FarmakoLOGI Nyeri BARU_ANALGETIK_DWI JOKO

  NYERI & ANALGETIK

  Dwi Joko Y

  

  Nyeri dr kata peone (latin) & poine (Yunani) artinya pinalti atau hukuman

  

  Aristoteles – nyeri adalah suatu perasaan, nafsu, jiwa dimana jantung merupakan sumber nyeri tsb

  

  Descartes, Galen, Vesalius – nyeri adalah sensasi dimana otak mempunyai peran utama

  

  Muller, Van Frey & Goldscheider – mengkaitkan nyeri dg neuroreseptor, , nociseptor dan input sensori

  

  Definisi nyeri : perasaan & pengalaman emosional yg tdk menyenangkan , yg terkait dgn adanya kerusakan jaringan Untuk menentukan berat ringannya suatu nyeri :

  

  Visual analog scale (VAS) Pasien mengukur sendiri nyeri yg dirasakan dgn skore 1-10

  

  Verbal rating scale (VRS) tingkat nyeri dibedakan nyeri berat, sedang, ringan, dan tidak terasa nyeri

   Nyeri mrpkn gejala penyakit atau kerusakan pd jaringan atau sel

   Nyeri disebabkan rangsang mekanik, panas, kimia, atau listrik yg melampaui nilai ambang nyeri – menyebabkan kerusakan jaringan yg disertai pelepasan mediator nyeri

  

Klasifikasi : jalur nociceptive (nyeri akut) & jalur

neuropathic (nyeri kronik)

NYERI NOCICEPTIVE

  

  Nyeri visceral (nyeri pd perut) mis.kolik kandung empedu, nyeri luka lambung

  

  Nyeri somatik, dibagi menjadi :

• nyeri dalaman, nyeri pd otot, jaringan ikat, tulang, sendi (mis. Kejang otot, sakit kepala)
• nyeri permukaan, nyeri yg dpt terjadi pd kulit
• nyeri I, nyeri timbul ketika terjadi aksi yg dpt menimbulkan nyeri atau juga reaksi menghindar dr suatu yg dpt menimbulkan nyeri
• nyeri II, nyeri yg timbul setelah aksi dihentikan

  Patofisiologi Nyeri _{mengaktivasi membran dorsal horn, kmd transmisi berlanjut dari spinal cord ke horn di dalam spinal cord. Pelepasan asam amino dan peptida aktivator dapat 2&3. Transmisi sinyal nyeri berjalan dari serabut afferent nociceptor ke dorsal neuron inhibisi desending utk melepaskan neurotransmiter .} otak. Modulasi sinyal nyeri terjadi ketika pusat tertentu di otak mengaktivasi _{4-propionic acid; hydroxy-5-methyl isoxazole- AMPA= alfa-amino-3-  } Keterangan: _{2= reseptor 2;} 2&3. Transmission & Modulation _{5HT=serotonin ; GLY= glycine; GLU=Glutamate ENK= enkephalin; NK1= reseptor neurokinin1; NE= Nor Epinefrin; mu= mu receptor; glutamate receptor;} mGluR= metabotropic _{SP= substansi P} NK2= reseptor neurokinin2;

  RESEPTOR NYERI (nosiseptor)

  rangsangan (kimiawi, mekanik, panas)

  

Rangsangan diubah menjadi impuls syaraf pd syaraf aferen primer

Ditransmisikan dr spinal cord ke susunan syaraf pusat Rasa nyeri Rangsang nyeri, ketika diterima reseptornya, scr fungsional dibedakan :

  λ bermielin

• Mekanoreseptor – meneruskan nyeri permukaan melalui serabut A-λ bermielin

  peka thdp nyeri tajam, panas (umumnya mrpkn first pain) peka thdp nyeri tajam, panas (umumnya mrpkn first pain)

• Termoreseptor – meneruskan nyeri dalam melalui serabut C tak bermielin

  Termoreseptor – meneruskan nyeri dalam melalui serabut C tak bermielin peka thdp nyeri tumpul & lama (umumnya second pain) peka thdp nyeri tumpul & lama (umumnya second pain)

MEDIATOR NYERI

  Noksius Kerusakan jaringan atau gangguan metabolisme Pembebasan H+(pH<6), Pembentukan kinin Prostaglandin K+(>20mmol/l), Ach, (bradikinin)

