PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO DINAS KES
PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO
DINAS KESEHATAN
Jl. Ahmad A. Wahab Kel.Kayubulan Kec. Limboto telp.(0435)881431
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN GORONTALO
NOMOR : 800/Dikes/……
TENTANG
FORMULARIUM
KABUPATEN GORONTALO
Tahun 2018
TIM PENYUSUN FORMULARIUM KABUPATEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO
TAHUN 2018
Penanggungjawab
Ketua
Sekretaris
Anggota
: Dr. Roni Sampir, S.Kep., M.Kes
: Sudjono S. Kai, SKM, M.Kes
: Sri Hilmawaty N.R. Sy. Abdul, S.Si., Apt.
: 1. dr. Imelda Mohamad
2. Markus, S.Si., Apt.
3. Marjen Ayuba, SKM
4. Nikma Abaidata, S.Si., Apt.
5. Novica Otto, S.Farm, Apt.
6. Dokter Fungsional Puskesmas Se-Kabupaten Gorontalo
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Tuhan yang Maha Esa, Tim Penyusun Formularium Kabupaten
Dinas Kesehatan Kabupaten Gorontalo, telah dapat menyusun buku Formularium Kabupaten.
Hal ini karena perkembangan dalam bidang kedokteran dengan ditemukannya kasus-kasus
penyakit yang tentu diikuti juga dalam bidang farmasi, dengan ditemukan obat baru maupun
sediaan obat baru, sehingga bertambah banyak pula jenis dan jumlah obat yang menjadi pilihan.
Untuk pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas, khusus di bidang obat disusun formularium,
agar dapat digunakan sebagai pedoman dalam pemilihan obat secara rasional.
Adapun sebagai bahan pertimbangan adalah :
1. Obat yang tercantum dalam Formularium Nasional untuk Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
maupun tercantum dalam DOEN
2. Obat dan bahan medis habis pakai yang sudah tersedia di Instalasi Farmasi Kabupaten
Gorontalo
3. Usulan dari puskesmas sesuai dengan kebutuhan untuk pelayanan kesehatan
Sehingga isi dari Formularium Kabupaten terdiri dari perbekalan farmasi yang meliputi : obat,
bahan medis habis pakai maupun reagen,yang tidak tercantum dalam Formularium Nasional
maupun DOEN, namun memang betul-betul diperlukan di tingkat Puskesmas.
Dengan tersusunnya Formularium Kabupaten ini, diharapkan variasi jenis obat terarah, serta
mempermudah pemenuhan kebutuhan,dan dapat sebagai pedoman pengobatan dasar di
puskesmas.
Ucapan terimakasih kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gorontalo dan seluruh
pihak yang telah membantu sehingga Formularium Kabupaten ini dapat terselesaikan. Walau Tim
telah berupaya semaksimal mungkin, namun kami menyadari masih ditemukan kekurangan
disana sini, sehingga kami sangat mengharapkan saran, masukan, kritik yang bersifat
membangun demi kesempurnaan, terutama pada perubahan selanjutnya.
Limboto, 15 Desember 2017
KETUA
TIM PENYUSUN
FORMULARIUM KABUPATEN
DINAS KESEHATAN KAB. GORONTALO
SUDJONO S. KAI, SKM, M.Kes
NIP. 19750127 199803 1 002
DAFTAR ISI
HALAMAN SAMPU .................................................................................................................................
i
TIM PENYUSUN FORMULARIUM ..........................................................................................................
ii
KATA PENGANTAR ................................................................................................................................
iii
DAFTAR ISI .............................................................................................................................................. iv
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO TENTANG FORMULARIUM
KABUPATEN ………………………………………………………………………………................................
I
BERITA ACARA PENYUSUNAN FORMULARIUM .................................................................................. II
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO TENTANG PEMBENTUKAN
TIM PENYUSUN FORMULARIUM KABUPATEN ..................................................................................... III
PENUTUP.................................................................................................................................................. IV
PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO
DINAS KESEHATAN
Jl. Ahmad A. Wahab Kel.Kayubulan Kec. Limboto telp.(0435)881431
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN GORONTALO
NOMOR : 800/Dikes/……..
TENTANG
FORMULARIUM KABUPATEN
KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO
Menimbang
: 1. Bahwa obat dan bahan medis habis pakai adalah salah
satu unsur penunjang yang penting dalam pelayanan
kesehatan di Puskesmas;
2. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan di Puskesmas se Kabupaten Gorontalo, perlu
diadakan pemilihan jenis obat dan bahan medis habis
pakai yang tepat;
3. Bahwa jenis obat dan bahan medis habis pakai terpilih
perlu disusun dalam suatu Formularium yang
penggunaannya
ditetapkan
oleh
Kepala
Dinas
Kesehatan Kabupaten Gorontalo.
Mengingat
: 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan (Lembar Negara Rebuplik
Indonesia Tahun 2009 No. 144, Tambahan Lembaran
Negara no. 5063);
2. Peraturan Pemerintah No. 51 Tahun 2009 tentang
Pekerjaan Kefarmasian (Lembar Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 No. 124, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia No. 5044)
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/Menkes/068/I/2010
tentang
Kewajiban
Menggunakan Obat Generik di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Pemerintah;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
NOMOR HK.02.02 / MENKES / 523 / 2015 tentang
Formularium Nasional sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor: HK.02.02 / MENKES / 137 / 2016;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
HK. 02.02/Menkes/320/2015 tentang Daftar Obat
Esensial Nasional ;
6. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Gorontalo Nomor : ……………… tentang Tim Penyusun
Formularium Kabupaten.
