenis asuransi ini merupakan alternatif lain sistem asuransi kesehatan
komersial dengan prinsip-prinsip dasar sebagai berikut:
1. Keikutsertaannya bersifat sukarela tetapi berkelompok
2. Iuran/ preminya dibayar berdasarkan atas angka absolut
3. Perhitungan premi bersifat community rating yang berlaku untuk
kelompok masyarakat
4. Santunan (jaminan pemeliharaan kesehatan) diberikan sesuai dengan
kontrak
5. Tidak diperlukan pemeriksaan awal
6. Peranan
pemerintah
cukup
besar
perundang-undangan.
ILMU DASAR KEPERAWATAN II
Page 15
dengan
membuat
peraturan
ASURANSI SOSIAL
Wajib/ mandatory
compulsory
ASURANSI KOMERSIAL
Sukarela (JPKM)
pasar
Monopoli
Bebas
kepesertaan
Universal coverage Semua
ikut
Parsial
Yang mampu yang ikut
Respon
Respon terhadap need.
Pemenuhan hak
Respon terhadap
demand
Produk
Uniform (sesuai dengan
medical need)
Bervariasi tergantung
demand (Risk based)
Premi
Income based Proporsional
terhadap income (2%, 3%,
6%)
Sesuai dengan produk
yang dipilih
ILMU DASAR KEPERAWATAN II
Page 16
Beban premi
Solidaritas
Progresif
Kaya
– miskin
Sehat -- sakit
Muda – tua
Melibatkan solidaritas sosial
Badan
Pelaksana
Pemerintah
Swasta nir-laba
Regresif
(sama
utk
Sehat
– sakit
Pada
produk
yg sama)
Berat
kelompok
sosial
bagiekonomi
yg miskin
yang sama
Bebas: umumnya
swasta for profit
PRINSIP-PRINSIP ASURANSI KESEHATAN SOSIAL
Kepesertaan bersifat wajib.
Premi/iuran berdasar prosentasi pendapatan/ gaji.
Premi/iuran ditanggung bersama oleh tempat bekerja/perusahaan dan
tenaga kerja.
ILMU DASAR KEPERAWATAN II
Page 17
Peserta/tenaga
kerja
dan
keluarganya
memperoleh
jaminan
pemeliharaan kesehatan.
Peserta/tenaga kerja memperoleh kompensasi selama sakit.
Peranan Pemerintah besar.
PRINSIP-PRINSIP ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL
Kepesertaan bersifat sukarela.
Premi/iuran berdasar angka absolut, sesuai dengan perjanjian/kontrak.
Peserta/tenaga kerja dan keluarganya memperoleh santunan biaya
pelayanan kesehatan sesuai perjanjian/kontrak (tidak komprehensif).
Peranan Pemerintah relatif kecil.
Setelah kita mengetahui tentang apa itu jaminan kesehatan berupa asuransi,
baru kita dapat memutuskan yang mana yang akan kita pilih apa asuransi
seperti prudential, jiwasraya atau misalkan layanan asuransi kesehatan
lainnya.
ILMU DASAR KEPERAWATAN II
Page 18
C. Sistem pembayaran kepada fasilitas kesehatan
a. Ditinjau
dari
cara
pembayaran
kepada
penyelenggara pelayanan kesehatan
Ditinjau dari cara pembayaran kepada penyelenggara pelayanan kesehatan,
asuransi kesehatan terbagi atas:
1. Pembayaran
memanfaatkan
berdasarkan
jumlah
pelayanan
ILMU DASAR KEPERAWATAN II
kesehatan
Page 19
kunjungan
peserta
(reimbursment).
yang
Dengan
demikian jumlah peserta berbanding lurus dengan jumlah uang yang
diterima oleh penyelenggara pelayanan kesehatan.
2. Pembayaran
berdasarkan
kapitasi
yaitu
berdasarkan
jumlah
anggota/penduduk yang dilayani, berdasarkan konsep wilayah.
b. Ditinjau dari waktu pembayaran terhadap PPK
Ditinjau dari waktu pembayaran terhadap PPK, asuransi kesehatan terbagi
atas:
1. Pembayaran setelah pelayanan kesehatan selesai diselenggarakan
(Retrospective Payment), biasanya dihitung berdasarkan service by
service atau patient by patient.