5-HT, histamin

  Sensitisasi reseptor nyeri Nyeri I Nyeri lama

PENGHANTARAN NYERI

  Rangsang nyeri Pelepasan mediator nyeri Sensitisasi reseptor nyeri Penghantaran potensial aksi menuju sum-sum tulang belakang – refleks pertahanan

  Formatio reticularis – reaksi vegetatif Thalamus opticus (otak besar) Sistem limbik korteks Otak kecil Rasa nyeri

  Penilaian rasa nyeri Lokalisasi nyeri Reaksi pertahanan yg terkoordinasi

  Inhibisi Nyeri endogen Refleks pertahanan

RESEPTOR OPIAT

  Reseptor yg memodulasi transmisi nyeri, menurunkan persepsi nyeri dg cara menyekat nyeri pd berbagai tingkat, terutama di otak tengah dan medula spinalis

  Terdapat 3 macam reseptor opiat :

  

  Reseptor µ (mu), berperan dlm analgesia supraspinal, depresi respirasi, euphoria, ketergantungan

  

  Reseptor к (kappa), berperan dlm analgesia spinal, miosis & sedasi

  

  Reseptor δ (delta), berperan dlm disforia, halusinasi, stimulasi pusat vasomotor

NYERI NEUROPATIK

  

  Nyeri ditransmisikan dg proses input sensory abnormal oleh perifer atau sistem syaraf pusat

  

  Kerusakan syaraf atau stimulasi menetap menyebabkan jalur nyeri balik baik scr anatomy atau biokimia.

  

  Menghasilkan stimulasi syaraf spontan, stimulasi nyeri neuronal aoutonomik & peningkatan progresifitas dr discharge neuron horn dorsal

  Timbul nyeri otak psikofarmaka

  Anestesi umum Analgetik pusat Sum-sum tulang belakang syaraf

  Anestesi konduksif

Reseptor nyeri Analgetik perifer

Rangsang nyeri

  

  Mencegah sensibilitas reseptor nyeri dg cara penghambatan sintesa prostaglandin, contoh : NSAID

  

  Mencegah pembentukan rangsang dlm reseptor nyeri dgn anestesi permukaan atau infiltrasi Macam anestesi :

• anestesi permukaan
• anestesi infiltrasi
• anestesi konduksif (pd jaringan yg mempunyai banyak sel syaraf shg penghantaran nyeri bisa dicegah)
• anestesi umum

   Menghambat penerusan rangsang dlm serabut sensorik dg anestesi konduksif

   Meringankan nyeri atau meniadakan nyeri

melalui kerja pd SSP dg analgesik yg bekerja pd

SSP

   Mempengaruhi pengalaman nyeri (menaikkan ambang nyeri) dg psikofarmaka, antikonvulsan, anestesi maupun analgetik kuat

  Karakteristik nyeri akut nyeri kronis

  Ketergantungan & toleransi tdk selalu sering terhadap terapi Komponen psikologi selalu tdk ada merupakan masalah utama Penyebab organik sering sering tdk ada Kontribusi lingkungan dan kecil signifikan peran keluarga Insomnia tdk selalu sering

  Tujuan terapi menyembuhkan functionality Depresi tdk selalu sering

NYERI AKUT

  Terapi stimulasi

   Transcutaneous electrical nerve stimulation Intervensi psikologi

   memberikan informasi ttg sensasi nyeri, melatih relaksasi, hypnosis

NYERI AKUT

TERAPI FARMAKOLOGI

   Analgetik diawali dg obat analgetik yg efektif dgn efek samping paling ringan

   Paracetamol, aspirin & NSAID – nyeri ringan sampai sedang

   Kecuali parasetamol, obat tsb mencegah pembentukan prostaglandin pd respon stimulus noxious, shg menurunkan jumlah impuls nyeri

  Noksius Kerusakan sel

  Pembebasan mediator eksudasi

  Pembengkakan (tumor) Emigrasi leukosit Proliferasi sel

  Perangsangan Reseptor nyeri

  Gangguan Sirkulasi lokal

  Kemerahan (rubor) Panas (calor)

  Nyeri (dolor)

  Gangguan fungsi MEMBRAN SEL NSAID FOSFOLIPIDA ASAM ARAKIDONAT siklooksigenase lipoksigenase

