Asuhan Keperawatan pada Ny. S dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Aman dan Nyaman : Nyeri di Kelurahan Harjosari I Medan Amplas
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar
Aman dan Nyaman : Nyeri
a.
Defenisi Nyeri
Nyeri adalah suatu sensori subyektif dan pengalaman emosional yang
tidak menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan yang aktual atau
potensial
atau
yang dirasakan
dalam
kejadian-kejadian dimana
terjadi
kerusakan.Apabila seseorang mengalami nyeri, maka perilakunya akan berubah.
(Potter & Perry, 2005).
Nyeri adalah pengalaman sensori serta emosi yang tidak menyenangkan
dan meningkatkan akibat adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial.
(Judith M. Wilkinson 2002).
b.
Etiologi Nyeri
Adapun etiologi nyeri yaitu:
1. Stimulasi Kimia (Histamin, bradikirun, prostaglandin, bermacam-macam
asam)
2. Pembengkakan Jaringan
3. Spasmus Otot
4. Kehamilan
5. Inflamasi
6. Keletihan
7. Kanker
c.
Manifestasi klinis
1. Gangguam tidur
2. Posisi menghindari nyeri
3. Gerakan menghindari nyeri
4. Pucat
5. Perubahan nafsu makan
4
Universitas Sumatera Utara
5
d.
Komplikasi
1. Edema pulmonal
2. Kejang
3. Masalah mobilisasi
4. Hipertensi
5. Hipovolemik
6. Hipertermia
e.
Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Nyeri
Rasa nyeri yang timbul tersebut akan dirasakan berbeda tingkatan arti
nyeri bagi tiap manusia. Hal ini diakibatkan oleh faktor-faktor sebagai berikut :
1) Usia
Usia merupakan variabel penting yang mempengaruhi nyeri, khususnya
pada anak-anak dan lansia. Herr dan Mobily (1991) mencatat bahwa klien
lansia tidak melaporkan nyeri untuk alasan-alasan berikut :
1. Klien lansia yakin bahwa nyeri merupakan sesuatu yang mereka harus
terima.
2. Klien lansia mungkin menyangkal bahwa mereka merasakan nyeri
karena takut akan konsekuensi yang tidak diketahui seperti kebebasan
mereka.
3. Klien lansia memilih untuk tidak mengakui bahwa mereka merasakan
nyeri karena ketakutan akan mengalami penyakit yang berat atau
meninggal.
4. Klien
lansia
menggunakan
istilah
yang
berbeda-beda
untuk
mendiskripsikan pengalaman nyeri.
5. Banyak klien lansia yakin bahwa merupakan hal yang tidak dapat
diterima apabila memperlihatkan respon terhadap nyeri.
2) Jenis Kelamin
Beberapa kebudayaan yang mempengaruhi jenis kelamin (misal.
menganggap bahwa seorang anak laki-laki harus berani dan tidak boleh
menangis, sedangkan seorang anak perempuan boleh menangis dalam situasi
yang sama. Walaupun jenis kelamin telah menjadi subjek penelitian, akan
tetapi toleransi terhadap nyeri dipengaruhi oleh faktor-faktor biokimia dan
Universitas Sumatera Utara
6
merupakan hal yang unik pada setiap individu, tanpa memperhatikan jenis
kelamin.
Gill (1990) mengungkapkan laki – laki dan wanita tidak berbeda secara
signifikan dalam merespon nyeri, justru lebih dipengaruhi factor budaya.
3) Dukungan keluarga dan Sosial
Faktor lain yang bermakna mempengaruhi respons nyeri ialah kehadiran
orang-orang terdekat klien dan bagaimana sikap mereka terhadap klien.
Individu yang mengalami nyeri sering kali tergantung kepada anggota
keluarga atau teman dekat untuk memperoleh dukungan, bantuan dan
perlindungan.
4) Gaya Koping
Pengalaman nyeri dapat menjadi suatu pengalaman yang membuat anda
merasa kesepian.Hal yang sering terjadi adalah klien merasa kehilangan
kontrol terhadap lingkungan atau kehilangan kontrol terhadap hasil akhir dari
peristiwa-peristiwa yang terjadi.Nyeri dapat menyebabkan ketidakmampuan,
baik sebagian maupun keseluruhan/total. Pola koping yang adaptife akan
mempermudah seseorang mengatasi nyeri dan sebaliknya pola koping yang
maladaptive akan menyulitkan seseorang mengatasi nyeri.
5) Pengalaman Sebelumnya
Setiap individu belajar dari pengalaman nyeri. Pengalaman nyeri
sebelumnya tidak selalu berarti bahwa individu tersebut akan menerima nyeri
dengan lebih mudah pada masa yang akan datang. Individu yang mengalami
nyeri dengan jenis yang sama berulang-ulang dan kemudian nyeri dapat
dihilangkan, maka individu ini akan lebih mudah menginterprestasikan rasa
nyeri dibandingkan dengan individu yang sejak lama mengalami serangkaian
nyeri tanpa pernah sembuh atau menderita nyeri yang berat.
Kelima faktor di atas menyebabkan pengalaman nyeri yang dirasakan
seseorang dapat berbeda dengan orang lain. Sehingga dari pengalaman nyeri
tersebut manusia akan melakukan upaya untuk mengatasi nyeri tersebut. Dan
upaya itu sendiri berbeda-beda tergantung faktor-faktor sebagai berikut :
Universitas Sumatera Utara
7
1) Kebudayaan
Keyakinan dan nilai-nilai budaya mempengaruhi cara individu mengatasi
nyeri. Individu mempelajari apa yang diharapkan dan apa yang diterima
oleh kebudyaan mereka.
2) Makna Nyeri
Makna seseorang yang dikaitkan dengan nyeri mempengaruhi pengalaman
nyeri dan cara seseorang beradaptasi terhadap nyeri.
3) Perhatian
Tingkat seorang klien memfokuskan perhatiannya terhadap nyeri dapat
mempengaruhi persepsi nyeri.Perhatian yang meningkat dihuibungkan
dengan nyeri yang meningkat.
4) Ansietas
Hubungan antara nyeri dan ansietas bersifat kompleks. Ansietas seringkali
meningkatkan persepsi nyeri, tetapi nyeri juga dapat menimbulkan suatu
perasaan ansietas.
5) Keletihan
Keletihan meningkatkan persepsi nyeri. Rasa kelelahan menyebabkan
sensasi nyeri semakin intensif dan menurunkan kemampuan koping.
1. Pengkajian
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang
bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat
mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan
keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan. (Effendy, 1995).
Pengkajian nyeri yang akurat penting untuk upaya penatalaksanaan nyeri
yang efektif.Nyeri merupakan pengalaman yang subjektif dan dirasakan secara
berbeda pada masing-masing individu, maka perawat perlu mengkaji semua
faktor yang mempengaruhi nyeri, seperti factor psikologis, fisiologis, perilaku,
emosional, dan sosiokultural.Riwayat nyeri untuk mendapatkan data dari klien
observasi langsung pada respons perilaku dan fisiologis klien.Tujuan
pengkajian adalah untuk mendapatkan pemahaman objektif terhadap
pengalaman subjektif.
Universitas Sumatera Utara
8
Fokus Pengkajian
1. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama : Klien mengatakan Nyeri
b. Riwayat Kesehatan sekarang : Mulai kapan dimulai nyeri (Akut/kronis)
Pola Nyeri, Skala Nyeri
Menurut Smeltzer, S.C bare B.G (2002) adalah sebagai berikut :
Skala intensitas nyeri deskritif
0
Tidak
Nyeri
1
2
3
nyeri ringan
4
5
6
nyeri sedang
7
8
nyeri
berat
terkontrol
9
10
nyeri
berat tidak
terkontrol
Keterangan :
0
: Tidak nyeri
1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi
dengan baik.
4-6 :Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis,menyeringai,
dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya,
dapat mengikuti perintah dengan baik.
7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak
dapatmengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan,
dapat
menunjukkan
lokasi
nyeri,
tidak
dapat
mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi
nafas panjang dan distraksi
10
:Nyeri
sangat
berat
:
Klien
sudah
tidak
mampu
lagiberkomunikasi, memukul.
c. Riwayat Penyakit Dahulu melalui kemungkinan pernah nyeri, atau
pengalaman nyeri dimasa lalu, penyakit penyebab Nyeri
d. Riwayat Penyakit keluarga : meliputi penyakit menular atau menahun
yang mengakibatkan Nyeri.
Universitas Sumatera Utara
9
2. Hal Pemenuhan KDM berdasarkan :
a. Pola Oksigenasi : Keluhan sesak (nyeri), pola nafas ,bersihan jalan
nafas.
b. Pola Nutrisi : asupan nutrisi, pola makanan, kecukupan gizi, pantangan
makanan.
c. Pola Eliminasi : Pola BAB dan BAK, konsistensi fases, warna urin,
volume out put, frekuensi BAB dan BAK sebagai identifikasi nyeri.
d. Pola Aktivitas : meliputi gerakan (mobilitas) klien, aktivitas/ pekerjaan
klien yang dapat menimbulkan nyeri/ mengurangi nyeri.
e. Pola Istirahat : meliputi kebiasaan tidur/ istirahat klien, kebiasaan dalam
istirahat.
f. Pola Berpakaian: meliputi baju yang sesuai berpakaian dan melepas
pakaian.
g. Pola Mempertahankan temperatur tubuh dan lingkungan : meliputi suhu
tubuh, akral (dingin / hangat) warna (kaji adanya sianosis, kemerahan)
h. Pola Personal Hygiene
i. Meliputi : kebiasaan menjaga kebersihan tubuh dari penampilan yang
baik serta melindungi kulit, kebiasaan mandi, gosok gigi dll untuk
menjaga kebersihan.
j. Pola menghindari bahaya lingkungan dan rasa nyaman.
k. Pola komunikasi : bagaimana berinteraksi dengan orang lain
l. Pola beribadah
m. Pola bekerja : meliputi waktu bekerja
3. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum
b. Kesadaran
c. Tekanan darah (TD)
d. Nadi (HR)
e. Suhu / Temperatur (T)
f. Respirasi / Pernapasan (RR)
g. Skala Nyeri : meliputi P,Q,R,S,T
Universitas Sumatera Utara
10
P (Provokative) : faktor yg mempengaruhi gawat dan ringannya nyeri
Q (quality) : seperti apa : tajam, tumpul, atau tersayat
R (region) : daerah perjalanan nyeri
S (severity/skala nyeri) : keparahan / intensitas nyeri
T (time) : lama/waktu serangan atau frekuensi nyeri
4. Pengkajian Nyeri
a. Meliputi : titik nyeri berasal :
1) Pada bagian nyeri mulai terasa
2) Kapan Rasa Nyeri Terasa
3) Apa yang dikerjakan pada saat nyeri mulai terasa
4) Apakah rasa nyeri mulai menyebar
b. Faktor- faktor yang mempengaruhi
1) Apa yang dapat membuatnya lebih baik
2) Apa yang membuatnya semakin terasa nyeri
3) Obat-obatan penghilang
c. Intensitas Nyeri
d. Sifat Nyeri
Gambaran rasa nyeri : tidak nyaman, rasa terbakar, tegang, patah, kram.