Menetapkan
Pertama
:
: Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Gorontalo tentang Formularium Kabupaten.
Kabupaten
Kedua
Ketiga
Keempat
: Formularium sebagaimana dimaksud pada Diktum Pertama
Surat Keputusan ini dipakai sebagai pedoman pemilihan
obat dan bahan medis habis pakai untuk pelayanan
kesehatan di puskesmas se – Kabupaten Gorontalo;
: Agar dapat senantiasa mengikuti perkembangan dalam
bidang obat, secara berkala minimal 1 (satu) kali setahun,
Formularium Kabupaten perlu disesuaikan;
: Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
akan ditinjau kembali apabila ternyata terdapat perubahan
pada Formularium, atau terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini.
Ditetapkan di : Limboto
Tanggal
: 15 Desember
2017
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN GORONTALO
Dr. RONI SAMPIR,S.Kep.,M.Kes
Pembina Tk. I
NIP. 19660320 198802 1 002
LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN
KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO
NOMOR : 800/Dikes/…….
TENTANG
FORMULARIUM KABUPATEN
A. OBAT – OBATAN
NO
KELAS TERAPI / NAMA
OBAT
1
1
2
3
Analgesik, Antipiretik,
Antiinflamasi Non
Steroid, Antipirai
Analgesik Non Narkotik
Asam Mefenamat
Ibuprofen
Ketorolac
4
5
Natrium Diklofenak
Parasetamol
6
Tramadol
Antipirai
Alopurinol
Kolkhisin
Nyeri Neuropatik
Karbamazepin
Anestetik
Anestetik Lokal
Etil klorida
Lidokain
Kombinasi
Lidokain
&
Epinefrin
Anestetik Umum
Oksigen
Obat untuk Prosedur Pre
Operatif
Diazepam
Antialergi
dan
Obat
untuk Anafilaksis
Cetirizine
1.1
1.2
1
2
1.3
1
2
2.1
1
2
3
2.2
1
2.3
1
3
1
2
3
4
5
1
Difenhidramin
Epinefrin/Adrenalin
Klorfeniramin Maleat
Loratadine
Antidot dan Obat Lain
untuk Keracunan
Magnesium Sulfat
Antiepilepsi-Antikonvulsi
Asam Valproat
2
Diazepam
3
Fenitoin
4
Fenobarbital
4
1
5
BENTUK
SEDIAAN
KEKUATAN SEDIA
Tablet
Tablet
Tablet
Suppositoria
Injeksi
Tablet
Tablet
Sirup
Drops
Infus
Suppositoria
Kapsul
500 mg
200 & 400 mg
10 mg
100 mg
30 mg/ml
25 & 50 mg
500 mg
120 mg/5 ml
100 mg/ml
10 g/ml
125 & 250 mg
50 mg
Tablet
Tablet
100 & 300 mg
0,5 mg
Tablet
200 mg
Spray
Injeksi
Injeksi
100 ml
2%
Inhalasi
Injeksi
Tablet
Sirup
Injeksi
Injeksi
Tablet
Tablet
5 mg/ml
10 mg
5 mg/5 ml
10 mg/ml
0,1%
4 mg
10 mg
Injeksi
40%
Tablet
Sirup
Injeksi
Suppositoria
Injeksi
Kapsul
Tablet
250 & 500 mg
250 mg /5 ml
5 mg/ml
10 mg / ml
50 mg/ml
100 mg
30 mg
5
6
1
Karbamazepin
Magnesium Sulfat
Antinfeksi
Antelmintik
Pirantel Pamoat
1
Antibakteri
Amoksisilin
2
Sefadroksil
3
Sefiksim
4
5
Seftriaxone
Kloramfenikol
6
Kotrimoksazole
6
6.1
6.2
7
8
9
10
Klindamisin
Gentamisin
Levofloksasin
Siprofloksasin
11
Metronidazole
6.3
1
2
3
6.4
1
7
1
8
1
2
Antifungi
Griseofulvin
Ketokonazole
Nistatin
Antivirus
Asiklovir
Antivertigo
Betahistin Mesilat
Hormon dan Antihormon
Deksametason
2
Metilprednisolon
Obat
yang
Mempengaruhi Darah
Antianemi
Tablet
Tambah
Darah
Kombinasi
Sianokobalamin
1
Obat
yang
Mempengaruhi Koagulasi
Asam Traneksamat
2
Fitomenadion (Vit K1)
9
9.1
1
9.2
10
10.1
1
2
10.2
1
11
1
2
Antiseptik
dan
desinfektan
Antiseptik
Hidrogen Peroksida
Povidon Iodin
Desinfektan
Etanol
Obat dan Bahan untuk
Gigi
Etil Klorida
Lidokain
Tablet
Injeksi
200 mg
20 & 40%
Tablet
Sirup
125 mg
250 mg/ml
Tablet
Sirup Kering
Kapsul
Sirup Kering
Tablet
Sirup
Injeksi
Kapsul
Tetes Mata
Tetes Telinga
Tablet
Suspensi
Kapsul
Salep Kulit
Tablet
Tablet
Infus
Tablet
Dripps
250 & 500 mg
125 mg/5 ml
500 mg
125 mg/5 ml
