14.1.51 UN32 KP 2015 PEMBERHENTIAN DAN PENUGASAN KETUA JURUSAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT IKM FIK UNIVERSITAS NEGERI MALANG

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
I.NTVBRSITAS NI-EGERI MALANG

(T.IIVI)

Jalan Semarang 5 Malang 65145

Telepon 0341-551312
Laman://www.um.ac.id

I(EPUTUSAN
REKTOR UNTVERSITAS NEGERI MALANG
NOMOR 14. 1.5 1/UN32 | KP | 2015
TENTANG
PENUGASAN

KETUA JURUSAN ILMU KESEHATAN MASYARAI(AT (IKMI
FAKULTAS ILMU KEOLAHRAGAAN (FIK}
,UNIVERSITAS NEGERI
MALANG
REKTOR UNTVERSITAS NEGERI MALANG

Menimbang : a. bahwa berdasarkan Keputusan Menteri Riset, Teknologi, dan

Pendidikan Tinggi Republik Indonesia

Nomor
24B|MTK.A4lKPl2014 tanggal 3 November 2OI4, Prof. Dr. Ah.
Rofi'uddin, M.Pd, NIP 196203031985031OO2 ditetapkan
sebagai Rektor Universitas Negeri Malang Periode Tahun 2OI42OIB dan dilantik pada tanggal 28 November 2OI4;
b. bahwa berdasarkan Keputusan Rektor Nomor 610/UN32 lDTl2Ol4
tentang Penetapan Jurusan dan Program Studi pada Fakultas
Ilmu Keolahragaan (FIK) Universitas Negeri Malang;
c. bahwa drg. Rara Warih Gayatri, S.KG., NIP 198202192008012006,
Lektor, Penata Muda Tk. I, ilIlb, dipandang cakap dan
memenuhi syarat untuk ditugasi sebagai Ketua Jurusan Ilmu
Kesehatan Masyarakat (IKM) Fakultas Ilmu Keolahragaan (FIK)
Universitas Negeri Malang;
d. bahwa berdasarkan huruf a, b, dan c di atas, perlu
menetapkan Keputusan Rektor tentang Penugasan Ketua

Jurusan Ilmu Kesehatan Masyarakat (lKM) Fakultas Ilmu
Keolahragaan (FIK) Universitas Negeri Malang.

Mengingat : 1. undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang sistem

Pendidikan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2OO3 Nomor 78, Tambahan Lembaran Negara Nomor
a301);

2. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2005 tentang

Guru dan

Dosen (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005
Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara Nomor a586);
3. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2OI2 tentang Pendidikan
Tinggi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2OI2
Nomor 158, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5336);
4. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2074 tentang Aparatur Sipil
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2OI4

Nomor 6, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5a9fl;
5. Peraturan.....

5.

63 Tahun 2OO9 tentang
Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003
Peraturan Pemerintah Nomor

tentang Wewenang Pengangkatan, Pemindahan,

Sipil (Lembaran
Republik Indonesia Tahun 2OO9 Nomor I6fl;

Pemberhentian Pegawai Negeri

dan
Negara

6. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2OlO tentang Disiplin

Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2OIO Nomor 74, Tambahan Lembaran Negara Nomor
513s);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 4 Tahun 2OI4 tentang
Penyelenggaraan Pendidikan Tinggi dan Pengelolaan
Perguruan Tinggi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2Ol4 Nomor 16, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5500);
B. Peraturan Presiden Nomor 65 Tahun 2OO7 tentang Tunjangan
Dosen;
9. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 30
Tahun 2OI2 tentang Organisasi dan Tata Kerja Universitas
Negeri Malang (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2OI2
Nomor a93l;

Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 7I
Tahun 2OI2 tentang Statuta Universitas Negeri Malang (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 1136);
11. Keputusan Mendiknas Nomor 006lU12001 tentang Pedoman
Penyesuaian Jabatan Fungsional Dosen, dan Petunjuk Teknis
Keputusan Kepala BKN Nomor I3|2OO3 tentang Wewenang

Pengangkatan, Pemindahan, dan Pemberhentian Pegawai
Negeri Sipil;
12. Keputusan Menteri Keuangan Nomor 2791KMK.05/2008
10.