  ENDOPEROKSIDASE HIDROPEROKSIDASE PGF2α PGD2 PGE2 LTB4 LTE4 Bronkokonstriksi Penghambatan Vasodilator kemotaksin Peningkatan Kontraksi agregasi platelet hiperalgesik permeabilitas miometrial vasodilator vaskuler bronkokonstriksi

  

  Misal : ibuprofen, indometasin, ketorolak, naproksen, diklofenak, flurbiprofen, ketoprofen, meklofenamat, fenilbutasone, piroksikan, sulindak, tolmetin

  

  Semua NSAID menunjukkan aktivitas biologi dgn menghambat sintesa prostaglandin

  

  PROSTAGLANDIN ? :

• mediator analgetik/inflamasi utama
• memodulasi komponen-komponen inflamasi
• mengatur sekresi asam lambung
• terlibat dlm kontrol temperatur tubuh, transmisi nyeri, agregasi platelet, dll
• tdk disimpan oleh sel, tetapi disintesis bila dibutuhkan
• mempunyai waktu paro pendek

Aktivitas biologi NSAID : analgetik, antipiretik, antiinflamasi Kegunaan klinik 

  Pengobatan nyeri ringan

  

  Demam

  

  Rematik, osteoarthritis, dll

  Efek samping 

  Kerusakan sel ginjal atau GIT

  

  Oliguria

  

  Retensi cairan tubuh

  

  Penurunan ekskresi natrium

  

  Gagal ginjal Termasuk aspirin, mekanisme : asetilasi enzim COX yg menyebabkan inaktivasi irreversibel COX & penghambatan produksi tromboksan A2

  Kegunaan klinik : 

  Menurunkan nyeri (analgetik) & inflamasi

  

  Mencegah pembentukan klot darah, mencegah serangan jantung, juga dipertimbangkan pd manajemen infark miokard akut

  

  Antipiretik & analgetik yg diperantarai aksi pd SSP

NYERI AKUT

  TERAPI FARMAKOLOGI OPIOID

   Aktivitas opioid tergantung pd afinitas pd reseptor opiat

   Rentang aktivitas terapi & efek samping tergantung dr apakah obat bersifat agonis opiat, antagonis opiat atau agonis & antagonis opiat

   Rute pemberian tergantung pd kebutuhan pasien scr individu

ANALGETIK NARKOTIK

  Obat yang mempunyai aksi pd reseptor spesifik di SSP utk menurunkan persepsi nyeri Beraksi pd 3 reseptor opioid dlm SSP : mu, kappa &

   delta Agonis : kodein, fentanil, heroin, meferidin, metadon,

   morfin, sulfentil, tramadol Campuran agonis-antagonis : pentazoksin, bufrenorfin,

   butorfanol, sezosin, nalbufin Antagonis : nalokson, naltrekson

  

  Morfin & agonis lainnya 

  Morfin merupakan obat lini pertama utk nyeri sedang sampai berat

  

  Dpt diberikan scr parenteral, oral dan rektal

  

  Melalui stimulasi langsung pd kemoreseptor trigger zone, morfin menyebabkan mual & muntah

  

  Dengan peningkatan dosis, pusat respirasi menjadi kurang responsif terhadap karbondioksida – depresi pernafasan

  

  Codein mrpkn analgetik yg efektif utk nyeri sedang sampai berat

  Aksi morfin & agonis lainnya ~ Analgesia, depresi pernafasan, kontraksi otot polos GI & saluran

  genitourinaria, terjadi pinpoint pupil

  Aksi pada berbagai organ : 

  SSP muncul perasaan mengantuk, sedatif & tdk merasakan nyeri

  

  Mata menurunkan kontriksi pupil (miosis) krn aksi pd inti sel otak dr saraf okulomotor

  

  Pernafasan menyebabkan depresi pernafasan termasuk kecepatan & volume menitnya dg menghambat mekanisme pernafasan batang otak

  Aksi morfin & agonis lainnya Aksi pada berbagai organ : 

  Sistem kardiovaskuler dlm dosis terapi, morfin tdk mempengaruhi sistem kardiovaskuler 

  Gastrointestinal meningkatkan tonus istirahat saluran GI, menurunkan perpindahan isi usus & lambung morfin menurunkan spasme otot polos pd saluran bilier