100 mg
100 mg/5 ml
1000 mg
250 mg
1%
1%
480 mg
240 mg/5 ml
300 mg
0,1%
500 mg
500 mg
2%
250 & 500 mg
500 mg/100 ml
Tablet
Tablet
Drops
125, 250 & 500 m
200 mg
100.000 IU
Tablet
Salep Kulit
200 & 400 mg
5%
Tablet
6 mg
Tablet
Injeksi
Tablet
0,5 mg
5 mg/ml
4 mg
Tablet
Tablet
Injeksi
Zat besi setara dengan 60 mg b
Asam folat 0,400 m
50 mcg
500 mcg/ml
Injeksi
Tablet
Tablet
Injeksi
50 atau 100 mg /m
250 & 500 mg
10 mg
10 mg/ml
Cairan
Larutan
3%
10%
Cairan
70%
Spray
Injeksi
100 ml
2%
12
1
Diuretik
Furosemid
2
3
Hidroklorotiazid
Spironolakton
13
13.1
13.1.1
1
2
3
4
13.1.2
1
13.2
1
2
3
14
14.1
1
2
14.2
1
2
14.3
1
2
3
4
5
6
7
14.4
1
2
3
4
5
14.5
1
14.6
1
2
15
15.1
1
1
2
3
15.2
1
2
3
15.3
1
2
Hormon
dan
Obat
Endokrin Lain
Antidiabetes
Antidiabetes Oral
Glibenklamid
Glikuidon
Metformin HCl
Glimepirid
Antidiabetes Parenteral
Analog Insulin
Kortikosteroid
Deksametason
Metilprednisolon
Prednison
Obat Kardiovaskuler
Antiangina
Diltiazem
Isosorbit Dinitrat
Antiaritmia
Digoksin
Propranolol
Antihipertensi
Amlodipin
Bisoprolol
Hidroklorotiazid
Kaptopril
Lisinopril
Metildopa
Nifedipin
Obat
untuk
Gagal
Jantung
Bisoprolol
Digoksin
Furosemid
Kaptopril
Spironolakton
Obat
untuk
Syok
Kardiogenik dan Sepsis
Epinefrin (Adrenalin)
Antihiperlipidemia
Simvastatin
Gemfibrozil
Obat Topikal untuk Kulit
Antibakteri
Framycetin Sulfate
Kloramfenikol
Oxytetrasiklin
Silver Sulfadiazine
Antifungi
Ketokonazole
Miconazole
Nistatin
Antiinflamasi
dan
Antipruritik
Betametason
Hidrokortison
Tablet
Injeksi
Tablet
Tablet
40 mg
10 mg/ml
25 mg
25 mg
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
5 mg
30 mg
500 mg
2 mg
Injeksi
100 IU
Tablet
Injeksi
Tablet
Tablet
0,5 mg
5 mg/ml
4 mg
5 mg
Tablet
Tablet
30 mg
5 mg
Tablet
Tablet
0,25 mg
10 mg
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
5 & 10 mg
5 mg
25 mg
12,5 & 25 mg
10 mg
250 mg
10 mg
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
5 mg
0,25 mg
40 mg
25 mg
25 mg
Injeksi
0,1%
Tablet
Kapsul
10 mg
300 mg
Plester
Salep
Salep Kulit
Krim
2%
3%
10 mg/g
Salep
Salep
Tablet Provaginal
Krim
Krim
2%
2%
100.000 & 500.000
0,05 & 0,1%
2,5%
15.4
1
2
15.5
1
2
16
1
2
3
4
5
6
17
1
2
3
18
18.1
1
Antiskabies
Antipedikulosis
Salep 2-4,
dan
Permethrin
Lain – lain
Bedak Salisil
Triamsinolone Asetonida
Larutan
Elektrolit,
Nutrisi, dll
Garam Oralit
Glukosa
NaCl 0,9%
Ringer Laktat
Aqua Pro Injeksi
Renalite
Oksitosik
Metilergometrin
Oksitosin
Misoprostol
Psikofarmaka
Antiansietas
Diazepam
18.2
1
Antipsikosis
Haloperidol
2
Klorpromazin
3
4
Alprazolam
Risperidone
Obat untuk saluran Cerna
Antasida dan Antiulkus
Antasida
19
19.1
1
2
3
Lansoprazole
Ranitidin
4
5
Sucralfat
Omeprazole
19.2
1
2
Antiemetik
Dimenhidrinat
Domperidon
3
4
Klorpromazin
Metoklopramid
5
Ondansetron
Antihemoroid
Antihemoroid
19.3
1
Salep
Salep
Kombinasi :
Asam salisilat 2%
Belerang endap 4%
5%
Serbuk
Salep
2%
0,1%
Serbuk
Larutan Infus
Larutan Infus
Larutan Infus
Cairan Injeksi
Cairan elektrolit
5, 10 & 40%
0,9%
Tablet
Injeksi
Injeksi
Tablet
0,125 mg
0,2 mg/ml
10 IU/ml
200 mcg
Tablet
Injeksi
2 mg
5 mg/ml
Tablet
Injeksi
Tablet
Injeksi
Tablet
Tablet
0,5 ; 1,5 & 5 mg
50 mg/ml
25 & 100 mg
5 & 25 mg/ml
0.5 mg
2 mg
Tablet
Suspensi
Kapsul
Tablet
Injeksi
Sirup
Injeksi
Kapsul
Tablet
Tablet
Sirup
Tablet
Tablet
Injeksi
Injeksi
Suppositoria
Kombinasi :
Aluminium Hidroksida 2
Magnesium Hidroksida 2
30 mg
150 mg
25 mg/ml
500 mg/5 ml
40 mg Serbuk Injek
10 & 20 mg
50 mg
10 mg