tentang Penetapan Universitas Negeri Malang

pada
Departemen Pendidikan Nasional sebagai Instansi Pemerintah
yang Menerapkan Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum;
13. Keputusan Menteri Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi
Nomor 248 lMTK.A4 IKP I 2014 tentang pengangkatan Rektor
Universitas Negeri Malang;
14. Peraturan Rektor Universitas Negeri Malang Nomor 28 Tahun
2OI4 tentang Tatacara Pengangkatan Dosen dalam Tugas
Tambahan di Universitas Negeri Malang.
MEMUTUSI(AN:

Menetapkan : KEPUTUSAN REKTOR TENTANG PENUGASAN KETUA

JURUSAN ILMU KESEHATAN MASYARAI(AT (IKMI FAKULTAS
ILMU KEOLAHRAGAAN (FIK} UNIVERSITAS NEGERI MALANG
KESATU .....

KESATU

KEDUA

: Menugasi drg. Rarawarih Gayatri, s.KG., NIp 19g20219200g012006,

Lektor, Penata Muda Tk. I, ilrlb, sebagai Ketua Jurusan Ilmu
Kesehatan Masyarakat (lKM) Fakultas Ilmu Keolahragaan (FIK)
Universitas Negeri Maiang masa jabatan 2o1s-2olg (empat
tahun), dan kepadanya diberikan tunjangan dosen yang diberi
tugas tambahan sesuai peraturan perundang-undangan.
: Keputusan Rektor ini mulai berlaku pada tanggal pelantikan.

Ditetapkan di Malang
Pada tanggal 14 Januari 2015
Rektor,

Tembusan:
tRo
1" Sekretaris Jenderal Kemdikbud
1985031002
2. Inspektur Jenderal Kemdikbud
3. Direktur Jenderal Pendidikan Tinggi Kemdikbud
4. Kepala Biro Kepegawaian Kemdikbud
5. Para Wakil Rektor Universitas Negeri Malang
6. Para Dekan Universitas Negeri Malang
7. Direktur Pascasarjana Universitas Negeri Malang
8. Para Ketua Lembaga, Kepala Biro, dan UPT Universitas Negeri Malang
9. Para Kabag dan Kasubbag Pascasarjana/UPT Universitas Negeri Malang
10. Para pejabat yang bersangkutan di Universitas Negeri Malan[

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

uNtvERstTAs NEGERT MALANG (UM)
BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH
Pada hari ini, lumat tanggal 16 Januari 20L5, saya yang dengan Keputusan Rektor Universitas Negeri

Malang Nomor 14.1.51/UN32lKPl2OL5 tanggal 14 Januari 2O!5, dosen yang diberi tugas tambahan

sebagai Ketua Jurusan llmu Kesehatan Masyarakat (lKM) Fakultas llmu Keolahragaan (FlK)
Universitas Negeri Malang Masa Jabatan Tahun 2OLS-20L9, telah mengangkat sumpah di hadapan
Rektor Universitas Negeri Malang, sebagai berikut:
DEMI ALLAH, Soya bersumpah:

bahwa soya untuk diongkot podo jabotan ini, baik langsung maupun tidak longsung dengan rupo
otou dalih apopun juga tidak memberi otou menyonggupi okon memberi sesuotu kepada siapopun
jugo;
bohwa soya okan setio dan ta'ot kepodo negoro Republik tndonesio;

bahwo soya okan memegong rohosia sesuatu yong menurut sifatnya otou menurut perintah harus
saya rahasiakon;
bahwa sayo tidak okon menerima hodiah otou sesuotu pemberian berupa apa saja dori siapo pun
iuga yang saya tohu otou patut dopat mengira bahwa io mempunyoi hol yang bersangkuton atou
mungkin bersongkuton dengan jobatan otou pekerjoan soya;
bohwo dalom menjalonkan jabatan atau pekerjaon soya, soyo senontiasa akon lebih mementingkon
kepentingan negoro daripoda kepentingon soyq sendiri, seseorong atou golongon;
bohwa soya senantioso okan menjunjung tinggi kehormotqn negord pemerintoh dan jabatan yang

di percayakan ke podo ssys ;
bohwa saya okon bekerjo dengan jujur, tertib, cermot, dan semangat untuk kepentingan negaro.
Sumpah diucapkan di hadapan Rektor Universitas Negeri Malang.