5. Fokus Intervensi
Intervensi Prioritas NIC
a. Penatalaksanaan Nyeri : Meringankan dan mengurangi nyeri sampai
pada tingkat kenyamanan yang dapat diterima oleh klien.
b. Pemberian Analgetik : penggunaan agen-agen farmakologi untuk
mengurangi dan menghilangkan nyeri.
2. Analisa Data
Analisis
data
mencakup
mengenali
pola
atau
kecenderungan,
membandingkan pola ini dengan pola kesehatan yang normal, dan menarik
konklusi tentang respon klien (Potter & Perry, 2005).
Universitas Sumatera Utara
11
Jenis data :
1. Data Objektif
Merupakan data yang diperoleh melalui suatu pengukuran dan
pemeriksaan dengan menggunakan standart yang diakui (berlaku), seperti :
warna kulit, tanda-tanda vital, tingkat kesadaran, dll. Data-data tersebut
diperoleh melalui `senses` : Sight, smell, hearing, touch dan taste.
2. Data Subjektif
Merupakan data yang diperoleh dari keluhan-keluhan yang disampaikan
oleh klien, misalnya rasa nyeri, pusing, mual, ketakutan, kecemasan,
ketidaktahuan, dll.
Contoh kasus :
Do : klien tampak memegangi lokasi yang terasa nyeri, ekspresi wajah
meringis, wajah pucat, dan lainnya.
Ds : klien mengatakan nyeri di kaki kanannya.
3. Perumusan Masalah
Sebelum merumuskan diagnosa keperawatan, perawat mengidentifikasi
masalah perawatan kesehatan umum klien. Namun, sebelum memberikan
perawatan masalah harus ditetapkan secara lebih spesifik (Potter & Perry,
2005). Rumusan masalah merupakan hasil pengkajian yang sudah didapat dari
klien. Setelah di analisa, maka akan diketahui masalah yang dialami klien.
Seperti : Gangguan tidur, intoleransi aktivitas, ansietas, dan sebagainya.
4. Perencanaan
Perencanaan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang
berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi
keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut (Potter & Perry, 2005).
Rencana asuhan keperawatan disusun dengan melibatkan klien secara optimal
agar dalam pelaksanaan asuhan keperawatan terjalin suatu kerjasama yang
saling membantu dalam proses pencapaian tujuan keperawatan dalam
memenuhi kebutuhan klien. (Effendy, 1994)
Universitas Sumatera Utara
12
.
Diagnosa yang dapat muncul terkait nyeri :
a. Nyeri kronik berhubungan dengan :
1. Proses keganasan
2. Jaringan perut
3. Kontrol nyeri yang tidak adekuat
b. Cemas berhubungan dengan nyeri yang dirasakan
c. Koping individu tidak efektif berhubungan dengan nyeri kronik
d. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri muskuloskeletal
e. Resiko injuri berhubungan dengan kekurangan persepsi terhadap nyeri
f. Ansietas yang berhubungan dengan nyeri yang tidak hilang.
g. Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan nyeri muskuloskeletal
h. Gangguan pola tidur yang berhubungan dengan nyeri
i. Ketidakberdayaan yang berhubungan dengan nyeri yang dirasakan.
j. Nyeri adalah yang berhubungan dengan :
1. Cedera fisik atau trauma
2. Penurunan suplai darah ke jaringan
Intervensi
a. Mengidentifikasi tujuan untuk penatalaksanaan nyeri
Informasi yang diperoleh perawat melalui pengkajian klien digunakan untuk
mengidentifikasi tujuan-tujuan menangani nyeri.Tujuan yang diidentifikasi
didiskusikan atau divalidasi bersama klien.Bagi beberapa klien, tujuan dapat
merupakan peredaan nyeri total.Namun, begitu, bagi banyak orang harapan
ini adalah tidak realistic.Tujuan lainnya dapat mencakup penurunan
intensitas, durasi atau frekuensi dari nyeri dan menurunkan efek-efek negatif
nyeri yang ada pada klien.
b. Hubungan perawat-klien dan penyuluhan klien
Dua tindakan keperawatan yang menjadi dasar dari semua penatalaksanaan
nyeri lainnya adalah:
1. Hubungan perawat-klien
2. Penyuluhan pada klien tentang nyeri dan cara meredakannya.
Hubungan perawat-klien yang positif dan penyuluhan merupakan kunci
dari penatalaksanaan analgesia pada klien yang mengalami nyeri karena
Universitas Sumatera Utara
13
komunikasi
yang
terbuka
dan
kerja
samaklien
penting
untuk
keberhasilannya. Penyuluhan sama pentingnya karena klien atau keluarga
mungkin bertanggung jawab terhadap penanganan nyeri di rumah dan
mencegah serta menangani efek samping.
c. Memberikan perawatan fisik
Klien dengan nyeri mungkin tidak mampu untuk melakukan aktivitas seharihari yang lazim atau untuk melakukan perawatan diri yang lazim.Karenanya,
penting artinya untuk membantu individu yang nyerinya mengganggu
perawatan diri untuk menjalani aktivitas ini.Klien sering lebih nyaman saat
kebutuhan fisik dan perawatan dirinya terpenuhi dan upaya telah dibuat untuk
memastikan posisinya senyaman mungkin.
d. Menangani ansietas yang berhubungan dengan nyeri
Ansietas dapat mempengaruhi respon klien terhadap nyeri.Klien yang
mengantisipasi nyeri lebih cemas. Mengajarkan klien tentang sifat dari
pengalaman nyeri yang akan dialami dan cara-cara yang ada untuk
menurunkan nyeri sering menurunkan ansietas. Orang yang mengalami nyeri
akan menggunakn strategi yang dipelajari sebelumnya untuk mengurangi
nyeri. Pembelajaran tentang tindakan pereda nyeri dapat mengurangi
ancaman nyeri dan memberikan individu indera kendali. (Brunner &
Suddarth, 2002)
Implementasi
Mengurangi faktor yang dapat menambah nyeri, misalnya ketidakpercayaan,
kesalahpahaman, ketakutan, kelelahan dan kebosanan.
a) Ketidakpercayaan.
Pengakuan perawat akan rasa nyeri yang di derita klien dapat mengurangi
nyeri. Hal ini dapat dilakukan melalui pernyataan verbal, mendengarkan
dengan penuh perhatian mengenai keluhan nyeri klien, dan mengatakan pada
klien bahwa perawat mengkaji rasa nyeri klien agar dapat lebih memahami
tentang nyerinya.
Universitas Sumatera Utara
14
b) Kesalahpahaman.
Mengurangi kesalahpahaman klien tentang nyerinya akan mengurangi nyeri.
Hal ini dilakukan dengan memberitahu klien bahwa nyeri yang dialami sangat
individual dan hanya klien yang tahu secara pasti tentang nyerinya.
c) Ketakutan.
Memberikan informasi yang tepat dapat mengurangi ketakutan klien dengan
menganjurkan klien untuk mengekpresikan bagaimana mereka menangani
nyeri.
d) Kelelahan.
Kelelahan dapat memperberat nyeri.Untuk mengatasinya, kembangkan pola
aktivitas yang dapat memberikan istirahat yang cukup.
e) Kebosanan.
Kebosanan dapat meningkatkan rasa nyeri.Untuk mengurangi nyeri dapat
digunakan pengalih perhatian yang bersifat terapeutik.
Memodifikasi stimulus nyeri dengan menggunakan teknik-teknik seperti :
a) Tehnik latihan pengalihan
1. Menonton televisi
2. Berbincang-bincang dengan orang lain
3. Mendengarkan music
b) Tehnik relaksasi
Menganjurkan klien untuk menarik napas dalam dan mengisi paru-paru
dengan udara, menghembuskan secara perlahan, melemaskan otot-otot
tangan, kaki, perut, dan punggung, serta mengulangi hal yang sama sambil
terus berkonsentrasi sehingga didapat rasa nyaman, tenang dan rileks.
c) Stimulasi kulit
1. Menggosok dengan halus pada daerah nyeri
2. Mengggosok punggung
3. Menggunakan air hangat dan dingin
4. Memijat dengan air mengalir.
Universitas Sumatera Utara
15
B. ASUHAN KEPERAWATAN KASUS
1. Pengkajian
PROGRAM DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN USU
FORMAT PENGKAJIAN KLIEN
1. BIODATA
IdentitasKlien
a. Nama
:Ny. S
b. Tempat/Tanggal lahir
:Jawa Barat / 24 April 1940
c. Jenis Kelamin
: Perempuan
d. Status Perkawinan
: Kawin
e. Agama
: Islam
f. Suku
:Jawa
g. Pendidikan
: SD
h. Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
i. Alamat
: Jalan Garu IIALingkungan II
Kelurahan Harjosari I Kecamatan MedanAmplas
Komposisi Keluarga Lansia
:Satu orang suami dan 3 orang anak
Universitas Sumatera Utara
16
I.
Riwayat kesehatan keluarga/genogram
Ny. S
73 tahun
Keterangan:
Laki-Laki
Perempuan
Meninggal
Serumah
Ny. S memiliki riwayat penyakit hipertensi, katarak dan reumatik.Adik Ny.S juga
memiliki riwayat penyakit yaitu hipertensi.Ayah Ny. S telah meninggal dunia
akibat penyakit hipertensi dan Ibu Ny. B juga telah meninggal dunia akibat
penyakit diabetes mellitus dan hipertensi.
II.
Riwayat kesehatan saat ini
Ny. S mengatakan kaki kanan nya sering nyeri dan kesemutan sejak
5bulan yang lalu.Tetapi klien tidak pernah memeriksakannya ke dokter.
Pada saat pengkajian, klien mengatakan selain nyeri di kaki, klien juga
mengeluh nyeri di kepala seperti ditusuk-tusuk. Nyeri kepala dialami sejak
1 bulan ini.Klien mengatakan tidak berobat ke dokter maupun ke
mantri,hanya membeli obat di warung saja.Menurutnya dengan minum
obat warung keluhan yang dirasakan berkurang.
Universitas Sumatera Utara
17
III.
Riwayat kesehatan masa lalu
Ny.
S
mengatakan
tidak
pernah
dirawat
di
rumah
sakit
sebelumnya.Sekitar5 tahun yang laluNy. S mengatakanpandangan mata
mulai kabur. Mata sebelah kananhampir tidak bisa melihat sama sekali dan
terasa nyeri, klien di bawa ke dokter spesialis mata dan dokter
mendiagnosa bahwa ia menderita katarak dan harus di operasi. Tetapi ia
tidak mau di operasi karena takut. Keluarga juga mengatakan klien
mempunyai riwayat penyakit hipertensi sejak berumur 50 tahun,tekanan
darahnya selalu tinggi kadang mencapai 200/100 mmHg.Klien berobat ke
praktek dokter dan di beri obat.
IV.