5 mg/5 ml
25 & 100 mg
10 mg
5 mg/ml
2 mg/ml
Kombinasi :
Bismut Subgalat 150
Heksaklorofen 2,5 m
Lignokain 10 mg
Zink Oksida 120 m
19.4
1
Obat untuk Diare
Attapulgit
Tablet
650 mg
2
Garam Oralit
Serbuk
3
4
Kaolin Pektin
Zink
5
20 mg
10 mg/5 ml
10 mg/ml
2 mg
1
Loperamide
Katartik
Bisakodil
Sirup
Tablet Dispersibel
Sirup
Drops
Tablet
Tablet
Suppositoria
5 mg
5 & 10 mg
1
Obat
untuk
Nafas
Antiasma
Aminofilin
2
Deksametason
3
4
5
6
Epinefrin (Adrenalin)
Metilprednisolon
Salbutamol
Kombinasi :
Ipratropium Br
Salbutamol Sulfat
Ekspektoran
Antitusiv
Gliseril Guaiakolat
OBH
Tablet
Injeksi
Tablet
Injeksi
Injeksi
Tablet
Tablet
Nebulizer
200 mg
24 mg/ml
0,5 mg
5 mg/ml
0,1%
4 Mg
2 & 4 mg
19.5
20
20.1
20.2
1
2
Kombinasi :
*Natrium Klorida 0,52 g
*Kalium Klorida 0,30 g
*Trinatrium Sitrat Dihidrat
0,58
*Glukosa Anhidrat 2,7 g
Saluran
dan
Tablet
Sirup
100 Mg
Kombinasi :
Succus Liquiritae
Ammonium Chlorid
Ammonium Anisi
3
4
21
1
2
22
1
2
3
23
1
24
1
25
1
26
1
27
1
28
1
Kombinasi :
Gliseril Guaiakolat
Dekstrometorfan
Codein
Obat
yang
Mempengaruhi
Sistem
Imun
Imunoglobulin anti tetanus
Vaksin
rabies,
untuk
Manusia
Obat
untuk
Telinga,
Hidung dan tenggorokan
Kloramfenikol
Natrium Dokusat
Kombinasi
Pseudoefedrin
dan Triprolidin
Antiparkinson
Triheksifenidil
Nootropik
Piracetam
Psikostimulant
Citicoline
Antispasmodik
Hyoscine Butylbromide
Anti
Hipokalsemi
Hiperkalemi
Kalsium Glukonat
Anti Hipertiroidisme
Propiltiourasil
Tablet
Sirup
Tablet
10 mg
Injeksi
Serbuk Injeksi
Tetes Telinga
Tetes Telinga
Tablet
Sirup
3%
5 mg/ml
Tablet
2 & 5 mg
Tablet
Injeksi
1200 mg
1&3g
Injeksi
125 mg/ml
Tablet
Injeksi
10 mg
20 mg/ml
Injeksi
10%
Tablet
50 & 100 mg
&
29
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
30
1
2
Vitamin dan Mineral
Asam Askorbat (Vitamin C)
Kalsium Laktat
Multivitamin Anak
Multivitamin Ibu Hamil
Piridoksin (Vitamin B6)
Retinol (Vitamin A)
Sianokobalamin
(Vitamin
B12)
Tiamin (Vitamin B1)
Vitamin B Kompleks
Kombinasi Vitamin B1, B6
dan B12
Lain-lain
Benzidamine Orabase
Xylocaine
Tablet
Tablet
Sirup
Tablet
Tablet
Kapsul Lunak
Tablet
Injeksi
Tablet
Injeksi
Tablet
Injeksi
50 mg
500 mg
10 mg
100.1 & 200.000
50 & 100 mcg
500 & 1000 mcg/m
50 mg
100 mg/ml
Gargle
Jelly
2%
B. BAHAN MEDIS HABIS PAKAI
NO
NAMA BAHAN
HABIS PAKAI
MEDIS
SATUAN
UKURAN/KET
Abbocath
Benang Rol
Blood Lancet
Canula Oksigen
Buah
rol
Buah
Buah
18, 20, 22, 24 & 26
Catgut
Dispossible Syringe
Folley Catheter
Formalin
Gel USG
Handscoon Gynaecology
Hypafix
Infuset
Buah
Buah
Buah
Botol
Tube
Pasang
Rol
Buah
Kasa Steril
Lisol
Masker
Masker Oksigen
Nald
NGT
Perban Elaastis
Save Gloves
Silk Benang
Stick Cholesterol
Stick Glukosa
Stick Asam Urat
Stick Hb
Umbilical Cord Klem
Urine Bag
Dos
Botol
Buah
Buah
Buah
Buah
Dos
Pasang
Buah
Botol
Botol
Botol
Botol
Buah
Buah
Dewasa
Bayi
1, 3 , 5 , 10
Dewasa
Anak
All size
M&L
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN GORONTALO
Dr. RONI SAMPIR,S.Kep.,M.Kes
NIP. 19660320 198802 1 002
DINAS KESEHATAN
Jl. Ahmad A. Wahab Kel.Kayubulan Kec. Limboto telp.(0435)881431
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN GORONTALO
NOMOR : 800/Dikes/……
TENTANG
FORMULARIUM
KABUPATEN GORONTALO
Tahun 2018
TIM PENYUSUN FORMULARIUM KABUPATEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO
TAHUN 2018
Penanggungjawab
Ketua
Sekretaris
Anggota
: Dr. Roni Sampir, S.Kep., M.Kes
: Sudjono S. Kai, SKM, M.Kes
: Sri Hilmawaty N.R. Sy. Abdul, S.Si., Apt.
