PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN DINAS KESE

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LUMBANG
Jl. Raya Cukurguling Kec. Lumbang Email : pkmlumbang@gmail.com

PASURUAN 67183
SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS LUMBANG PASURUAN
NOMOR : 440/

/424.072.06/2017

TENTANG
TATA NASKAH (KEBIJAKAN,KERANGKA ACUAN KERJA,DAN SOP)
AKREDITASI PUSKESMAS LUMBANG PASURUAN
Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
KEPALA PUSKESMAS LUMBANG PASURUAN,
Menimbang

: a. bahwa untuk mendukung terwujudnya pendokumentasian dokumen yang
tertata dan sesuai dengan standar akreditasi puskesmas maka perlu

ditetapkan kebijakan penentuan tata naskah (kebijakan, kerangka acuan
kerja, sop) akreditasi;
b. bahwa untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana dimaksud pada huruf a,
perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas tentang penentuan tata
naskah ( kebijakan, kerangka acuan kerja, dan sop) akreditasi di
Puskesmas Lumbang Pasuruan;

Mengingat

: 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1457 /

MENKES / SK / X / 2003 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
4. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP, Kemenkes,2015;

MEMUTUSKAN
Menetapkan

: KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS LUMBANG PASURUAN
TENTANG TATA NASKAH ( KEBIJAKAN, KERANGKA ACUAN
KERJA,

DAN

SOP)

AKREDITASI

PUSKESMAS

LUMBANG

PASURUAN
Kesatu

: Keputusan Kepala Puskesmas tentang penentuan tata naskah (kebijakan,
kerangka acuan kerja, dan SOP ) akreditasi di Puskesmas Lumbang

Kedua

Pasuruan.
: Tata naskah ( Kebijakan, Kerangka acuan kerja, dan SOP ) akreditasi di
Puskesmas Lumbang sebagaimana yang tercantum dalam Lampiran

Ketiga

merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
: Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/ perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di PASURUAN
Pada tanggal 7 Agustus 2017
KEPALA PUSKESMAS LUMBANG,

NIS CAHYONO
NIP.198305082010011013

Lampiran

:

Nomor
Tentang

:
:

Surat Keputusan Kepala Puskesmas
Lumbang Pasuruan.
440/
/424.072.06/2017
Penentuan tata naskah (kebijakan,
Kerangka acuan kerja, dan sop) akreditasi

KETENTUAN TATA NASKAH
UNTUK KEBIJAKAN, KERANGKA ACUAN KERJA, SOP
A. KEBIJAKAN
1. Page Layout :
 Kertas F4
 Costum size kertas F4 ( width 21,50 cm dan height 33 cm )
 Jenis tulisan Times New Roman
 Ukuran tulisan 12
 Spasi 1,5
 Margin Kertas Normal(Top : 2,54 cm, Bottom: 2,54 cm, Left : 2,54 cm, Right: 2,54
cm)
2. Kop/ Kepala surat:
 Logo Pemerintah Daerah di sebelah kiri atas,
 Identitas rumah sakit dibagian tengah, berisi:
o Baris kesatu “PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN” ( tulisan Times New
Roman, ukuran 14 , BOLD );
o Baris Kedua : “ DINAS KESEHATAN “ ( tulisan Times New Roman, Ukuran 14,
BOLD )
o Baris Ketiga : “ PUSKESMAS LUMBANG” ( Tulisan Times New Roman, Ukuran
14, BOLD)

o Baris Keempat : “Jl. Raya Cukurguling Kec. Lumbang Email:
pkmlumbang@gmail.com” (tulisan Times New Roman, Ukuran 12)
o Baris Kelima : “PASURUAN 67183” (Tulisan Times New Roman, Ukuran 14,
BOLD )
 logo Puskesmas disebelah kanan atas.
 Spasi 1,15
 Kop surat di akhiri dengan garis 1 “

“

3. Judul dokumen di tengah (center), tulisan menggunakan huruf besar dan ditebal
( BOLD).
4. Isi dokumen, tulisan menggunakan huruf kecil sesuai EYD ( sentence case )
5. Dokumen

pengesahan

untuk

kebijakan

terdapat

Kota

penetapan

dokumen

( PASURUAN) dan tanggal diterbitkan dokumen, kemudian mengetahui ( Kepala
Puskesamas Lumbang), Nama Kepala ( Huruf Besar , tebal ( BOLD ), garis bawah
(Underliner) dan tanpa gelar ) dan NIP Kepala ( Huruf Kecil tanpa ditebalkan).