Riwayat sehari-hari
a. Persepsi lansia terhadap sehat sakit
Ny. S mengatakan bahwa dirinya merasa sehat jika ia dapat melakukan
kegiatan aktivitas sehari –hari yang biasa dilakukan.Dan ia mengatakan
bahwa dirinya sedang sakit jika ia merasa lemah dan tidak mampu
melakukan kegiatan sehari-hari yang biasa ia lakukan.
b. Kebiasaan
Ny. S memiliki kebiasaanmenonton siaran televisi. Pada sore hari Ny. S
juga memiliki kebiasaan duduk-duduk di teras rumahnya.
c. Pola nutrisi
Ny. S makan 3 (tiga) kali dalam sehari yaitu pagi, siang, dan malam hari,
jenis makanan adalah makanan biasa.Tidak ada kehilangan selera
makan.Tidak ada tanda-tanda kesulitan menelan.Terdapat diet makanan
rendah gula dan asupan garam dibatasi.
d. Pola istirahat / tidur
Ny. S mengatakan malam hari dapat tidur sekitar 6-7 jam, siang hari
sekitar 1 jam.Klien tidak ada masalah tidur.Pola tidur terganggu jika rasa
nyeri tidak tertahankan lagi.
Universitas Sumatera Utara
18
e. Pola eliminasi
BAK: buang air kecil lancar dan tidak terdapat rasa nyeri pada saat
berkemih.Frekuensi berkemih 5-7 x/hari, Warna urinjernih
kekuningan, tidak ada riwayat penyakit ginjal.
BAB:Frekuensi buang air besar 1x/hari yaitu pada pagi hari, tidak ada
penggunaan laktasi, konsistensi lunak, bau menyengat, tidak
terdapat tanda- tanda konstipasi.
f. Kebiasaan olah raga
Ny. S mengatakan terkadang berjalan kaki di sekitar rumah setiap selesai
sholat subuhbersama cucunya.
g. Kemampuan melakukan aktifitas
Ny. S tidak dapat melakukan kegiatan aktivitas sehari-harinya secara
mandiri lagi.Ia selalu dibantu oleh anak atau cucunya.
h. Rekreasi
Ny. S mengatakan sering berpergian khusus bersama keluarganya seperti
ke pantai, atau berkunjung ke rumah saudara. Terkadang Ny. S hanya
berkumpul dengan orang-orang sekitar rumahnya.
V.
Riwayat psikologi
Ny. S selalu merasa sedih, dan cemas dengan keadaannya.Ia belum
sepenuhnya menerima keadaan sakitnya sekarang ini.
VI.
Riwayat sosial
Ny. S semenjak sakit menjadijarang mengikuti kegiatan perwiritan ibu-ibu
di lingkungan rumahnya.
VII.
Riwayat spiritual dan kultural
Ny. S beragama Islam dan mengatakan selalu melakukan ibadah sholat
lima waktu.Ia tetap mengikuti adat istiadat sukunya yaitu suku Jawa
seperti membuat sesajen untuk acara-acara tertentu, seperti :untuk keluarga
yang sudah meninggal.
Universitas Sumatera Utara
19
VIII.
Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Keadaan umum Ny. S compos mentis.Klien tampak meringis kesakitan
menahan nyeri di kepala dan kaki kanannya.Wajah tampak pucat.
b. Tanda-tanda vital
Suhu tubuh
: 36,4°C
Nadi
: 84 kali/menit
Tekanan darah
: 180/100 mmHg
Pernapasan
: 22 kali/menit
c. Pemeriksaan head to toe
1. Kepala dan rambut
a) Kepala
Bentuk
: simetris
Kulit kepala
: kulit kepala tampak bersih
b) Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut : rambut sudah banyak uban
Bau
: rambut seperti bau keringat
c) Wajah
Warna kulit
: hitam
2. Mata
a) Bentuk
: simetris tehadap wajah
b) Ketajaman
: tidak baik
c) Konjunctiva
: tidak anemia (tidak pucat)
d) Sclera
: tidak icterus, kekuningan karena
faktor usia
e) Pupil
: isokor (kanan dan kiri), terdapat
katarak
3. Hidung
a) Bentuk
: simetris
b) Fungsi penciuman
: baik, dapat membedakan bau
c) Pendarahan
: tidak mengalami pendarahan
Universitas Sumatera Utara
20
4. Telinga
a) Bentuk telinga
: simetris antara kanan dan kiri
b) Lubang telinga
: terdapat serum dalam batas normal
c) Ketajaman pendengaran
: dapat mendengar dengan baik
5. Mulut dan faring
a) Keadaan bibir
: bibir kering
b) Keadaan gusi dan gigi
: tidak ada pendarahan gusi dan gigi
Gigi terlihat bersih dan tidak lengkap
c) Keadaan lidah
: tidak ada tanda pendarahan
6. Leher
a) Tyroid
: tidak terdapat pembesaran KGB
b) Suara
: mengeluarkan dengan kata-kata
jelas
c) Denyut nadi karotis
: teraba
d) Vena jugularis
: teraba
d. Pemeriksaan integument
Kebersihan
: tampak bersih
Warna kulit
: hitam
Kelembaban
: kulit tampak kering, keriput
e. Sistem pernafasan
Frekwensi pernapasan
: 24 kali/menit
Irama nafas
: Teratur
Tanda kesulitan bernafas
: Tidak ada
Palpasi getaran suara
: Getaran suara merata kiri dan kanan
Perkusi
: Terdapat suara rensonan
Auskultasi
: Suara nafas vesikuler
f. Sistem kardiovaskuler
Tekanan darah
: 180/100 mmHg
Nadi
: 82 kali/menit
Inspeksi
: Warna kulit tampak pucat
Perkusi
: Terdengar dullnes pada jantung
Auskultasi
: Irama teratur
Universitas Sumatera Utara
21
g. Sistem gastrointestinal
Ny. S kadang – kadang minum kopi.Ny. S mampu menghabiskan 1 porsi
makanan yang diberikan oleh anaknya tanpa keluhan mual.
Inspeksi
: Bentuk abdomen normal simetris
Palpasi
:Tidak ada tanda nyeri tekan
Tidak ada terdapat benjolan atau massa
Tidak terdapat tanda –tanda ascites
h. Sistem genitourinary
Ny. S mengatakan biasa buang air kecil di kamar mandi dibantu
anaknya.Buang air kecil lancar dan tidak terdapat rasa nyeri pada saat
berkemih.Frekuensi berkemih 5-7 x/hari, Warna urin jernih kekuningan.
i. Sistem musculoskeletal / ekstremitas
1. Kesimetrisan otot
: simetris kanan dan kiri
2. Pemeriksaan edema
: tidak ada edema
3. Kekuatan otot
: kekuatan otot berkurang pada ektremitas
bawah dextra. Klien lebihbanyakduduk, dan
sulit dalam berjalan dan lambat.
j. Sistem Neurologi
1. Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
2. Status Mental
a) Kondisi emosi / perasaan
Dalam keadaan stabil
b) Orientasi
Klien masih dapat berorientasi dengan baik, baik waktu, tempat
dan orang
c) Proses berfikir
Ingatan klien masih kuat, klien masih ingat masa lalunya
Perhitungan : dapat berhitung dengan cepat
d) Motivasi : klien berkeinginan untuk sembuh
e) Persepsi
: klien menganggap/ kurang yakin penyakitnya
dapat sembuh total
f) Bahasa
: menggunakan bahasa Indonesia dan bahasa Jawa
Universitas Sumatera Utara
22
3. Nervus Cranialis
a) Nervus Olfaktorius/ N I
Dapat membedakan bau-bauan dengan jelas dan baik.
b) Nervus Optikus/ N II
Lapangan pandang terganggu akibat adanya katarak di mata
kanan.
c) Nervus Okulomotoris/ N III, Trochealis/ N IV, Abdusen/ N VI
Kontriksi pupil sinilis, tidak terdapat edema pada kelopak mata,
kelopak mata tidak jatuh (ptosis), reaksi pupil terhadap cahaya
abnormal, ukuran mata kanan dan kiri normal, tidak ada tanda
perdarahan, gerakan bola mata normal kesegala arah.
d) Nervus Trigeminus/ N V
Dapat membuka dan mengatupkan rahang dengan baik,
kemampuan mengunyah juga baik, merasakan dengan baik rasa
raba di kulit wajah pada bagian maxilla dan mandibulla kiri dan
kanan serta bagian frontal, bisa merasakan nyeri, sentuhan
panas dan dingin serta getaran yang diberikan di kulit, reflek
berkedip dan menutup mata normal, kekuatan otot masester
dan temporalis kiri dan kanan baik, gerakan mandibulla
simetris.
e) Nervus Fasialis/ N VII
Identifikasi terhadap rasa asam, pahit, manis, dan asin
baik.Kekuatan otot wajah atas dan bawah baik.
f) Nervus Vestibulocochlearis/ NVIII
Keseimbangan
terganggu
sejak
klienterkena
penyakit
katarak.Tidak dapat berdiri dengan normal.
g) Nervus Glossopharingeus/ N IX, Vagus/ N X
Gerakan palatum dan vulva normal, palatum lunak dan sedikit
terangkat,letak uvula ditengah, gerakan menelan baik, dan
vokal suara jelas.
h) Nervus Assesorius/ N XI
Universitas Sumatera Utara
23
Gerakan memutar kepala dan mengangkat bahu baik.Bahu
simetris kiri dan kanan.
i) Nervus Hipoglosus/ N XII
Gerakan lidah klien normaldan baik.Kekuatan otot lidah sangat
baik.
4. Fungsi Motorik
a) Cara berjalan
Ny. S dapat berjalan namun sulit, terkadang dibantu anaknya.
b) Romberg test
Ny. S dapat berdiri tegak.
c) Tes-jari hidung
Mampu menyentuh hidung.
d) Pronasi-supinasi test
Baik, mampu membalik-balikkan tangan.
5. Fungsi sensori
a) Identifikasi sentuhan ringan
Klien dapat mengetahui area kulit tubuh yang disentuh oleh
perawat.
b) Test tajam-tumpul
Klien dapat membedakan benda tajam dan tumpul yang
disentuhkan ke kulitnya.
c) Test panas dingin
Klien dapat mengidentifikasi rasa panas dan dingin yang
disentuh ke kulitnya.
d) Test getaran
Klien dapat merasakan getaran dengan baik yang disentuhkan
di area wajahnya.
e) Membedakan dua titik
Ny.S mampu membedahan dua titik yang disentuh ke kulitnya.
6. Reflek
a) Reflek bisep
Terangsang dengan baik pada motorik atas kanan dan kiri.
Universitas Sumatera Utara
24
b) Reflek trisep
Terangsang dengan baik pada motorik atas kanan dan kiri.
c) Reflek brachioradialis
Terangsang dengan baik pada motorik atas sebelah kanan dan
kiri
d) Reflek patelar
Terangsang dengan baik pada motorik bawah sebelah kanan
dan kiri.
e) Reflek tendon achiles
Terangsang dengan baik pada motorik bawah sebelah kanan
dan kiri.
f) Reflek plantar
Terangsang dengan baik pada motorik bawah sebelah kanan
dan kiri.
IX.
Pemeriksaan Penunjang
Ny. S tidak pernah dirawat di rumah sakit dan melakukan kontrol
kesehatan kepada dokter dalam 6 bulan belakangan.Klien hanya beli obat
di warung atau ke klinik dokter atau bidan terdekat di lingkungan
rumahnya.