: 1. dr. Imelda Mohamad
2. Markus, S.Si., Apt.
3. Marjen Ayuba, SKM
4. Nikma Abaidata, S.Si., Apt.
5. Novica Otto, S.Farm, Apt.
6. Dokter Fungsional Puskesmas Se-Kabupaten Gorontalo
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Tuhan yang Maha Esa, Tim Penyusun Formularium Kabupaten
Dinas Kesehatan Kabupaten Gorontalo, telah dapat menyusun buku Formularium Kabupaten.
Hal ini karena perkembangan dalam bidang kedokteran dengan ditemukannya kasus-kasus
penyakit yang tentu diikuti juga dalam bidang farmasi, dengan ditemukan obat baru maupun
sediaan obat baru, sehingga bertambah banyak pula jenis dan jumlah obat yang menjadi pilihan.
Untuk pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas, khusus di bidang obat disusun formularium,
agar dapat digunakan sebagai pedoman dalam pemilihan obat secara rasional.
Adapun sebagai bahan pertimbangan adalah :
1. Obat yang tercantum dalam Formularium Nasional untuk Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
maupun tercantum dalam DOEN
2. Obat dan bahan medis habis pakai yang sudah tersedia di Instalasi Farmasi Kabupaten
Gorontalo
3. Usulan dari puskesmas sesuai dengan kebutuhan untuk pelayanan kesehatan
Sehingga isi dari Formularium Kabupaten terdiri dari perbekalan farmasi yang meliputi : obat,
bahan medis habis pakai maupun reagen,yang tidak tercantum dalam Formularium Nasional
maupun DOEN, namun memang betul-betul diperlukan di tingkat Puskesmas.
Dengan tersusunnya Formularium Kabupaten ini, diharapkan variasi jenis obat terarah, serta
mempermudah pemenuhan kebutuhan,dan dapat sebagai pedoman pengobatan dasar di
puskesmas.
Ucapan terimakasih kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gorontalo dan seluruh
pihak yang telah membantu sehingga Formularium Kabupaten ini dapat terselesaikan. Walau Tim
telah berupaya semaksimal mungkin, namun kami menyadari masih ditemukan kekurangan
disana sini, sehingga kami sangat mengharapkan saran, masukan, kritik yang bersifat
membangun demi kesempurnaan, terutama pada perubahan selanjutnya.
Limboto, 15 Desember 2017
KETUA
TIM PENYUSUN
FORMULARIUM KABUPATEN
DINAS KESEHATAN KAB. GORONTALO
SUDJONO S. KAI, SKM, M.Kes
NIP. 19750127 199803 1 002
DAFTAR ISI
HALAMAN SAMPU .................................................................................................................................
i
TIM PENYUSUN FORMULARIUM ..........................................................................................................
ii
KATA PENGANTAR ................................................................................................................................
iii
DAFTAR ISI .............................................................................................................................................. iv
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO TENTANG FORMULARIUM
KABUPATEN ………………………………………………………………………………................................
I
BERITA ACARA PENYUSUNAN FORMULARIUM .................................................................................. II
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO TENTANG PEMBENTUKAN
TIM PENYUSUN FORMULARIUM KABUPATEN ..................................................................................... III
PENUTUP.................................................................................................................................................. IV
PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO
DINAS KESEHATAN
Jl. Ahmad A. Wahab Kel.Kayubulan Kec. Limboto telp.(0435)881431
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN GORONTALO
NOMOR : 800/Dikes/……..
TENTANG
FORMULARIUM KABUPATEN
KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO
Menimbang
: 1. Bahwa obat dan bahan medis habis pakai adalah salah
satu unsur penunjang yang penting dalam pelayanan
kesehatan di Puskesmas;
2. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan di Puskesmas se Kabupaten Gorontalo, perlu
diadakan pemilihan jenis obat dan bahan medis habis
pakai yang tepat;
3. Bahwa jenis obat dan bahan medis habis pakai terpilih
perlu disusun dalam suatu Formularium yang
penggunaannya
ditetapkan
oleh
Kepala
Dinas
Kesehatan Kabupaten Gorontalo.
Mengingat
: 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan (Lembar Negara Rebuplik
Indonesia Tahun 2009 No. 144, Tambahan Lembaran
Negara no. 5063);
2. Peraturan Pemerintah No. 51 Tahun 2009 tentang
Pekerjaan Kefarmasian (Lembar Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 No. 124, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia No. 5044)
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/Menkes/068/I/2010
tentang
Kewajiban
Menggunakan Obat Generik di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Pemerintah;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
NOMOR HK.02.02 / MENKES / 523 / 2015 tentang
Formularium Nasional sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor: HK.02.02 / MENKES / 137 / 2016;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
HK. 02.02/Menkes/320/2015 tentang Daftar Obat
Esensial Nasional ;
6. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Gorontalo Nomor : ……………… tentang Tim Penyusun
Formularium Kabupaten.