6. Lampiran Dokumen:
Lampiran : Surat Keputusan Kepala Puskesmas Lumbang Pasuruan
Nomor

: ( nomor dokumen )

Tentang : …………………………………………………….( spasi 1)

7. Contoh dokumen Kebijakan terlampir.
B. KERANGKA ACUAN KERJA
1. Page Layout :
 Kertas F4
 Costum size kertas F4 ( width 21,50 cm dan height 33 cm )
 Jenis tulisan Times New Roman
 Ukuran tulisan 12
 Spasi 1,5
 Margin Kertas Normal(Top : 2,54 cm, Bottom: 2,54 cm, Left : 2,54 cm, Right: 2,54
cm)
2. Kerangka Acuan Kerja tidak memakai Kop Surat.
3. Judul Kerangka Acuan Kerja di tulis dengan Huruf Times New Roman, Ukuran 14, Bold
4. Isi Kerangka Acuan Kerja ditulis dengan tulisan Times New Roman , Ukuran 12.
5. Isi Kerangka Acuan Kerja, berisi :PENDAHULUAN, LATAR BELAKANG,
TUJUAN( TUJUAN UMUM, TUJUAN KHUSUS), KEGIATAN POKOK DAN
RINCIAN KEGIATAN, METODE, SASARAN, JADWAL PELAKSANAAN,
EVALUASI, dan PENCATATAN DAN PELAPORAN.
6. Dokumen pengesahan untuk Kerangka Acuan Kerja terdapat Kota penetapan dokumen
(PASURUAN) dan tanggal diterbitkan dokumen, di tanda tangani Pemegang Program/
Pelaksana Program. Kemudian mengetahui ( Kepala Puskesamas Lumbang), Nama

Kepala ( Huruf Besar , garis bawah (Underliner) dan tanpa gelar ) dan NIP Kepala
( Huruf Kecil tanpa ditebalkan).
C. SOP ( STANDAR OPERASIONAL PUSKESMAS )
1. Page Layout :
 Kertas F4
 Costum size kertas F4 ( width 21,50 cm dan height 33 cm )
 Jenis tulisan Times New Roman
 Ukuran tulisan 12
 Spasi 1,5

 Margin Kertas Normal(Top : 2,54 cm, Bottom: 2,54 cm, Left : 2,54 cm, Right: 2,54
cm)
2. Penomoran Dokumen: SOP / JENIS POKJA ( ADMIN/ UKM/UKP ) / JENIS
LAYANAN ( Misalkan: Arsip, Barang, Gizi, Gigi, KIA, dll ) / Nomor Urut Dokumen
( 1,2,3,dst) titik(.) No Revisi ( A,B,C, dst ) / Tahun Pengesahan SOP
Contoh : dokumen SOP pengobatan TB, dengan no urut dokumen 2, belum ada revisi,
maka penulisan nomor dokumen : SOP/UKM/TB/02.A/2017
3. Contoh Format SOP terlampir.

Pasuruan, 7 Agustus 2017

Kepala Puskesmas Lumbang,

NIS CAHYONO
NIP.198305082010011013

Contoh Kop Surat

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LUMBANG
Jl. Raya Cukurguling Kec. Lumbang Email : pkmlumbang@gmail.com

PASURUAN 67183

Contoh Kebijakan

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LUMBANG
Jl. Raya Cukurguling Kec. Lumbang Email : pkmlumbang@gmail.com

PASURUAN 67183
SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS LUMBANG PASURUAN
NOMOR : 440/
/424.072.06/2017
TENTANG
KEBIJAKAN………………………………………………….
PUSKESMAS LUMBANG PASURUAN
Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
KEPALA PUSKESMAS LUMBANG PASURUAN
Menimbang

: a.
b.
c.
: 1.
2.
3.
4.

Mengingat

Menetapkan
Kesatu
Kedua
Ketiga

:
:
:
:

………………………;
………………………;
………………………;
Undang-Undang …………;
Peraturan Menteri ………..;
Keputusan Menteri…….....;
………………………..;

MEMUTUSKAN
KEPUTUSAN TENTANG ……………….
…………………………………………….
…………………………………………….
…………………………………………….
Ditetapkan di PASURUAN
Pada tanggal ………………………
KEPALA PUSKESMAS LUMBANG,

NIS CAHYONO
NIP.198305082010011013
Contoh Kerangka Acuan Kerja
( KAK )