   Saluran genitourinaria morfin meningkatkan tonus & menurunkan kontraksi otot polos GU tract & mengakibatkan retensi urine

  MEPERIDIN 

  Kurang poten dibandingkan morfin & mempunyai durasi analgetik yg lebih pendek

  

  Fentanil mrpkn opioid sintetik digunakan pd anestesi sebagai tambahan pd anestesi umum lebih poten & aksi lebih pendek dibandingkan meperidin

  METHADONE 

  Cukup populer : efikasi scr oral, durasi aksi lebih panjang & menekan gejala withdrawal pd heroin addict

  Efek samping umum dari analgetik opioid Efek manifestasi

  Perubahan mood dysphoria, euphoria Somnolence lethargi, drowsiness, apathy, ketidakmampuan utk konsentrasi Stimulasi kemoreseptor mual & muntah trigger zone Depresi pernafasan penurunan kecepatan bernafas Penurunan motilitas GI konstipasi Peningkatan tonus spasme empedu, retensi urine sphincter Pelepasan histamin urticaria, pruritus, serangan asthma (jarang) Toleransi dosis besar utk efek yg sama

  Ketergantungan gejala withdrawal pd penghentian

ANALGETIK REGIONAL

  

  Merupakan anestetik lokal dpt utk mengatasi nyeri akut maupun kronis

  

  Mengatasi nyeri dengan blokade transmisi nociceptive & memotong refleks simpatik

  

  Pd konsentrasi dlm plasma yg tinggi dpt menyebabkan gejala eksitasi & depresi SSP, juga efek pd kardiovaskuler (depresi myokardium, hipotensi, penurunan output jantung dll)

  

  Contoh : procain, chloroprocaine, tetracaine, mepivacaine, bupivacaine, lidocaine, prilocaine, etidocaine, ropivacaine

NYERI KRONIS NYERI KANKER

  

Tujuan : mencegah pasien dr fluktuasi yg konstan

antara nyeri berat & sembuhnya nyeri

  Algorithm manajemen nyeri pd pasien Onkologi Nyeri ringan Obat : analgetik non opioid NSAID

  Dosis maksimum per hari : Paracetamol 4,0 g Ibuprofen 3,2 g Naproxen 1,0 g

  Respon ? baik Tdk baik Tidak ditoleransi GI : minum bersama makan/susu/ antasida ganti paracetamol Oral : paracetamol rektal lanjutkan dosis

  Nyeri ringan/sedang Dosis maksimal sehari : Obat : parasetamol Parasetamol 4 g kombinasi NSAID Opioid titrasi dg opioid Amitriptilin 10-50 mg Tambahan : antidepresan trisiklik Imipramin 10-50 mg antikonvulsan Doxepin 10-50 mg steroid Prednison titrasi

  Radiofarmasi (nyeri tulang) Dexamethasone titrasi NSAID (spt di atas) Gabapentin 3,6 g

  Respon ? Baik Tidak baik Tidak toleransi GI : minum bersama makan/ susu/antasida lanjutkan stop NSAID

  Nyeri sedang/berat : Dosis maksimum sehari : Obat : opioid analgetik Oxycodone titrasi NSAID

  Morphine titrasi Tambahan : antidepresan trisiklik Hydromorphone titrasi antikonvulsan Methadone titrasi steroid NSAID

  Steroid Trisiklik Antikonvulsan

  Respon ? Baik Tidak baik Tidak toleransi Teruskan Blok syaraf Perubahan rute titrasi Epidural pemberian

  Intratechal

NYERI KRONIS NYERI NONMALIGNANT

   Evaluasi objective : menetapkan diagnosis yg akurat, identifikasi faktor iatrogenik, assesment psikiatrik & psikososial, perhatian pd masalah keluarga & sosial

   Pendekatan farmakologi sama dgn yg sudah dibahas di atas, namun utk nyeri neuropatik membutuhkan terapi tdk spt analgetik

NYERI KRONIS NYERI NONMALIGNANT

  Nyeri neuropatik bisa diberikan : 

  Capsaicin topikal – menurunkan substansi P 

  Antidepresan trisiklik – blokade reuptake serotonin & norepineprin shg meningkatkan penghambatan nyeri 