Menetapkan
Pertama
:
: Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Gorontalo tentang Formularium Kabupaten.
Kabupaten
Kedua
Ketiga
Keempat
: Formularium sebagaimana dimaksud pada Diktum Pertama
Surat Keputusan ini dipakai sebagai pedoman pemilihan
obat dan bahan medis habis pakai untuk pelayanan
kesehatan di puskesmas se – Kabupaten Gorontalo;
: Agar dapat senantiasa mengikuti perkembangan dalam
bidang obat, secara berkala minimal 1 (satu) kali setahun,
Formularium Kabupaten perlu disesuaikan;
: Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
akan ditinjau kembali apabila ternyata terdapat perubahan
pada Formularium, atau terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini.
Ditetapkan di : Limboto
Tanggal
: 15 Desember
2017
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN GORONTALO
Dr. RONI SAMPIR,S.Kep.,M.Kes
Pembina Tk. I
NIP. 19660320 198802 1 002
LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN
KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO
NOMOR : 800/Dikes/…….
TENTANG
FORMULARIUM KABUPATEN
A. OBAT – OBATAN
NO
KELAS TERAPI / NAMA
OBAT
1
1
2
3
Analgesik, Antipiretik,
Antiinflamasi Non
Steroid, Antipirai
Analgesik Non Narkotik
Asam Mefenamat
Ibuprofen
Ketorolac
4
5
Natrium Diklofenak
Parasetamol
6
Tramadol
Antipirai
Alopurinol
Kolkhisin
Nyeri Neuropatik
Karbamazepin
Anestetik
Anestetik Lokal
Etil klorida
Lidokain
Kombinasi
Lidokain
&
Epinefrin
Anestetik Umum
Oksigen
Obat untuk Prosedur Pre
Operatif
Diazepam
Antialergi
dan
Obat
untuk Anafilaksis
Cetirizine
1.1
1.2
1
2
1.3
1
2
2.1
1
2
3
2.2
1
2.3
1
3
1
2
3
4
5
1
Difenhidramin
Epinefrin/Adrenalin
Klorfeniramin Maleat
Loratadine
Antidot dan Obat Lain
untuk Keracunan
Magnesium Sulfat
Antiepilepsi-Antikonvulsi
Asam Valproat
2
Diazepam
3
Fenitoin
4
Fenobarbital
4
1
5
BENTUK
SEDIAAN
KEKUATAN SEDIA
Tablet
Tablet
Tablet
Suppositoria
Injeksi
Tablet
Tablet
Sirup
Drops
Infus
Suppositoria
Kapsul
500 mg
200 & 400 mg
10 mg
100 mg
30 mg/ml
25 & 50 mg
500 mg
120 mg/5 ml
100 mg/ml
10 g/ml
125 & 250 mg
50 mg
Tablet
Tablet
100 & 300 mg
0,5 mg
Tablet
200 mg
Spray
Injeksi
Injeksi
100 ml
2%
Inhalasi
Injeksi
Tablet
Sirup
Injeksi
Injeksi
Tablet
Tablet
5 mg/ml
10 mg
5 mg/5 ml
10 mg/ml
0,1%
4 mg
10 mg
Injeksi
40%
Tablet
Sirup
Injeksi
Suppositoria
Injeksi
Kapsul
Tablet
250 & 500 mg
250 mg /5 ml
5 mg/ml
10 mg / ml
50 mg/ml
100 mg
30 mg
5
6
1
Karbamazepin
Magnesium Sulfat
Antinfeksi
Antelmintik
Pirantel Pamoat
1
Antibakteri
Amoksisilin
2
Sefadroksil
3
Sefiksim
4
5
Seftriaxone
Kloramfenikol
6
Kotrimoksazole
6
6.1
6.2
7
8
9
10
Klindamisin
Gentamisin
Levofloksasin
Siprofloksasin
11
Metronidazole
6.3
1
2
3
6.4
1
7
1
8
1
2
Antifungi
Griseofulvin
Ketokonazole
Nistatin
Antivirus
Asiklovir
Antivertigo
Betahistin Mesilat
Hormon dan Antihormon
Deksametason
2
Metilprednisolon
Obat
yang
Mempengaruhi Darah
Antianemi
Tablet
Tambah
Darah
Kombinasi
Sianokobalamin
1
Obat
yang
Mempengaruhi Koagulasi
Asam Traneksamat
2
Fitomenadion (Vit K1)
9
9.1
1
9.2
10
10.1
1
2
10.2
1
11
1
2
Antiseptik
dan
desinfektan
Antiseptik
Hidrogen Peroksida
Povidon Iodin
Desinfektan
Etanol
Obat dan Bahan untuk
Gigi
Etil Klorida
Lidokain
Tablet
Injeksi
200 mg
20 & 40%
Tablet
Sirup
125 mg
250 mg/ml
Tablet
Sirup Kering
Kapsul
Sirup Kering
Tablet