2. Pembayaran
pelayanan
di
muka
(pre
payment)
yaitu
diberikan
diselenggarakan,
biasanya
perhitungan
sebelum
berdasarkan
kapitasi dengan pelayanan komprehensif dengan tujuan penghematan
dan
mengurangi
moral
hazard
dari
kesehatan.
D. Kondisi mutu dan kendali biaya jkn
ILMU DASAR KEPERAWATAN II
Page 20
penyelenggara
pelayanan
Dalam JKN ada standar pelayanan dan standar mutu yang ditetapkan.
Penyelenggara pelayanan kesehatan (dokter swasta, klinik, puskesmas,
rumah sakit) yang ikut serta harus mengikuti standar. Dalam sistem ada
empat pihak terkait, yaitu peserta asuransi, badan administrasi, badan
pengelola dan penyelenggara pelayanan kesehatan. Dalam sistem itu ada
ikatan
kerja/kontrak,
siklus
kendali
mutu,
pemantauan
utilisasi
dan
penanganan keluhan. Dengan demikian ada kendali biaya dan mutu.
Nantinya tidak boleh lagi ada pemeriksaan, pemberian obat atau tindakan
yang berlebihan. Misalnya, bedah caesar tanpa indikasi. Sebaliknya,
pelayanan kesehatan tak boleh kurang dari standar. Peserta berhak
mengadu
dan
keluhan
pelayanan
akan
ditangani.
Jika
kesehatan
terbukti,
penyelenggara
kena
sanksi
Penyelenggara pelayanan kesehatan akan terdorong meningkatkan mutu
pelayanan, jika tidak ikut sistem mereka sulit mendapatkan pasien, karena
hampir tak ada lagi orang yang membayar dari kantung sendiri seperti saat
ini. (ATK)
untuk
penyesuaian
pelayanan
sistem
kesehatan
pelayanan
di
rumah
kesehatan
dari
sakit
harus
konvensional
dilakukan
menjadi
managed care suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang (1)
komprehensif dan menyeimbangkan antara kualitas pelayanan dengan
ILMU DASAR KEPERAWATAN II
Page 21
pembiayaan kesehatan, (2) meliputi upaya promotif dan preventif, kuratif
dan rehabilitatif, serta (3) menerapkan manajemen pengendalian utilisasi
dan biaya serta program jaga mutu pelayanan kesehatan. Dengan demikian,
pelayanan dan pembiayaan akan terintegrasi. Akan terjadi pula peralihan
dari sistem fee for service menjadi kapitasi untuk jenjang pelayanan primer
dan paket INA CBGs untuk jenjang pelayanan sekunder dan tersier. Hal ini
akan menuntut institusi penyedia pelayanan kesehatan lebih efektif dan
efisien dalam melakukan pelayanannya. Kendali mutu dan kendali biaya
yang seimbang akan memacu rumah sakit untuk memberikan pelayanan
yang
bermutu
dengan
biaya
yang
terjangkau,
tambah
Menkes.
Upaya Pemerintah untuk menjamin mutu pelayanan kesehatan rumah sakit
harus diikuti pula oleh semua praktisi perumahsakitan, termasuk rumah sakit
pendidikan. Dalam menyongsong dimulainya pelaksanaan JKN pada tahun
2014, Menkes minta agar seluruh rumah sakit termasuk rumah sakit
pendidikan melakukan langkah-langkah untuk
mendapatkan akreditasi
sesuai dengan peraturan yang berlaku. Sebab, terpenuhinya jaminan mutu
pelayanan melalui akreditasi merupakan dasar bagi BPJS untuk menentukan
apakah suatu fasilitas pelayanan kesehatan memenuhi syarat atau tidak
untuk dijadikan mitra dalam pemberian pelayanan jaminan kesehatan.