  Antikonvulsan – menurunkan eksitabilitas neuronal 

  Antagonis reseptor N-metyl-D-aspartat – meningkatkan efektivitas opioid & menurunkan eksitabilitas neuronal

NYERI KRONIS NYERI NONMALIGNANT

  Tujuan :  memperbaiki atau menjaga tk fungsional pasien,

   menurunkan memburuknya pasien scr fisik,

   menurunkan persepsi nyeri,

   memperbaiki sense of well-being pasien,

   memperbaiki hubungan keluarga & sosial dan

   menurunkan ketergantungan pd terapi obat

   Tahap I : analgetik non opiat (NSAID)

   Tahap II : analgetik NSAID + adjuvant (antidepresan), utk menaikkan ambang nyeri

   Tahap III : analgetik opioid lemah + NSAID + adjuvant

   Tahap IV : analgetik opioid kuat + NSAID + adjuvant

  

Assessment and Management of Acute Pain

Acute Pain Treatment Algorithm Somatic Pain Neuropathic Pain Visceral Pain

Treatment choices include: Treatment choices include: Treatment choices include:

Tactile stimulation Anticonvulsants Opioids (via any route) Cold packs Tricyclic antidepressants NSAIDs

Acetaminophen Neural blockade Intraspinal local anesthetic

NSAIDs Opioids (via any route) agents Opioids (via any route) Local anesthetic (topical or infltration) Prevention/intervention: Procedures Patient education Policies and procedures for safe Pharmacologic therapy medication use Further diagnostic work-up Adjuvant therapy Specialty consult (if indicated) Behavioral and cognitive

  LATIHAN

1. Patofisiologi nyeri melalui jalur nociceptive, berupa

  a. nyeri akut

  b. nyeri kronis

  c. nyeri kanker

  d. nyeri malignan

  2. Nyeri nociceptive diklasifikasikan menjadi nyeri

somatik dan nyeri visceral. Termasuk nyeri visceral :

a. nyeri kulit

  b. nyeri usus

  c. nyeri tulang

  d. nyeri otot

  LATIHAN

  3. Pernyataan berikut benar untuk karakteristik nyeri akut : a. ketergantungan & toleransi pada obat

  b. psikologi merupakan masalah utama

  c. depresi

  d. tujuan terapi adalah menyembuhkan

  4. Obat pilihan pertama untuk nyeri ringan sampai sedang : a. paracetamol

  b. fentanyl

  c. methadone

  d. morfin

  LATIHAN

5. Berikut ini benar tentang antidepresan trisiklik :

  a. menurunkan jumlah impuls nyeri

  b. blokade reuptake serotonin & norepineprin

  c. menurunkan eksitabilitas neuronal

  d. meningkatkan efektivitas opioid

  6. Berikut ini merupakan mekanisme dari antikonvulsan dlm membantu mengatasi nyeri : a. menurunkan jumlah impuls nyeri

  b. blokade reuptake serotonin & norepineprin

  c. menurunkan eksitabilitas neuronal

  d. meningkatkan efektivitas opioid

  LATIHAN

  7. Obat pilihan pertama untuk mengatasi nyeri sedang sampai berat : a. paracetamol

  b. fentanyl

  c. methadone

  d. morfin

8. Berikut ini benar tentang morfin, kecuali :

  a. Melalui stimulasi langsung pd kemoreseptor

  a. Melalui stimulasi langsung pd kemoreseptor

  trigger zone, morfin menyebabkan mual & muntah

  trigger zone, morfin menyebabkan mual & muntah

  b. Dengan peningkatan dosis dpt menyebabkan

  b. Dengan peningkatan dosis dpt menyebabkan

  depresi pernafasan

  depresi pernafasan

  c. menurunkan spasme otot polos pd saluran bilier

  

c. menurunkan spasme otot polos pd saluran bilier

  d. merupakan opioid sintetik

  d. merupakan opioid sintetik

  LATIHAN

9. Tatalaksana terapi nyeri ringan pada kanker :

  a. analgetik opioid

  b. analgetik nonopioid

  c. antidepresan trisiklik

d. NSAID+antidepresan trisiklik

  

10. Tatalaksana terapi pada nyeri kronik nonmalignat

neuropatik dapat diberikan berikut ini, kecuali : a. antidepresan trisiklik

  b. antikonvulsan

  c. celecoxib

  d. capsaicin topikal