Rektor,

Malang, 15 Januari 2015
yang mengambil sumpah,

,---1
(y'\2tu
/
NtP 195203031985031002

"

_

-----.--*
drg. Rara Warih

Gayatri, S.KG
NrP 198202192008012006

ANAK LAMPIRAN

I

-

I: KEPUTUSAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR :

TANGGAL :

SU

12 TAHUN 2001
17 ApRtL 2001

RAT PERNYATAAN PELANTI KAN
N

omor: L6.L.LOL I VN32 | KP | 2OLs

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
NIP

Pangkat/Golongan Ruang
Jabatan

Prof. Dr. Ah. Rofi'uddin, M.Pd
19520303198s031002
Pembina Utama Madya, lV/d
Rektor Universitas Negeri Malang

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil yang tersebut di bawah ini:
Nama
NIP

Pangkat/Golongan Ruang
Jabatan Fungsional
Tugas Tambahan

drg. Rara Warih Gayatri, S.KG
L98202L92008012006
Penata Muda Tk. l, llt/b
Lektor
Ketua Jurusan llmu Kesehatan Masyarakat (lKM)
Fakultas llmu Keolahragaan (FlK) Universitas Negeri Malang
Masa Jabatan Tahun 2OL5-2OL9

Berdasarkan Keputusan Rektor Universitas Negeri Malang Nomor 14.1.5UUN32/KplZOt5 tanggal 14
Januari 2OL5, telah diangkat dalam jabatan Ketua Jurusan llmu Kesehatan Masyarakat (lKM)
Fakultas llmu Keolahragaan (FlK) Universitas Negeri Malang Masa Jabatan Tahun 2015-2019 dan
telah dilantik oleh Rektor Universitas Negeri Malang pada tanggal 16 Januari 2015.

Demikian surat pernyataan pelantikan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan tidak benar yang mengakibatkan
kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Asli surat pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara
Malang.
Malang, 16 Januari 2015
Rektor,

Prof. dr. Ah.
NtP 1962030
Tembusan:
t. Kepala BKN u.p. Deputi Bidang lnformasi Kepegawaian diJakarta.
2. Kepala Kantor Regional ll BKN Surabaya.
3. Kepala Bagian Keuangan UM.
4. Kasubbag Non-Penerimaan Negara Bukan Pajak UM.

i'uddin, M.Pd
985031002

ANAK LAMPIRAN

I

-

m: KEPUTUSAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR :

TANGGAL :

12 TAHUN 2001
17 ApRIL 2001

SURAT PERNYATAAN M ELAKSANAKAN TUGAS
N

omor: L6.1..tO2 / UN32| KP | 2OL5

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
NIP

Pangkat/Golongan Ruang
Jabatan

Prof. Dr. Ah. Rofi'uddin, M.Pd
196203031985031002
Pembina Utama Madya, lV/d
Rektor Universitas Negeri Malang

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil yang tersebut di bawah ini:
Nama
NIP

Pangkat/Golongan Ruang
Jabatan Fungsional
Tugas Tambahan

drg. Rara Warih Gayatri, S.KG
L98202L92008012006
Penata Muda Tk. l, lll/b
Lektor
Ketua Jurusan llmu Kesehatan Masyarakat (lKM)
Fakultas llmu Keolahragaan (FlK) Universitas Negeri Malang
Masa Jabatan Tahun 2OL5-20t9

Berdasarkan Keputusan Rektor Universitas Negeri Malang Nomor 14.1.51/UN32lKP/ZOLS tanggal 14
Januari 20L5, terhitung mulai tanggal 15 Januari 2015 telah nyata melaksanakan tugas sebagai Ketua

Jurusan llmu Kesehatan Masyarakat (lKM) Fakultas llmu Keolahragaan (FlK) Universitas Negeri
Malang Masa Jabatan Tahun 2015-2019 dan kepadanya setiap bulan diberikan tunjangan jabatan
struktural sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku, terhitung mulai tanggal 1
Februari 2OL5.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap
negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Asli surat pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara
Malang.

Malang, 16 Januari 2015
Rektor,

NrP 196203031985031002
Tembusan:
1. Kepala BKN u.p. Deputi Bidang lnformasi Kepegawaian diJakarta.
2. Kepala Kantor Regional ll BKN Surabaya.
3. Kepala Bagian Keuangan UM.
4. Kasubbag Non-Penerimaan Negara Bukan Pajak UM.