Pada kesempatan ini, Menkes juga mengingatkan tentang Konsensus Global
Akuntabilitas Sosial Institusi Pendidikan Kedokteran pada bulan Oktober 2010
ILMU DASAR KEPERAWATAN II
Page 22
di
London,
Inggris
yang
disepakati
oleh
130
organisasi
pendidikan
kedokteran dari seluruh dunia. Konsensus global ini menyepakati bahwa
untuk dapat dipertanggungjawabkan secara sosial, pendidikan profesi
kedokteran dituntut untuk memperhatikan hal-hal sebagai berikut : (1) Agar
tanggap terhadap kebutuhan dan permasalahan pelayanan kesehatan di
masyarakat saat ini dan di masa depan, (2) Agar pelayanan, pendidikan dan
penelitian berorientasi pada prioritas sesuai kebutuhan masyarakat, (3) Agar
memperkuat tata kelola institusi pendidikan dan memperkuat kemitraan
dengan para pemangku kepentingan, (4) Agar menggunakan sarana evaluasi
dan akreditasi untuk menilai kinerja dan dampak mutu pendidikan.
Lebih lanjut, Menkes mengimbau semua pihak yang terkait dalam pendidikan
profesi kedokteran di Indonesia dan mempersiapkan anak didiknya agar
mampu mendedikasikan ilmu pengetahuan dan ketrampilannya untuk
berperan aktif di era Jaminan Kesehatan Nasional. Tanamkanlah kebanggaan
pada generasi penerus kita untuk melayani dengan hati (pride to service).
Budaya tolong menolong merupakan warisan leluhur kita yang harus kita
lestarikan.
Menkes juga menginstruksikan semua rumah sakit yang digunakan sebagai
wahana pendidikan tetapi belum ditetapkan sebagai rumah sakit pendidikan
oleh Kementerian Kesehatan agar segera mengambil langkah yang perlu
untuk
ditetapkan
ILMU DASAR KEPERAWATAN II
sebagai
rumah
Page 23
sakit
pendidikan.
Dewasa ini, sebanyak 322 rumah sakit serta 16 rumah sakit akademik
digunakan sebagai wahana pendidikan dari 72 fakultas kedokteran di tanah
air. Seluruh fasilitas pelayanan kesehatan ini sedang disiapkan menjadi
rumah sakit pendidikan. Saat ini ada 43 rumah sakit pendidikan di seluruh
Indonesia yang telah memenuhi persyaratan sesuai Kepmenkes No. 1069
tahun
2008
tentang
Pedoman
Pendidikan,
Klasifikasi
tambah
dan
Standar
Rumah
Sakit
Menkes.
Pada 1 Januari 2014, pelaksanaan sistem pelayanan kesehatan di Indonesia
akan dimulai, Selanjutnya, akan dilakukan peningkatan cakupan jaminan
kesehatan secara bertahap dan pada tahun 2019 akan terwujud Jaminan
Kesehatan Semesta (Universal Health Coverage), sesuai amanat UndangUndang No. 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional dan
Undang-Undang No. 24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial
Menurut
(BPJS),
Menkes,
saat
jelas
ini
pemerintah
Menkes.
bersama
masyarakat
sedang
melakukan persiapan pelaksanaan JKN mencakup, penyiapan regulasi,
pemenuhan kebutuhan sarana dan prasarana, sumber daya termasuk
sumber daya manusia dan sosialisasi. Kelak, dengan terwujudnya jaminan
kesehatan semesta, maka seluruh penduduk Indonesia akan mempunyai
jaminan kesehatan yang berarti dapat memperoleh pelayanan kesehatan
yang komprehensif dan bermutu tanpa kendala biaya. Oleh karena itu, akses
ILMU DASAR KEPERAWATAN II
Page 24
masyarakat pada pelayanan kesehatan yang komprehensif dan bermutu
harus terpenuhi.
ILMU DASAR KEPERAWATAN II
Page 25
BAB III
KESMIPULAN DANA SARAN
1. Kesimpulan
Penyelenggaraan jaminan sosial, termasuk AKN atau JKN merupakan
mekanisme pengaman dalam mengoreksi kegagalan mekanisme pasar
dalam mencapai tujuan keadilan sosial bagi seluruh rakyat. Banyak orang
mengkritik penyelenggaraan jaminan sosial karena tidak menggunakan
mekanisme pasar.