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

………………………………………………………………….
PUSKESMAS LUMBANG
JL. RAYA CUKURGULING KEC LUMBANG
TAHUN 2017
1. PENDAHULUAN
……………Berdasarkan Riset Kesehatan Dasar tahun 2007 lansia dengan kondisi sehat
di Indonesia tidak sampai 2% dari total populasi lansia . Kebanyakan lansia menderita
penyakit sendi,hipertensi,katarak,stroke,jantung,gangguan mental emosional,dan
diabetes. Dari 7 miliar penduduk dunia,1 miliar diantaranya adalah penduduk lansia.
Indonesia sendiri memiliki 24 juta jiwa lansia yang paling banyak tersebar di 5 provinsi
yaitu yogyakarta,jawa timur, jawa tengah, bali, dan jawa barat (data statistik).
Pembinaan kesehatan lansia merupakan salah satu kegiatan yang harus terus digalakkan
untuk mewujudkan lansia sejahtera,bahagia dan berdayaguna bagi diri ,kehidupan
keluarga dan masyarakat sekitarnya. Hal ini merupakan suatu upaya menghadapi
peningkatan status dan derajat kesehatan rakyat indonesia yang memberikan dampak
pada
peningkatan
usia
harapan
hidup
bangsa.
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
2. TUJUAN
1. TUJUAN UMUM
……Meningkatkan status kesehatan dan kualitas kehidupan lansia agar dapat menikmati
masa tua yang bahagia ,sejahtera dan berdaya guna bagi diri, kehidupan, keluarga dan
masyarakat
sesuai
dengan
lingkungannya.
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
2. TUJUAN KHUSUS
-Menjaga
dan
meningkatkan
kesehatan
dan
kebugaran
fisik
lansia
…………………………………………………………………………………….
-menjaga
kestabilan
psikologi
dan
psikososial
para
……………………………………………………………………………………

3. Media
1.buku register
2.kms
3.spignomanometer
4.stetoskop
5.alat timbang badan

lansia

6.alat pengukur tinngi badab
4. METODE
1. Penyuluhan
2. Tanya jawab
3. Pemeriksaan rutin
5. SASARAN
1. Pra lansia
2. Lansia
3. Lansia risti
G. TEMPAT PELAKSANAAN
1. Tempat : Posyandu Lansia
2. Waktu : Januari s/d Desember
H. EVALUASI


Dengan adanya penyuluhan dan pemeriksaan rutin diharapkan dapat menambah
antusias pra lansia dan lansia untuk datang ke posyandu serta meningkatkan
pengetahuaan lansia tentang kesehatannya sehingga dapat tercipta kemandirian da
peningkatan kesehatan lansia.

Mengetahui:
Kepala Puskesmas Lumbang
Lansia…….

dr. NIS CAHYONO
…………………….
NIP………………………

Pasuruan,

2017
Pemegang Program

…LATHIFAH HIKMAWATI
NIP………………………..

Contoh SOP

SOP LANSIA

SOP
PEMERINTAH
KABUPATEN PASURUAN

No. Dokumen

: SOP/UKM /TB/ 02.A/2017

No. Revisi

:A

Tanggal Terbit

: ………………………….

Halaman

: 1/2

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LUMBANG

1. Pengertian

NIS CAHYONO

( Tanda tangan Kapus, )

NIP. 198305082010011013

Lansia merupakan fase menurunnya kemampuan akal dan fisik yang
dmulai dengan adanya beberapa perubahan dalam hidup. Sebagaimana
diketahui ketika manusia mencapai usia dewasa ia mempunyai
kemampuan reproduksi dan melahirkan anak. Ketika kondisi hidup
berubah seseorang akan kehilangan tugas dan fungsi ini dan selanjutnya
memasuki masa usia lanjut. Sebagaimana tentu telah siap menerima
keadan baru dalam setiap fase kehidupannya dan mencoba menyesuaikan
diri dengan keadaaan lingkungannya.

2. Tujuan

Sebagai acuan petugas untuk meningkatkan pelayanan kesehatan dan derjat
kesehatan usia lanjut secara optimal.

3. Kebijakan
4. Referensi

Pedoman Pelaksanaan Posyandu Lansia Komnas Lansia, Departemen
RI, 2010

5. Prosedur / Langkahlangkah

1. Petugas kader melakukan pendaftaran (meja 1)…..
2. Petugas kader melakukan penimbangan (meja 2)…..
3. Petugas kader melakukan pengisian KMS (meja 3)……
4. Petugas kader melakukan penyuluhan perorangan berdasarkan hasil
KMS (meja 4)
5. Petugas kesehatan melakukan pelayanan kesehatan dasar sederhana
(pengukuran

tensi, nadi,

pemeriksaan fisik

dan pengobatan

sederhana)
6. Petugas kesehatan mencatat hasil kegiatan posyandu di Register
pelayanan kesehatan……

6. Bagan Alir (jika
Pasien dilayani sesuai
keluhan

diperlukan)

Periksa tensi nadi dan
pemeriksaan fisik oleh
petugas

Dilayani dimeja 1

Ditimbang dan tinngi
badan di meja 2

Penyuluhan di meja
pasien dideri obat

Kader di meja 3
mengisi KMS

Tidak perlu obat

Perlu obat

Pasien diberi obat

Beri KIE

Pasien pulang

Pasien dilayani sesuai keluhan

7. Hal-hal yang perlu
diperhatikan
8. Unit terkait

-Puskesmas
-pustu
-polindes
-ponkesdes

9. Rekaman Historis Perubahan

No

Yang dirubah

Isi Perubahan

Tgl. Mulai
diberlakukan