Sirup
Injeksi
Kapsul
Tetes Mata
Tetes Telinga
Tablet
Suspensi
Kapsul
Salep Kulit
Tablet
Tablet
Infus
Tablet
Dripps
250 & 500 mg
125 mg/5 ml
500 mg
125 mg/5 ml
100 mg
100 mg/5 ml
1000 mg
250 mg
1%
1%
480 mg
240 mg/5 ml
300 mg
0,1%
500 mg
500 mg
2%
250 & 500 mg
500 mg/100 ml
Tablet
Tablet
Drops
125, 250 & 500 m
200 mg
100.000 IU
Tablet
Salep Kulit
200 & 400 mg
5%
Tablet
6 mg
Tablet
Injeksi
Tablet
0,5 mg
5 mg/ml
4 mg
Tablet
Tablet
Injeksi
Zat besi setara dengan 60 mg b
Asam folat 0,400 m
50 mcg
500 mcg/ml
Injeksi
Tablet
Tablet
Injeksi
50 atau 100 mg /m
250 & 500 mg
10 mg
10 mg/ml
Cairan
Larutan
3%
10%
Cairan
70%
Spray
Injeksi
100 ml
2%
12
1
Diuretik
Furosemid
2
3
Hidroklorotiazid
Spironolakton
13
13.1
13.1.1
1
2
3
4
13.1.2
1
13.2
1
2
3
14
14.1
1
2
14.2
1
2
14.3
1
2
3
4
5
6
7
14.4
1
2
3
4
5
14.5
1
14.6
1
2
15
15.1
1
1
2
3
15.2
1
2
3
15.3
1
2
Hormon
dan
Obat
Endokrin Lain
Antidiabetes
Antidiabetes Oral
Glibenklamid
Glikuidon
Metformin HCl
Glimepirid
Antidiabetes Parenteral
Analog Insulin
Kortikosteroid
Deksametason
Metilprednisolon
Prednison
Obat Kardiovaskuler
Antiangina
Diltiazem
Isosorbit Dinitrat
Antiaritmia
Digoksin
Propranolol
Antihipertensi
Amlodipin
Bisoprolol
Hidroklorotiazid
Kaptopril
Lisinopril
Metildopa
Nifedipin
Obat
untuk
Gagal
Jantung
Bisoprolol
Digoksin
Furosemid
Kaptopril
Spironolakton
Obat
untuk
Syok
Kardiogenik dan Sepsis
Epinefrin (Adrenalin)
Antihiperlipidemia
Simvastatin
Gemfibrozil
Obat Topikal untuk Kulit
Antibakteri
Framycetin Sulfate
Kloramfenikol
Oxytetrasiklin
Silver Sulfadiazine
Antifungi
Ketokonazole
Miconazole
Nistatin
Antiinflamasi
dan
Antipruritik
Betametason
Hidrokortison
Tablet
Injeksi
Tablet
Tablet
40 mg
10 mg/ml
25 mg
25 mg
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
5 mg
30 mg
500 mg
2 mg
Injeksi
100 IU
Tablet
Injeksi
Tablet
Tablet
0,5 mg
5 mg/ml
4 mg
5 mg
Tablet
Tablet
30 mg
5 mg
Tablet
Tablet
0,25 mg
10 mg
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
5 & 10 mg
5 mg
25 mg
12,5 & 25 mg
10 mg
250 mg
10 mg
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
5 mg
0,25 mg
40 mg
25 mg
25 mg
Injeksi
0,1%
Tablet
Kapsul
10 mg
300 mg
Plester
Salep
Salep Kulit
Krim
2%
3%
10 mg/g
Salep
Salep
Tablet Provaginal
Krim
Krim
2%
2%
100.000 & 500.000
0,05 & 0,1%
2,5%
15.4
1
2
15.5
1
2
16
1
2
3
4
5
6
17
1
2
3
18
18.1
1
Antiskabies
Antipedikulosis
Salep 2-4,
dan
Permethrin
Lain – lain
Bedak Salisil
Triamsinolone Asetonida
Larutan
Elektrolit,
Nutrisi, dll
Garam Oralit
Glukosa
NaCl 0,9%
Ringer Laktat
Aqua Pro Injeksi
Renalite
Oksitosik
Metilergometrin
Oksitosin
Misoprostol
Psikofarmaka
Antiansietas
Diazepam
18.2
1
Antipsikosis
Haloperidol
2
Klorpromazin
3
4
Alprazolam
Risperidone
Obat untuk saluran Cerna
Antasida dan Antiulkus
Antasida
19
19.1
1
2
3
Lansoprazole
Ranitidin
4
5
Sucralfat
Omeprazole
19.2
1
2
Antiemetik
Dimenhidrinat
Domperidon
3
4
Klorpromazin
Metoklopramid
5
Ondansetron
Antihemoroid
Antihemoroid
19.3
1
Salep
Salep
Kombinasi :
Asam salisilat 2%
Belerang endap 4%
5%
Serbuk
Salep
2%
0,1%
Serbuk
Larutan Infus
Larutan Infus
Larutan Infus
Cairan Injeksi
Cairan elektrolit
5, 10 & 40%
0,9%
Tablet
Injeksi
Injeksi
Tablet
0,125 mg
0,2 mg/ml
10 IU/ml
200 mcg
Tablet
Injeksi
2 mg
5 mg/ml
Tablet
Injeksi
Tablet
Injeksi
Tablet
Tablet