X.
Riwayat Terapi
Ny. S sedang tidak dalam terapi obat dokter.Ia hanya membeli obat
warung jika sakitnya kambuh.
Universitas Sumatera Utara
25
2. ANALISA DATA
Pengelompokan data berdasarkan kriteria klinis yang dapat diambil adalah:
No
1.
Data
Masalah
Etiologi
keperawatan
Usia Lanjut
Ds :
Gangguan rasa
Klien mengatakan nyeri
di
bagian
kepala
beberapa hari ini. Klien
memiliki
nyaman (Nyeri)
Hipertensi
riwayat
hipertensi sejak berumur
50 tahun.
Peningkatan tekanan
vaskuler serebral
Do :
Klien
tampak
memegangi kepala
Nyeri kepala
Wajah meringis
Skala nyeri 6
Tekanan darah 180/100
mmHg
Gangguan rasa nyaman
(Nyeri)
RR : 26 x/i
HR : 88 x/i
2.
Usia Lanjut
Ds :
Klien
Resiko cidera
menyatakan
penglihatannya
berkurang,
klien
mengatakan
sangat
juga
Katarak
takut
berjalan sendiri karena
keterbatasan
Penglihatan berkurang
penglihatannya.
Do :
Klien
dibantu
saat
Resiko Cidera
berjalan
Universitas Sumatera Utara
26
Terdapat adanya katarak/
glaukoma
di
mata
kanannya
Susunan ruangan rumah
kurang rapi, berantakan.
3. RUMUSAN MASALAH
Rumusan masalah didasarkan pada identifikasi kebutuhan klien (Potter &
Perry, 2005). Masalah yang ditemukan pada klien adalah :
1) Nyeri (sakit kepala) berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler
selebral karena hipertensi ditandai dengan wajah meringis, skala nyeri 6,
tampak memegangi kepala.
2) Resiko cidera berhubungan dengan keterbatasan penglihatan ditandai
dengan terdapat adanya katarak di mata kanan, pengaturan susunan
ruangan kurang rapi.
Universitas Sumatera Utara
27
4. PERENCANAAN
PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL
Hari /
No.
Tanggal
DX
1
Perencanaan Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil :
Tujuan :
Rasa nyaman terpenuhi, dan tidak mengeluh nyeri lagi.
Kriteria Hasil :
Klien mengungkapkan tidak adanya nyeri kepala
Klien tampak nyaman
TTV dalam batas normal
Rencana Tindakan
a. Teliti
keluhan
Rasional
nyeri,
catat Nyeri
merupakan
intensitasnya (dengan skala 0-10) pengalaman
subjektif
karakteristiknya (misal : berat, dan harus dijelaskan oleh
berdenyut, konstan). Lokasinya, klien.
lamanya,
faktor
Identifikasi
yang karakteristik nyeri dan
memperburuk atau meredakan.
faktor yang berhubungan
merupakansuatu
yang
sangat
untuk
intervensiyang
hal
penting
memilih
cocok
dan untuk mengevaluasi
ke efektifan dari terapi
yang diberikan.
b. Berikan tindakan non farmakologi
untuk menghilangkan sakit kepala
Tindakan
menurunkan
yang
tekanan
Universitas Sumatera Utara
28
misal:
kompres
dahi,pijat
dingin
punggung
serebral
dan
dan yang
leher,tenang,redupkan
kamar,tehnik
pada vaskuler
lampu memperlambat/memblok
relaksasi(panduan respon simpatis efektif
imajinasi,diktraksi) dan aktifitas dalam
menghilangkan
waktu senggang.
kepala
sakit
c. Hilangkan/minimalkan
vasokontriksi
dan
aktivitas komplikasinya.
yang
dapat
meningkatkan sakit kepala misal : Aktivitas
yang
mengejan saat BAB, batuk panjang meningkatkan
dan membungkuk.
vasokontriksi
menyebabkan
kepala
pada
d. Bantu klien dalam ambulasi sesuai peningkatan
sakit
adanya
tekanan
vascular serebral.
kebutuhan.
e. Berikan cairan, makanan lunak, Meningkatkan
perawatan mulut yang teratur bila kenyamanan umum.
terjadi pendarahan hidung
atau
kompres hidung telah dilakukan Kompres hidung dapat
untuk menghentikan pendarahan.
mengganggu
proses
menelan
membutuhkan
atau
napas
dengan
mulut,menimbulkan
f. Kolaborasi
pemberian
obat stagnasi sekresi oral dan
analgesik.
mengeringkan membran
mukosa.
g. Kolaborasi
Antiansietas
pemberian
obat
misal
lorazepanm(ativan),diazepam,(vali
: Munurunkan/mengontrol
nyeri dan menurunkan
Universitas Sumatera Utara
29
um).
rangsang
sistem
saraf
simpatis.
Dapat
mengurangi
ketegangan
dan
ketidaknyamanan
yang
diperberat oleh stress.
2
Tujuan dan Kriteria Hasil :
Tujuan :
Dapat terbebas dari cedera dan mampu untuk melakukan
aktifitas secara optimal berdasarkan kemampuan yang
dimiliki
Kriteria hasil :
Tidak terjadi penurunan fungsi pada otot yang sehat.
Ruangan termodifikasi sehingga mengurangi resiko jatuh.
Klien terorientasikan terhadap ruangan.
Rencana Tindakan
Rasional
a. Antisipasi dan perkirakan kebutuhan Memperkirakan resiko
klien dalam memenuhi kebutuhan klien
untuk toileting, makan atau minum.
untuk
sehingga
jatuh
dapat
diprediksikan bantuan
yang harus diberikan.
b. Jelaskan
bahasa
kepada
yang
dimengerti
keterbatasan
klien,
jelas
klien
dengan
dan
dapat Meningkatkan
mengenai pemahaman
pergerakan
dan kondisi
tentang
tubuhnya,
gangguan sensori yang dimilikinya diharapkan
tentang penyebab, rencana tindakan meningkatkan
yang harus dilakukan.
kerjasama
dalam
c. Orientasikan klien terhadap ruangan rencana perawatan
dan lingkungan tempat klien tinggal,
termasuk orang yang dapat klien Mengurangi
Universitas Sumatera Utara
30
hubungi atau panggil bila klien kebingungan
dan
antisipasi
membutuhkan bantuan.
terhadap
d. Bersama – sama klien, lakukan resiko jatuh.
pengaturan peralatan atau dekatkan
alat-alat
yang
klien
butuhkan
terutama dalam hal makan, minum, Agar pemenuhan dapat
toileting, dan bicarakan dengan klien dipenuhi dengan cepat,
posisi masing-masing alat untuk aman dan diharapkan
penempatannya
sehingga
mudah klien lebih mandiri.
dijangkau oleh klien.
e. Fasilitasi alat – alat yang dapat klien
gunakan untuk membantu mobilisasi
seperti tongkat atau side walker di
dinding ruangan.
Alat
bantu
berjalan
diperlukan
untuk
membantu
menopang
beban
tubuh
klien,
sehingga titik tumpu
f. Modifikasi
ruangan
bersama beban
yang
terlalu
keluarga untuk mengurangi resiko berat pada punggung
jatuh atau cedera (lingkungan yang akan lebih tereliminir.
aman
bagi
lansia)
menghindari Ruangan yang teratur,
ruangan yang tidak teratur, seperti penempatan
penempatan kursi yang mudah di furniture
peralatan
yang
tidak
jangkau atau tidak menghalangi tepat dan pencahayaan
jalan,
pencahayaan
ruangan, yang kurang baik akan
menyediakan keset di depan pintu meningkatkan
toilet.
resiko
jatuh dikarenakan pada
lansia
telah
penurunan
terjadi
koordinasi
gerak dan kemampuan.
Universitas Sumatera Utara
31
5. IMPLEMENTASI dan EVALUASI
PELAKSANAAN KEPERAWATAN
Hari /
No.
Tanggal
DX
Rabu,
1.
19 Juni 2013
Evaluasi
Implementasi Keperawatan
(SOAP)
a. Mengkaji keluhan nyeri, catat
S:
intensitasnya (dengan skala 0-
Klien
10) karakteristiknya (misal :
nyerinya
berat,
berkurang
berdenyut,
Lokasinya,
yang
konstan).
lamanya,
faktor
memperburuk
atau
meredakan.
mengatakan
sedikit
O:
Skala
nyeri
berkurang,
b. Memberikan
tindakan
farmakologi
non
untuk
menghilangkan
sakit
ekspresi
wajah berubah,
TD : 150/90 mmHg
kepala
RR : 22 x/i
misal: kompres dingin pada
HR : 82 x/i
dahi,pijat
Skala nyeri 6 berubah
punggung
leher,tenang,redupkan
kamar
lampu
dan
lampu
kamar,tehnik
relaksasi(panduan
menjadi 3
A:
Nyeri (sakit kepala)
imajinasi,diktraksi) dan aktifitas P :
waktu senggang.
Menganjurkan kepada
c. Menghilangkan/ meminimalkan klien untuk terus
aktivitas
vasokontriksi
yang melatih teknik yang
dapat meningkatkan sakit kepala telah diajarkan.
misal : mengejan saat BAB,
batuk
panjang
dan
membungkuk.
d. Membantu kliendalam ambulasi
sesuai kebutuhan.
2
a. Mengantisipasi dan perkirakan
kebutuhan
klien
dalam
S:
Klien
mengatakan
Universitas Sumatera Utara
32
memenuhi
kebutuhan
untuk
toileting, makan atau minum.
kepada
b. Menjelaskan
tidak ragu lagi bila
berjalan mandiri
klien,
O:
dengan bahasa yang jelas dan
Susunan
dapat
menjadi tertata baik,
dimengerti
mengenai
klien
keterbatasan
pergerakan
dan
gangguan
ruangan
A:
Resiko cidera
sensori yang dimilikinya tentang P :
penyebab,
rencana
tindakan Menganjurkan kepada
yang harus dilakukan.
klien
c. Mengorientasikan
terhadap
keluarga untuk tetap
ruangan
dan
lingkungan tempat klien tinggal,
mempertahankan
susunan ruangan agar
tetap tertata rapi
termasuk orang yang dapat klien
hubungi atau panggil bila klien
membutuhkan bantuan
d. Bersama
–
sama
klien,
melakukan pengaturan peralatan
atau dekatkan alat-alat yang
klien butuhkan terutama dalam
hal makan, minum, toileting,
dan bicarakan dengan klien
posisi masing-masing alat untuk
penempatannya sehingga mudah
dijangkau oleh klien.
e. Memfasilitasi alat – alat yang
dapat
klien
membantu
gunakan
mobilisasi
untuk
seperti
tongkat atau side walker di
dinding ruangan.
f. Modifikasi
keluarga
ruangan
untuk
bersama
mengurangi
Universitas Sumatera Utara
33
resiko
jatuh
atau
cedera
(Lingkungan yang aman bagi
lansia)
yang
menghindari
tidak
teratur,
ruangan
seperti
penempatan kursi yang mudah
di
jangkau
atau
tidak
menghalangi jalan, pencahayaan
ruangan, menyediakan keset di
depan pintu toilet.