Tidak banyak yang memahami bahwa penyakit mekanisme pasar tidak
bisa dikembalikan ke mekanisme pasar. Oleh karenanya, instrumen yang
dibentuk dalam rangka merespons mekanisme pasar, seperti PT dan
Koperasi, tidak bisa (tidak efektif dan tidak efisien) digunakan untuk
penyelenggaraan jaminan sosial.
Badan Penyelenggara yang sesuai adalah suatu Badan Hukum khusus,
yang dibentuk khusus dengan suatu UU BPJS atau perubahan UU SJSN yang
menambahkan bentuk badan hukum dan mekanisme kerja BPJS. Hal tersebut
sesuai dengan amanat UUD45 pasal 23A yang mengharuskan pungutan
yang bersifat memaksa (wajib) diatur dengan sebuah UU.
Badan hukum ini terpisah kekayaan maupun manajemennya dari
kekayaan dan manajemen pemerintahan (pusat maupun daerah) untuk
meningkatkan efisiensi dan efektifitas penyelenggaraan program publik
ILMU DASAR KEPERAWATAN II
Page 26
(jaminan sosial/AKN) untuk seluruh rakyat. Pelajaran dari berbagai negara
menunjukan bahwa memang semakin banyak negara yang memisahkan
pengelolaan jaminan sosial (termasuk JKN) dengan membentuk Badan Publik
Nirlaba, yang berbeda dengan perusahaan BUMN atau perusahaan go public.
Badan ini juga bukan milik Pemerintah dan bukan milik pemda.
Badan ini dapat diberikan otonomi manajemen di daerah tetapi
mempunyai sistem informasi tunggal secara nasional. Pelajaran dari
berbagai negara menunjukan bahwa badan tunggal dengan atau tanpa
otonomi di daerah atau sistem informasi tunggal menjamin stabilitas dana,
keadilan bagi seluruh rakyat, dan efisien. Awalnya memang banyak
kontroversi karena pemahaman yang masih lemah akan manfaat dan potensi
program Nasional.
Di Sektor pendidikan, kita sudah punya UU BHP yang merumuskan BHP
sebagai badan khusus penyelenggara pendidikan. Hanya saja, karena
layanan BHP tidak seumur hidup rakyat, maka BPJS harus berbeda dengan
BHP. Diperlukan orang kuat untuk mengubah pemahaman konsep BPJS agar
jaminan sosial/JKN dapat menjadi tulang punggung kesejahteraan dan
keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia dan sekaligus menjadi Identitas
Nasional, sebagaimana Social Security Number (karena penyelenggaraan
jaminan sosial secara Nasional oleh Social Security Administration di tingkat
Federal) di Amerika.
Kemajuan
tekonlogi
informasi
dan
komunikasi
telah
mampu
mendobrak berbagai kesulitan manajemen karena letak geografis kepulauan
ILMU DASAR KEPERAWATAN II
Page 27
maupun ketidak-seimbangan fasilitas di berbagai daerah. Jika kita mau,
program besar Nasional dapat kita wujudkan.
2. SARAN
Penyusun berharap dengan bergantinya nama dari BPJS ke JKN, juga harus
diikuti dengan pelayanan kesehatan yang harus semakin ditingkatkan,
jangan ada lagi diskriminatif dalam pelayanan kesehatan, khusunya di
indonesia
DAFTAR PUSTAKA
http://askep-net.blogspot.com/2013/08/program-jaminan-kesehatan-nasional-jkn.html
http://asuransikeluargacerdas.wordpress.com/2012/01/02/artikel-asuransi-kesehatan-pengertianasuransi-kesehatan/
http://mabanget.wordpress.com/2013/07/12/asuransi-kesehatan/
http://www.jkn.depkes.go.id/detailberita.php?id=9
http://dinkes.jogjaprov.go.id/berita/detil_berita/309-jaminan-pemeliharaan-kesehatan-bagi-pendudukindonesia
ILMU DASAR KEPERAWATAN II
Page 28