0,5 ; 1,5 & 5 mg
50 mg/ml
25 & 100 mg
5 & 25 mg/ml
0.5 mg
2 mg
Tablet
Suspensi
Kapsul
Tablet
Injeksi
Sirup
Injeksi
Kapsul
Tablet
Tablet
Sirup
Tablet
Tablet
Injeksi
Injeksi
Suppositoria
Kombinasi :
Aluminium Hidroksida 2
Magnesium Hidroksida 2
30 mg
150 mg
25 mg/ml
500 mg/5 ml
40 mg Serbuk Injek
10 & 20 mg
50 mg
10 mg
5 mg/5 ml
25 & 100 mg
10 mg
5 mg/ml
2 mg/ml
Kombinasi :
Bismut Subgalat 150
Heksaklorofen 2,5 m
Lignokain 10 mg
Zink Oksida 120 m
19.4
1
Obat untuk Diare
Attapulgit
Tablet
650 mg
2
Garam Oralit
Serbuk
3
4
Kaolin Pektin
Zink
5
20 mg
10 mg/5 ml
10 mg/ml
2 mg
1
Loperamide
Katartik
Bisakodil
Sirup
Tablet Dispersibel
Sirup
Drops
Tablet
Tablet
Suppositoria
5 mg
5 & 10 mg
1
Obat
untuk
Nafas
Antiasma
Aminofilin
2
Deksametason
3
4
5
6
Epinefrin (Adrenalin)
Metilprednisolon
Salbutamol
Kombinasi :
Ipratropium Br
Salbutamol Sulfat
Ekspektoran
Antitusiv
Gliseril Guaiakolat
OBH
Tablet
Injeksi
Tablet
Injeksi
Injeksi
Tablet
Tablet
Nebulizer
200 mg
24 mg/ml
0,5 mg
5 mg/ml
0,1%
4 Mg
2 & 4 mg
19.5
20
20.1
20.2
1
2
Kombinasi :
*Natrium Klorida 0,52 g
*Kalium Klorida 0,30 g
*Trinatrium Sitrat Dihidrat
0,58
*Glukosa Anhidrat 2,7 g
Saluran
dan
Tablet
Sirup
100 Mg
Kombinasi :
Succus Liquiritae
Ammonium Chlorid
Ammonium Anisi
3
4
21
1
2
22
1
2
3
23
1
24
1
25
1
26
1
27
1
28
1
Kombinasi :
Gliseril Guaiakolat
Dekstrometorfan
Codein
Obat
yang
Mempengaruhi
Sistem
Imun
Imunoglobulin anti tetanus
Vaksin
rabies,
untuk
Manusia
Obat
untuk
Telinga,
Hidung dan tenggorokan
Kloramfenikol
Natrium Dokusat
Kombinasi
Pseudoefedrin
dan Triprolidin
Antiparkinson
Triheksifenidil
Nootropik
Piracetam
Psikostimulant
Citicoline
Antispasmodik
Hyoscine Butylbromide
Anti
Hipokalsemi
Hiperkalemi
Kalsium Glukonat
Anti Hipertiroidisme
Propiltiourasil
Tablet
Sirup
Tablet
10 mg
Injeksi
Serbuk Injeksi
Tetes Telinga
Tetes Telinga
Tablet
Sirup
3%
5 mg/ml
Tablet
2 & 5 mg
Tablet
Injeksi
1200 mg
1&3g
Injeksi
125 mg/ml
Tablet
Injeksi
10 mg
20 mg/ml
Injeksi
10%
Tablet
50 & 100 mg
&
29
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
30
1
2
Vitamin dan Mineral
Asam Askorbat (Vitamin C)
Kalsium Laktat
Multivitamin Anak
Multivitamin Ibu Hamil
Piridoksin (Vitamin B6)
Retinol (Vitamin A)
Sianokobalamin
(Vitamin
B12)
Tiamin (Vitamin B1)
Vitamin B Kompleks
Kombinasi Vitamin B1, B6
dan B12
Lain-lain
Benzidamine Orabase
Xylocaine
Tablet
Tablet
Sirup
Tablet
Tablet
Kapsul Lunak
Tablet
Injeksi
Tablet
Injeksi
Tablet
Injeksi
50 mg
500 mg
10 mg
100.1 & 200.000
50 & 100 mcg
500 & 1000 mcg/m
50 mg
100 mg/ml
Gargle
Jelly
2%
B. BAHAN MEDIS HABIS PAKAI
NO
NAMA BAHAN
HABIS PAKAI
MEDIS
SATUAN
UKURAN/KET
Abbocath
Benang Rol
Blood Lancet
Canula Oksigen
Buah
rol
Buah
Buah
18, 20, 22, 24 & 26
Catgut
Dispossible Syringe
Folley Catheter
Formalin
Gel USG
Handscoon Gynaecology
Hypafix
Infuset
Buah
Buah
Buah
Botol
Tube
Pasang
Rol
Buah
Kasa Steril
Lisol
Masker
Masker Oksigen
Nald
NGT
Perban Elaastis
Save Gloves
Silk Benang
Stick Cholesterol
Stick Glukosa
Stick Asam Urat
Stick Hb
Umbilical Cord Klem
Urine Bag
Dos
Botol
Buah
Buah
Buah
Buah
Dos
Pasang
Buah
Botol
Botol
Botol
Botol
Buah
Buah
Dewasa
Bayi
1, 3 , 5 , 10
Dewasa
Anak
All size
M&L
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN GORONTALO
Dr. RONI SAMPIR,S.Kep.,M.Kes
NIP. 19660320 198802 1 002