Universitas Sumatera Utara
TINJAUAN PUSTAKA
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar
Aman dan Nyaman : Nyeri
a.
Defenisi Nyeri
Nyeri adalah suatu sensori subyektif dan pengalaman emosional yang
tidak menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan yang aktual atau
potensial
atau
yang dirasakan
dalam
kejadian-kejadian dimana
terjadi
kerusakan.Apabila seseorang mengalami nyeri, maka perilakunya akan berubah.
(Potter & Perry, 2005).
Nyeri adalah pengalaman sensori serta emosi yang tidak menyenangkan
dan meningkatkan akibat adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial.
(Judith M. Wilkinson 2002).
b.
Etiologi Nyeri
Adapun etiologi nyeri yaitu:
1. Stimulasi Kimia (Histamin, bradikirun, prostaglandin, bermacam-macam
asam)
2. Pembengkakan Jaringan
3. Spasmus Otot
4. Kehamilan
5. Inflamasi
6. Keletihan
7. Kanker
c.
Manifestasi klinis
1. Gangguam tidur
2. Posisi menghindari nyeri
3. Gerakan menghindari nyeri
4. Pucat
5. Perubahan nafsu makan
4
Universitas Sumatera Utara
5
d.
Komplikasi
1. Edema pulmonal
2. Kejang
3. Masalah mobilisasi
4. Hipertensi
5. Hipovolemik
6. Hipertermia
e.
Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Nyeri
Rasa nyeri yang timbul tersebut akan dirasakan berbeda tingkatan arti
nyeri bagi tiap manusia. Hal ini diakibatkan oleh faktor-faktor sebagai berikut :
1) Usia
Usia merupakan variabel penting yang mempengaruhi nyeri, khususnya
pada anak-anak dan lansia. Herr dan Mobily (1991) mencatat bahwa klien
lansia tidak melaporkan nyeri untuk alasan-alasan berikut :
1. Klien lansia yakin bahwa nyeri merupakan sesuatu yang mereka harus
terima.
2. Klien lansia mungkin menyangkal bahwa mereka merasakan nyeri
karena takut akan konsekuensi yang tidak diketahui seperti kebebasan
mereka.
3. Klien lansia memilih untuk tidak mengakui bahwa mereka merasakan
nyeri karena ketakutan akan mengalami penyakit yang berat atau
meninggal.
4. Klien
lansia
menggunakan
istilah
yang
berbeda-beda
untuk
mendiskripsikan pengalaman nyeri.
5. Banyak klien lansia yakin bahwa merupakan hal yang tidak dapat
diterima apabila memperlihatkan respon terhadap nyeri.
2) Jenis Kelamin
Beberapa kebudayaan yang mempengaruhi jenis kelamin (misal.
menganggap bahwa seorang anak laki-laki harus berani dan tidak boleh
menangis, sedangkan seorang anak perempuan boleh menangis dalam situasi
yang sama. Walaupun jenis kelamin telah menjadi subjek penelitian, akan
tetapi toleransi terhadap nyeri dipengaruhi oleh faktor-faktor biokimia dan
Universitas Sumatera Utara
6
merupakan hal yang unik pada setiap individu, tanpa memperhatikan jenis
kelamin.
Gill (1990) mengungkapkan laki – laki dan wanita tidak berbeda secara
signifikan dalam merespon nyeri, justru lebih dipengaruhi factor budaya.
3) Dukungan keluarga dan Sosial
Faktor lain yang bermakna mempengaruhi respons nyeri ialah kehadiran
orang-orang terdekat klien dan bagaimana sikap mereka terhadap klien.
Individu yang mengalami nyeri sering kali tergantung kepada anggota
keluarga atau teman dekat untuk memperoleh dukungan, bantuan dan
perlindungan.
4) Gaya Koping
Pengalaman nyeri dapat menjadi suatu pengalaman yang membuat anda
merasa kesepian.Hal yang sering terjadi adalah klien merasa kehilangan
kontrol terhadap lingkungan atau kehilangan kontrol terhadap hasil akhir dari
peristiwa-peristiwa yang terjadi.Nyeri dapat menyebabkan ketidakmampuan,
baik sebagian maupun keseluruhan/total. Pola koping yang adaptife akan
mempermudah seseorang mengatasi nyeri dan sebaliknya pola koping yang
maladaptive akan menyulitkan seseorang mengatasi nyeri.
5) Pengalaman Sebelumnya
Setiap individu belajar dari pengalaman nyeri. Pengalaman nyeri
sebelumnya tidak selalu berarti bahwa individu tersebut akan menerima nyeri
dengan lebih mudah pada masa yang akan datang. Individu yang mengalami
nyeri dengan jenis yang sama berulang-ulang dan kemudian nyeri dapat
dihilangkan, maka individu ini akan lebih mudah menginterprestasikan rasa
nyeri dibandingkan dengan individu yang sejak lama mengalami serangkaian
nyeri tanpa pernah sembuh atau menderita nyeri yang berat.
Kelima faktor di atas menyebabkan pengalaman nyeri yang dirasakan
seseorang dapat berbeda dengan orang lain. Sehingga dari pengalaman nyeri
tersebut manusia akan melakukan upaya untuk mengatasi nyeri tersebut. Dan
upaya itu sendiri berbeda-beda tergantung faktor-faktor sebagai berikut :
Universitas Sumatera Utara
7
1) Kebudayaan
Keyakinan dan nilai-nilai budaya mempengaruhi cara individu mengatasi
nyeri. Individu mempelajari apa yang diharapkan dan apa yang diterima
oleh kebudyaan mereka.
2) Makna Nyeri
Makna seseorang yang dikaitkan dengan nyeri mempengaruhi pengalaman
nyeri dan cara seseorang beradaptasi terhadap nyeri.
3) Perhatian
Tingkat seorang klien memfokuskan perhatiannya terhadap nyeri dapat
mempengaruhi persepsi nyeri.Perhatian yang meningkat dihuibungkan
dengan nyeri yang meningkat.
4) Ansietas
Hubungan antara nyeri dan ansietas bersifat kompleks. Ansietas seringkali
meningkatkan persepsi nyeri, tetapi nyeri juga dapat menimbulkan suatu
perasaan ansietas.
5) Keletihan
Keletihan meningkatkan persepsi nyeri. Rasa kelelahan menyebabkan
sensasi nyeri semakin intensif dan menurunkan kemampuan koping.
1. Pengkajian
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang
bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat
mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan
keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan. (Effendy, 1995).
Pengkajian nyeri yang akurat penting untuk upaya penatalaksanaan nyeri
yang efektif.Nyeri merupakan pengalaman yang subjektif dan dirasakan secara
berbeda pada masing-masing individu, maka perawat perlu mengkaji semua
faktor yang mempengaruhi nyeri, seperti factor psikologis, fisiologis, perilaku,
emosional, dan sosiokultural.Riwayat nyeri untuk mendapatkan data dari klien
observasi langsung pada respons perilaku dan fisiologis klien.Tujuan
pengkajian adalah untuk mendapatkan pemahaman objektif terhadap
pengalaman subjektif.
Universitas Sumatera Utara
8
Fokus Pengkajian
1. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama : Klien mengatakan Nyeri
b. Riwayat Kesehatan sekarang : Mulai kapan dimulai nyeri (Akut/kronis)
Pola Nyeri, Skala Nyeri
Menurut Smeltzer, S.C bare B.G (2002) adalah sebagai berikut :
Skala intensitas nyeri deskritif
0
Tidak
Nyeri
1
2
3
nyeri ringan
4
5
6
nyeri sedang
7
8
nyeri
berat
terkontrol
9
10
nyeri
berat tidak
terkontrol
Keterangan :
0
: Tidak nyeri
1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi
dengan baik.
4-6 :Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis,menyeringai,
dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya,
dapat mengikuti perintah dengan baik.
7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak
dapatmengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan,
dapat
menunjukkan
lokasi
nyeri,
tidak
dapat
mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi
nafas panjang dan distraksi
10
:Nyeri
sangat
berat
:
Klien
sudah
tidak
mampu
lagiberkomunikasi, memukul.
c. Riwayat Penyakit Dahulu melalui kemungkinan pernah nyeri, atau
pengalaman nyeri dimasa lalu, penyakit penyebab Nyeri
d. Riwayat Penyakit keluarga : meliputi penyakit menular atau menahun
yang mengakibatkan Nyeri.
Universitas Sumatera Utara
9
2. Hal Pemenuhan KDM berdasarkan :
a. Pola Oksigenasi : Keluhan sesak (nyeri), pola nafas ,bersihan jalan
nafas.
b. Pola Nutrisi : asupan nutrisi, pola makanan, kecukupan gizi, pantangan
makanan.
c. Pola Eliminasi : Pola BAB dan BAK, konsistensi fases, warna urin,
volume out put, frekuensi BAB dan BAK sebagai identifikasi nyeri.
d. Pola Aktivitas : meliputi gerakan (mobilitas) klien, aktivitas/ pekerjaan
klien yang dapat menimbulkan nyeri/ mengurangi nyeri.
e. Pola Istirahat : meliputi kebiasaan tidur/ istirahat klien, kebiasaan dalam
istirahat.
f. Pola Berpakaian: meliputi baju yang sesuai berpakaian dan melepas
pakaian.
g. Pola Mempertahankan temperatur tubuh dan lingkungan : meliputi suhu
tubuh, akral (dingin / hangat) warna (kaji adanya sianosis, kemerahan)
h. Pola Personal Hygiene
i. Meliputi : kebiasaan menjaga kebersihan tubuh dari penampilan yang
baik serta melindungi kulit, kebiasaan mandi, gosok gigi dll untuk
menjaga kebersihan.
j. Pola menghindari bahaya lingkungan dan rasa nyaman.
k. Pola komunikasi : bagaimana berinteraksi dengan orang lain
l. Pola beribadah
m. Pola bekerja : meliputi waktu bekerja
3. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum
b. Kesadaran
c. Tekanan darah (TD)
d. Nadi (HR)
e. Suhu / Temperatur (T)
f. Respirasi / Pernapasan (RR)
g. Skala Nyeri : meliputi P,Q,R,S,T
Universitas Sumatera Utara
10
P (Provokative) : faktor yg mempengaruhi gawat dan ringannya nyeri
Q (quality) : seperti apa : tajam, tumpul, atau tersayat
R (region) : daerah perjalanan nyeri
S (severity/skala nyeri) : keparahan / intensitas nyeri
T (time) : lama/waktu serangan atau frekuensi nyeri
4. Pengkajian Nyeri
a. Meliputi : titik nyeri berasal :
1) Pada bagian nyeri mulai terasa
2) Kapan Rasa Nyeri Terasa
3) Apa yang dikerjakan pada saat nyeri mulai terasa
4) Apakah rasa nyeri mulai menyebar
b. Faktor- faktor yang mempengaruhi
1) Apa yang dapat membuatnya lebih baik
2) Apa yang membuatnya semakin terasa nyeri
3) Obat-obatan penghilang
c. Intensitas Nyeri
d. Sifat Nyeri
Gambaran rasa nyeri : tidak nyaman, rasa terbakar, tegang, patah, kram.
5. Fokus Intervensi
Intervensi Prioritas NIC
a. Penatalaksanaan Nyeri : Meringankan dan mengurangi nyeri sampai
pada tingkat kenyamanan yang dapat diterima oleh klien.
b. Pemberian Analgetik : penggunaan agen-agen farmakologi untuk
mengurangi dan menghilangkan nyeri.
2. Analisa Data
Analisis
data
mencakup
mengenali
pola
atau
kecenderungan,
membandingkan pola ini dengan pola kesehatan yang normal, dan menarik
konklusi tentang respon klien (Potter & Perry, 2005).
Universitas Sumatera Utara
11
Jenis data :
1. Data Objektif
Merupakan data yang diperoleh melalui suatu pengukuran dan
pemeriksaan dengan menggunakan standart yang diakui (berlaku), seperti :
warna kulit, tanda-tanda vital, tingkat kesadaran, dll. Data-data tersebut
diperoleh melalui `senses` : Sight, smell, hearing, touch dan taste.
2. Data Subjektif
Merupakan data yang diperoleh dari keluhan-keluhan yang disampaikan
oleh klien, misalnya rasa nyeri, pusing, mual, ketakutan, kecemasan,
ketidaktahuan, dll.
Contoh kasus :
Do : klien tampak memegangi lokasi yang terasa nyeri, ekspresi wajah
meringis, wajah pucat, dan lainnya.
Ds : klien mengatakan nyeri di kaki kanannya.
3. Perumusan Masalah
Sebelum merumuskan diagnosa keperawatan, perawat mengidentifikasi
masalah perawatan kesehatan umum klien. Namun, sebelum memberikan
perawatan masalah harus ditetapkan secara lebih spesifik (Potter & Perry,
2005). Rumusan masalah merupakan hasil pengkajian yang sudah didapat dari
klien. Setelah di analisa, maka akan diketahui masalah yang dialami klien.
Seperti : Gangguan tidur, intoleransi aktivitas, ansietas, dan sebagainya.
4. Perencanaan
Perencanaan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang
berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi
keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut (Potter & Perry, 2005).
Rencana asuhan keperawatan disusun dengan melibatkan klien secara optimal
agar dalam pelaksanaan asuhan keperawatan terjalin suatu kerjasama yang
saling membantu dalam proses pencapaian tujuan keperawatan dalam
memenuhi kebutuhan klien. (Effendy, 1994)
Universitas Sumatera Utara
12
.
Diagnosa yang dapat muncul terkait nyeri :
a. Nyeri kronik berhubungan dengan :
1. Proses keganasan
2. Jaringan perut
3. Kontrol nyeri yang tidak adekuat
b. Cemas berhubungan dengan nyeri yang dirasakan
c. Koping individu tidak efektif berhubungan dengan nyeri kronik
d. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri muskuloskeletal
e. Resiko injuri berhubungan dengan kekurangan persepsi terhadap nyeri
f. Ansietas yang berhubungan dengan nyeri yang tidak hilang.
g. Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan nyeri muskuloskeletal
h. Gangguan pola tidur yang berhubungan dengan nyeri
i. Ketidakberdayaan yang berhubungan dengan nyeri yang dirasakan.
j. Nyeri adalah yang berhubungan dengan :
1. Cedera fisik atau trauma
2. Penurunan suplai darah ke jaringan
Intervensi
a. Mengidentifikasi tujuan untuk penatalaksanaan nyeri
Informasi yang diperoleh perawat melalui pengkajian klien digunakan untuk
mengidentifikasi tujuan-tujuan menangani nyeri.Tujuan yang diidentifikasi
didiskusikan atau divalidasi bersama klien.Bagi beberapa klien, tujuan dapat
merupakan peredaan nyeri total.Namun, begitu, bagi banyak orang harapan
ini adalah tidak realistic.Tujuan lainnya dapat mencakup penurunan
intensitas, durasi atau frekuensi dari nyeri dan menurunkan efek-efek negatif
nyeri yang ada pada klien.
b. Hubungan perawat-klien dan penyuluhan klien
Dua tindakan keperawatan yang menjadi dasar dari semua penatalaksanaan
nyeri lainnya adalah:
1. Hubungan perawat-klien
2. Penyuluhan pada klien tentang nyeri dan cara meredakannya.
Hubungan perawat-klien yang positif dan penyuluhan merupakan kunci
dari penatalaksanaan analgesia pada klien yang mengalami nyeri karena
Universitas Sumatera Utara
13
komunikasi
yang
terbuka
dan
kerja
samaklien
penting
untuk
keberhasilannya. Penyuluhan sama pentingnya karena klien atau keluarga
mungkin bertanggung jawab terhadap penanganan nyeri di rumah dan
mencegah serta menangani efek samping.
c. Memberikan perawatan fisik
Klien dengan nyeri mungkin tidak mampu untuk melakukan aktivitas seharihari yang lazim atau untuk melakukan perawatan diri yang lazim.Karenanya,
penting artinya untuk membantu individu yang nyerinya mengganggu
perawatan diri untuk menjalani aktivitas ini.Klien sering lebih nyaman saat
kebutuhan fisik dan perawatan dirinya terpenuhi dan upaya telah dibuat untuk
memastikan posisinya senyaman mungkin.
d. Menangani ansietas yang berhubungan dengan nyeri
Ansietas dapat mempengaruhi respon klien terhadap nyeri.Klien yang
mengantisipasi nyeri lebih cemas. Mengajarkan klien tentang sifat dari
pengalaman nyeri yang akan dialami dan cara-cara yang ada untuk
menurunkan nyeri sering menurunkan ansietas. Orang yang mengalami nyeri
akan menggunakn strategi yang dipelajari sebelumnya untuk mengurangi
nyeri. Pembelajaran tentang tindakan pereda nyeri dapat mengurangi
ancaman nyeri dan memberikan individu indera kendali. (Brunner &
Suddarth, 2002)
Implementasi
Mengurangi faktor yang dapat menambah nyeri, misalnya ketidakpercayaan,
kesalahpahaman, ketakutan, kelelahan dan kebosanan.
a) Ketidakpercayaan.
Pengakuan perawat akan rasa nyeri yang di derita klien dapat mengurangi
nyeri. Hal ini dapat dilakukan melalui pernyataan verbal, mendengarkan
dengan penuh perhatian mengenai keluhan nyeri klien, dan mengatakan pada
klien bahwa perawat mengkaji rasa nyeri klien agar dapat lebih memahami
tentang nyerinya.
Universitas Sumatera Utara
14
b) Kesalahpahaman.
Mengurangi kesalahpahaman klien tentang nyerinya akan mengurangi nyeri.
Hal ini dilakukan dengan memberitahu klien bahwa nyeri yang dialami sangat
individual dan hanya klien yang tahu secara pasti tentang nyerinya.
c) Ketakutan.
Memberikan informasi yang tepat dapat mengurangi ketakutan klien dengan
menganjurkan klien untuk mengekpresikan bagaimana mereka menangani
nyeri.
d) Kelelahan.
Kelelahan dapat memperberat nyeri.Untuk mengatasinya, kembangkan pola
aktivitas yang dapat memberikan istirahat yang cukup.
e) Kebosanan.
Kebosanan dapat meningkatkan rasa nyeri.Untuk mengurangi nyeri dapat
digunakan pengalih perhatian yang bersifat terapeutik.
Memodifikasi stimulus nyeri dengan menggunakan teknik-teknik seperti :
a) Tehnik latihan pengalihan
1. Menonton televisi
2. Berbincang-bincang dengan orang lain
3. Mendengarkan music
b) Tehnik relaksasi
Menganjurkan klien untuk menarik napas dalam dan mengisi paru-paru
dengan udara, menghembuskan secara perlahan, melemaskan otot-otot
tangan, kaki, perut, dan punggung, serta mengulangi hal yang sama sambil
terus berkonsentrasi sehingga didapat rasa nyaman, tenang dan rileks.
c) Stimulasi kulit
1. Menggosok dengan halus pada daerah nyeri
2. Mengggosok punggung
3. Menggunakan air hangat dan dingin
4. Memijat dengan air mengalir.
Universitas Sumatera Utara
15
B. ASUHAN KEPERAWATAN KASUS
1. Pengkajian
PROGRAM DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN USU
FORMAT PENGKAJIAN KLIEN
1. BIODATA
IdentitasKlien
a. Nama
:Ny. S
b. Tempat/Tanggal lahir
:Jawa Barat / 24 April 1940
c. Jenis Kelamin
: Perempuan
d. Status Perkawinan
: Kawin
e. Agama
: Islam
f. Suku
:Jawa
g. Pendidikan
: SD
h. Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
i. Alamat
: Jalan Garu IIALingkungan II
Kelurahan Harjosari I Kecamatan MedanAmplas
Komposisi Keluarga Lansia
:Satu orang suami dan 3 orang anak
Universitas Sumatera Utara
16
I.
Riwayat kesehatan keluarga/genogram
Ny. S
73 tahun
Keterangan:
Laki-Laki
Perempuan
Meninggal
Serumah
Ny. S memiliki riwayat penyakit hipertensi, katarak dan reumatik.Adik Ny.S juga
memiliki riwayat penyakit yaitu hipertensi.Ayah Ny. S telah meninggal dunia
akibat penyakit hipertensi dan Ibu Ny. B juga telah meninggal dunia akibat
penyakit diabetes mellitus dan hipertensi.
II.
Riwayat kesehatan saat ini
Ny. S mengatakan kaki kanan nya sering nyeri dan kesemutan sejak
5bulan yang lalu.Tetapi klien tidak pernah memeriksakannya ke dokter.
Pada saat pengkajian, klien mengatakan selain nyeri di kaki, klien juga
mengeluh nyeri di kepala seperti ditusuk-tusuk. Nyeri kepala dialami sejak
1 bulan ini.Klien mengatakan tidak berobat ke dokter maupun ke
mantri,hanya membeli obat di warung saja.Menurutnya dengan minum
obat warung keluhan yang dirasakan berkurang.
Universitas Sumatera Utara
17
III.
Riwayat kesehatan masa lalu
Ny.
S
mengatakan
tidak
pernah
dirawat
di
rumah
sakit
sebelumnya.Sekitar5 tahun yang laluNy. S mengatakanpandangan mata
mulai kabur. Mata sebelah kananhampir tidak bisa melihat sama sekali dan
terasa nyeri, klien di bawa ke dokter spesialis mata dan dokter
mendiagnosa bahwa ia menderita katarak dan harus di operasi. Tetapi ia
tidak mau di operasi karena takut. Keluarga juga mengatakan klien
mempunyai riwayat penyakit hipertensi sejak berumur 50 tahun,tekanan
darahnya selalu tinggi kadang mencapai 200/100 mmHg.Klien berobat ke
praktek dokter dan di beri obat.
IV.
Riwayat sehari-hari
a. Persepsi lansia terhadap sehat sakit
Ny. S mengatakan bahwa dirinya merasa sehat jika ia dapat melakukan
kegiatan aktivitas sehari –hari yang biasa dilakukan.Dan ia mengatakan
bahwa dirinya sedang sakit jika ia merasa lemah dan tidak mampu
melakukan kegiatan sehari-hari yang biasa ia lakukan.
b. Kebiasaan
Ny. S memiliki kebiasaanmenonton siaran televisi. Pada sore hari Ny. S
juga memiliki kebiasaan duduk-duduk di teras rumahnya.
c. Pola nutrisi
Ny. S makan 3 (tiga) kali dalam sehari yaitu pagi, siang, dan malam hari,
jenis makanan adalah makanan biasa.Tidak ada kehilangan selera
makan.Tidak ada tanda-tanda kesulitan menelan.Terdapat diet makanan
rendah gula dan asupan garam dibatasi.
d. Pola istirahat / tidur
Ny. S mengatakan malam hari dapat tidur sekitar 6-7 jam, siang hari
sekitar 1 jam.Klien tidak ada masalah tidur.Pola tidur terganggu jika rasa
nyeri tidak tertahankan lagi.
Universitas Sumatera Utara
18
e. Pola eliminasi
BAK: buang air kecil lancar dan tidak terdapat rasa nyeri pada saat
berkemih.Frekuensi berkemih 5-7 x/hari, Warna urinjernih
kekuningan, tidak ada riwayat penyakit ginjal.
BAB:Frekuensi buang air besar 1x/hari yaitu pada pagi hari, tidak ada
penggunaan laktasi, konsistensi lunak, bau menyengat, tidak
terdapat tanda- tanda konstipasi.
f. Kebiasaan olah raga
Ny. S mengatakan terkadang berjalan kaki di sekitar rumah setiap selesai
sholat subuhbersama cucunya.
g. Kemampuan melakukan aktifitas
Ny. S tidak dapat melakukan kegiatan aktivitas sehari-harinya secara
mandiri lagi.Ia selalu dibantu oleh anak atau cucunya.
h. Rekreasi
Ny. S mengatakan sering berpergian khusus bersama keluarganya seperti
ke pantai, atau berkunjung ke rumah saudara. Terkadang Ny. S hanya
berkumpul dengan orang-orang sekitar rumahnya.
V.
Riwayat psikologi
Ny. S selalu merasa sedih, dan cemas dengan keadaannya.Ia belum
sepenuhnya menerima keadaan sakitnya sekarang ini.
VI.
Riwayat sosial
Ny. S semenjak sakit menjadijarang mengikuti kegiatan perwiritan ibu-ibu
di lingkungan rumahnya.
VII.
Riwayat spiritual dan kultural
Ny. S beragama Islam dan mengatakan selalu melakukan ibadah sholat
lima waktu.Ia tetap mengikuti adat istiadat sukunya yaitu suku Jawa
seperti membuat sesajen untuk acara-acara tertentu, seperti :untuk keluarga
yang sudah meninggal.
Universitas Sumatera Utara
19
VIII.
Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Keadaan umum Ny. S compos mentis.Klien tampak meringis kesakitan
menahan nyeri di kepala dan kaki kanannya.Wajah tampak pucat.
b. Tanda-tanda vital
Suhu tubuh
: 36,4°C
Nadi
: 84 kali/menit
Tekanan darah
: 180/100 mmHg
Pernapasan
: 22 kali/menit
c. Pemeriksaan head to toe
1. Kepala dan rambut
a) Kepala
Bentuk
: simetris
Kulit kepala
: kulit kepala tampak bersih
b) Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut : rambut sudah banyak uban
Bau
: rambut seperti bau keringat
c) Wajah
Warna kulit
: hitam
2. Mata
a) Bentuk
: simetris tehadap wajah
b) Ketajaman
: tidak baik
c) Konjunctiva
: tidak anemia (tidak pucat)
d) Sclera
: tidak icterus, kekuningan karena
faktor usia
e) Pupil
: isokor (kanan dan kiri), terdapat
katarak
3. Hidung
a) Bentuk
: simetris
b) Fungsi penciuman
: baik, dapat membedakan bau
c) Pendarahan
: tidak mengalami pendarahan
Universitas Sumatera Utara
20
4. Telinga
a) Bentuk telinga
: simetris antara kanan dan kiri
b) Lubang telinga
: terdapat serum dalam batas normal
c) Ketajaman pendengaran
: dapat mendengar dengan baik
5. Mulut dan faring
a) Keadaan bibir
: bibir kering
b) Keadaan gusi dan gigi
: tidak ada pendarahan gusi dan gigi
Gigi terlihat bersih dan tidak lengkap
c) Keadaan lidah
: tidak ada tanda pendarahan
6. Leher
a) Tyroid
: tidak terdapat pembesaran KGB
b) Suara
: mengeluarkan dengan kata-kata
jelas
c) Denyut nadi karotis
: teraba
d) Vena jugularis
: teraba
d. Pemeriksaan integument
Kebersihan
: tampak bersih
Warna kulit
: hitam
Kelembaban
: kulit tampak kering, keriput
e. Sistem pernafasan
Frekwensi pernapasan
: 24 kali/menit
Irama nafas
: Teratur
Tanda kesulitan bernafas
: Tidak ada
Palpasi getaran suara
: Getaran suara merata kiri dan kanan
Perkusi
: Terdapat suara rensonan
Auskultasi
: Suara nafas vesikuler
f. Sistem kardiovaskuler
Tekanan darah
: 180/100 mmHg
Nadi
: 82 kali/menit
Inspeksi
: Warna kulit tampak pucat
Perkusi
: Terdengar dullnes pada jantung
Auskultasi
: Irama teratur
Universitas Sumatera Utara
21
g. Sistem gastrointestinal
Ny. S kadang – kadang minum kopi.Ny. S mampu menghabiskan 1 porsi
makanan yang diberikan oleh anaknya tanpa keluhan mual.
Inspeksi
: Bentuk abdomen normal simetris
Palpasi
:Tidak ada tanda nyeri tekan
Tidak ada terdapat benjolan atau massa
Tidak terdapat tanda –tanda ascites
h. Sistem genitourinary
Ny. S mengatakan biasa buang air kecil di kamar mandi dibantu
anaknya.Buang air kecil lancar dan tidak terdapat rasa nyeri pada saat
berkemih.Frekuensi berkemih 5-7 x/hari, Warna urin jernih kekuningan.
i. Sistem musculoskeletal / ekstremitas
1. Kesimetrisan otot
: simetris kanan dan kiri
2. Pemeriksaan edema
: tidak ada edema
3. Kekuatan otot
: kekuatan otot berkurang pada ektremitas
bawah dextra. Klien lebihbanyakduduk, dan
sulit dalam berjalan dan lambat.
j. Sistem Neurologi
1. Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
2. Status Mental
a) Kondisi emosi / perasaan
Dalam keadaan stabil
b) Orientasi
Klien masih dapat berorientasi dengan baik, baik waktu, tempat
dan orang
c) Proses berfikir
Ingatan klien masih kuat, klien masih ingat masa lalunya
Perhitungan : dapat berhitung dengan cepat
d) Motivasi : klien berkeinginan untuk sembuh
e) Persepsi
: klien menganggap/ kurang yakin penyakitnya
dapat sembuh total
f) Bahasa
: menggunakan bahasa Indonesia dan bahasa Jawa
Universitas Sumatera Utara
22
3. Nervus Cranialis
a) Nervus Olfaktorius/ N I
Dapat membedakan bau-bauan dengan jelas dan baik.
b) Nervus Optikus/ N II
Lapangan pandang terganggu akibat adanya katarak di mata
kanan.
c) Nervus Okulomotoris/ N III, Trochealis/ N IV, Abdusen/ N VI
Kontriksi pupil sinilis, tidak terdapat edema pada kelopak mata,
kelopak mata tidak jatuh (ptosis), reaksi pupil terhadap cahaya
abnormal, ukuran mata kanan dan kiri normal, tidak ada tanda
perdarahan, gerakan bola mata normal kesegala arah.
d) Nervus Trigeminus/ N V
Dapat membuka dan mengatupkan rahang dengan baik,
kemampuan mengunyah juga baik, merasakan dengan baik rasa
raba di kulit wajah pada bagian maxilla dan mandibulla kiri dan
kanan serta bagian frontal, bisa merasakan nyeri, sentuhan
panas dan dingin serta getaran yang diberikan di kulit, reflek
berkedip dan menutup mata normal, kekuatan otot masester
dan temporalis kiri dan kanan baik, gerakan mandibulla
simetris.
e) Nervus Fasialis/ N VII
Identifikasi terhadap rasa asam, pahit, manis, dan asin
baik.Kekuatan otot wajah atas dan bawah baik.
f) Nervus Vestibulocochlearis/ NVIII
Keseimbangan
terganggu
sejak
klienterkena
penyakit
katarak.Tidak dapat berdiri dengan normal.
g) Nervus Glossopharingeus/ N IX, Vagus/ N X
Gerakan palatum dan vulva normal, palatum lunak dan sedikit
terangkat,letak uvula ditengah, gerakan menelan baik, dan
vokal suara jelas.
h) Nervus Assesorius/ N XI
Universitas Sumatera Utara
23
Gerakan memutar kepala dan mengangkat bahu baik.Bahu
simetris kiri dan kanan.
i) Nervus Hipoglosus/ N XII
Gerakan lidah klien normaldan baik.Kekuatan otot lidah sangat
baik.
4. Fungsi Motorik
a) Cara berjalan
Ny. S dapat berjalan namun sulit, terkadang dibantu anaknya.
b) Romberg test
Ny. S dapat berdiri tegak.
c) Tes-jari hidung
Mampu menyentuh hidung.
d) Pronasi-supinasi test
Baik, mampu membalik-balikkan tangan.
5. Fungsi sensori
a) Identifikasi sentuhan ringan
Klien dapat mengetahui area kulit tubuh yang disentuh oleh
perawat.
b) Test tajam-tumpul
Klien dapat membedakan benda tajam dan tumpul yang
disentuhkan ke kulitnya.
c) Test panas dingin
Klien dapat mengidentifikasi rasa panas dan dingin yang
disentuh ke kulitnya.
d) Test getaran
Klien dapat merasakan getaran dengan baik yang disentuhkan
di area wajahnya.
e) Membedakan dua titik
Ny.S mampu membedahan dua titik yang disentuh ke kulitnya.
6. Reflek
a) Reflek bisep
Terangsang dengan baik pada motorik atas kanan dan kiri.
Universitas Sumatera Utara
24
b) Reflek trisep
Terangsang dengan baik pada motorik atas kanan dan kiri.
c) Reflek brachioradialis
Terangsang dengan baik pada motorik atas sebelah kanan dan
kiri
d) Reflek patelar
Terangsang dengan baik pada motorik bawah sebelah kanan
dan kiri.
e) Reflek tendon achiles
Terangsang dengan baik pada motorik bawah sebelah kanan
dan kiri.
f) Reflek plantar
Terangsang dengan baik pada motorik bawah sebelah kanan
dan kiri.
IX.
Pemeriksaan Penunjang
Ny. S tidak pernah dirawat di rumah sakit dan melakukan kontrol
kesehatan kepada dokter dalam 6 bulan belakangan.Klien hanya beli obat
di warung atau ke klinik dokter atau bidan terdekat di lingkungan
rumahnya.
X.
Riwayat Terapi
Ny. S sedang tidak dalam terapi obat dokter.Ia hanya membeli obat
warung jika sakitnya kambuh.
Universitas Sumatera Utara
25
2. ANALISA DATA
Pengelompokan data berdasarkan kriteria klinis yang dapat diambil adalah:
No
1.
Data
Masalah
Etiologi
keperawatan
Usia Lanjut
Ds :
Gangguan rasa
Klien mengatakan nyeri
di
bagian
kepala
beberapa hari ini. Klien
memiliki
nyaman (Nyeri)
Hipertensi
riwayat
hipertensi sejak berumur
50 tahun.
Peningkatan tekanan
vaskuler serebral
Do :
Klien
tampak
memegangi kepala
Nyeri kepala
Wajah meringis
Skala nyeri 6
Tekanan darah 180/100
mmHg
Gangguan rasa nyaman
(Nyeri)
RR : 26 x/i
HR : 88 x/i
2.
Usia Lanjut
Ds :
Klien
Resiko cidera
menyatakan
penglihatannya
berkurang,
klien
mengatakan
sangat
juga
Katarak
takut
berjalan sendiri karena
keterbatasan
Penglihatan berkurang
penglihatannya.
Do :
Klien
dibantu
saat
Resiko Cidera
berjalan
Universitas Sumatera Utara
26
Terdapat adanya katarak/
glaukoma
di
mata
kanannya
Susunan ruangan rumah
kurang rapi, berantakan.
3. RUMUSAN MASALAH
Rumusan masalah didasarkan pada identifikasi kebutuhan klien (Potter &
Perry, 2005). Masalah yang ditemukan pada klien adalah :
1) Nyeri (sakit kepala) berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler
selebral karena hipertensi ditandai dengan wajah meringis, skala nyeri 6,
tampak memegangi kepala.
2) Resiko cidera berhubungan dengan keterbatasan penglihatan ditandai
dengan terdapat adanya katarak di mata kanan, pengaturan susunan
ruangan kurang rapi.
Universitas Sumatera Utara
27
4. PERENCANAAN
PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL
Hari /
No.
Tanggal
DX
1
Perencanaan Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil :
Tujuan :
Rasa nyaman terpenuhi, dan tidak mengeluh nyeri lagi.
Kriteria Hasil :
Klien mengungkapkan tidak adanya nyeri kepala
Klien tampak nyaman
TTV dalam batas normal
Rencana Tindakan
a. Teliti
keluhan
Rasional
nyeri,
catat Nyeri
merupakan
intensitasnya (dengan skala 0-10) pengalaman
subjektif
karakteristiknya (misal : berat, dan harus dijelaskan oleh
berdenyut, konstan). Lokasinya, klien.
lamanya,
faktor
Identifikasi
yang karakteristik nyeri dan
memperburuk atau meredakan.
faktor yang berhubungan
merupakansuatu
yang
sangat
untuk
intervensiyang
hal
penting
memilih
cocok
dan untuk mengevaluasi
ke efektifan dari terapi
yang diberikan.
b. Berikan tindakan non farmakologi
untuk menghilangkan sakit kepala
Tindakan
menurunkan
yang
tekanan
Universitas Sumatera Utara
28
misal:
kompres
dahi,pijat
dingin
punggung
serebral
dan
dan yang
leher,tenang,redupkan
kamar,tehnik
pada vaskuler
lampu memperlambat/memblok
relaksasi(panduan respon simpatis efektif
imajinasi,diktraksi) dan aktifitas dalam
menghilangkan
waktu senggang.
kepala
sakit
c. Hilangkan/minimalkan
vasokontriksi
dan
aktivitas komplikasinya.
yang
dapat
meningkatkan sakit kepala misal : Aktivitas
yang
mengejan saat BAB, batuk panjang meningkatkan
dan membungkuk.
vasokontriksi
menyebabkan
kepala
pada
d. Bantu klien dalam ambulasi sesuai peningkatan
sakit
adanya
tekanan
vascular serebral.
kebutuhan.
e. Berikan cairan, makanan lunak, Meningkatkan
perawatan mulut yang teratur bila kenyamanan umum.
terjadi pendarahan hidung
atau
kompres hidung telah dilakukan Kompres hidung dapat
untuk menghentikan pendarahan.
mengganggu
proses
menelan
membutuhkan
atau
napas
dengan
mulut,menimbulkan
f. Kolaborasi
pemberian
obat stagnasi sekresi oral dan
analgesik.
mengeringkan membran
mukosa.
g. Kolaborasi
Antiansietas
pemberian
obat
misal
lorazepanm(ativan),diazepam,(vali
: Munurunkan/mengontrol
nyeri dan menurunkan
Universitas Sumatera Utara
29
um).
rangsang
sistem
saraf
simpatis.
Dapat
mengurangi
ketegangan
dan
ketidaknyamanan
yang
diperberat oleh stress.
2
Tujuan dan Kriteria Hasil :
Tujuan :
Dapat terbebas dari cedera dan mampu untuk melakukan
aktifitas secara optimal berdasarkan kemampuan yang
dimiliki
Kriteria hasil :
Tidak terjadi penurunan fungsi pada otot yang sehat.
Ruangan termodifikasi sehingga mengurangi resiko jatuh.
Klien terorientasikan terhadap ruangan.
Rencana Tindakan
Rasional
a. Antisipasi dan perkirakan kebutuhan Memperkirakan resiko
klien dalam memenuhi kebutuhan klien
untuk toileting, makan atau minum.
untuk
sehingga
jatuh
dapat
diprediksikan bantuan
yang harus diberikan.
b. Jelaskan
bahasa
kepada
yang
dimengerti
keterbatasan
klien,
jelas
klien
dengan
dan
dapat Meningkatkan
mengenai pemahaman
pergerakan
dan kondisi
tentang
tubuhnya,
gangguan sensori yang dimilikinya diharapkan
tentang penyebab, rencana tindakan meningkatkan
yang harus dilakukan.
kerjasama
dalam
c. Orientasikan klien terhadap ruangan rencana perawatan
dan lingkungan tempat klien tinggal,
termasuk orang yang dapat klien Mengurangi
Universitas Sumatera Utara
30
hubungi atau panggil bila klien kebingungan
dan
antisipasi
membutuhkan bantuan.
terhadap
d. Bersama – sama klien, lakukan resiko jatuh.
pengaturan peralatan atau dekatkan
alat-alat
yang
klien
butuhkan
terutama dalam hal makan, minum, Agar pemenuhan dapat
toileting, dan bicarakan dengan klien dipenuhi dengan cepat,
posisi masing-masing alat untuk aman dan diharapkan
penempatannya
sehingga
mudah klien lebih mandiri.
dijangkau oleh klien.
e. Fasilitasi alat – alat yang dapat klien
gunakan untuk membantu mobilisasi
seperti tongkat atau side walker di
dinding ruangan.
Alat
bantu
berjalan
diperlukan
untuk
membantu
menopang
beban
tubuh
klien,
sehingga titik tumpu
f. Modifikasi
ruangan
bersama beban
yang
terlalu
keluarga untuk mengurangi resiko berat pada punggung
jatuh atau cedera (lingkungan yang akan lebih tereliminir.
aman
bagi
lansia)
menghindari Ruangan yang teratur,
ruangan yang tidak teratur, seperti penempatan
penempatan kursi yang mudah di furniture
peralatan
yang
tidak
jangkau atau tidak menghalangi tepat dan pencahayaan
jalan,
pencahayaan
ruangan, yang kurang baik akan
menyediakan keset di depan pintu meningkatkan
toilet.
resiko
jatuh dikarenakan pada
lansia
telah
penurunan
terjadi
koordinasi
gerak dan kemampuan.
Universitas Sumatera Utara
31
5. IMPLEMENTASI dan EVALUASI
PELAKSANAAN KEPERAWATAN
Hari /
No.
Tanggal
DX
Rabu,
1.
19 Juni 2013
Evaluasi
Implementasi Keperawatan
(SOAP)
a. Mengkaji keluhan nyeri, catat
S:
intensitasnya (dengan skala 0-
Klien
10) karakteristiknya (misal :
nyerinya
berat,
berkurang
berdenyut,
Lokasinya,
yang
konstan).
lamanya,
faktor
memperburuk
atau
meredakan.
mengatakan
sedikit
O:
Skala
nyeri
berkurang,
b. Memberikan
tindakan
farmakologi
non
untuk
menghilangkan
sakit
ekspresi
wajah berubah,
TD : 150/90 mmHg
kepala
RR : 22 x/i
misal: kompres dingin pada
HR : 82 x/i
dahi,pijat
Skala nyeri 6 berubah
punggung
leher,tenang,redupkan
kamar
lampu
dan
lampu
kamar,tehnik
relaksasi(panduan
menjadi 3
A:
Nyeri (sakit kepala)
imajinasi,diktraksi) dan aktifitas P :
waktu senggang.
Menganjurkan kepada
c. Menghilangkan/ meminimalkan klien untuk terus
aktivitas
vasokontriksi
yang melatih teknik yang
dapat meningkatkan sakit kepala telah diajarkan.
misal : mengejan saat BAB,
batuk
panjang
dan
membungkuk.
d. Membantu kliendalam ambulasi
sesuai kebutuhan.
2
a. Mengantisipasi dan perkirakan
kebutuhan
klien
dalam
S:
Klien
mengatakan
Universitas Sumatera Utara
32
memenuhi
kebutuhan
untuk
toileting, makan atau minum.
kepada
b. Menjelaskan
tidak ragu lagi bila
berjalan mandiri
klien,
O:
dengan bahasa yang jelas dan
Susunan
dapat
menjadi tertata baik,
dimengerti
mengenai
klien
keterbatasan
pergerakan
dan
gangguan
ruangan
A:
Resiko cidera
sensori yang dimilikinya tentang P :
penyebab,
rencana
tindakan Menganjurkan kepada
yang harus dilakukan.
klien
c. Mengorientasikan
terhadap
keluarga untuk tetap
ruangan
dan
lingkungan tempat klien tinggal,
mempertahankan
susunan ruangan agar
tetap tertata rapi
termasuk orang yang dapat klien
hubungi atau panggil bila klien
membutuhkan bantuan
d. Bersama
–
sama
klien,
melakukan pengaturan peralatan
atau dekatkan alat-alat yang
klien butuhkan terutama dalam
hal makan, minum, toileting,
dan bicarakan dengan klien
posisi masing-masing alat untuk
penempatannya sehingga mudah
dijangkau oleh klien.
e. Memfasilitasi alat – alat yang
dapat
klien
membantu
gunakan
mobilisasi
untuk
seperti
tongkat atau side walker di
dinding ruangan.
f. Modifikasi
keluarga
ruangan
untuk
bersama
mengurangi
Universitas Sumatera Utara
33
resiko
jatuh
atau
cedera
(Lingkungan yang aman bagi
lansia)
yang
menghindari
tidak
teratur,
ruangan
seperti
penempatan kursi yang mudah
di
jangkau
atau
tidak
menghalangi jalan, pencahayaan
ruangan, menyediakan keset di
depan pintu toilet.
Universitas Sumatera Utara