Asuhan Keperawatan pada Ny.S dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Aman Nyaman: Nyeri di Kelurahan Harjosari II Medan Amplas

Asuhan Keperawatan pada Ny.S dengan Prioritas

Masalah Kebutuhan Dasar Aman Nyaman : Nyeri

di Kelurahan Harjosari II Medan Amplas

Karya Tulis Ilmiah

Disusun dalam Rangka Menyelesaikan

Program Studi DIII Keperawatan

Oleh

Septi Reanita Pinem

122500100

Program Studi DIII Keperawatan

Fakultas Keperawatan

Universitas Sumatera Utara

2015

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan hidayahNya sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah dengan judul “Asuhan Keperawatan pada Ny.S dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Aman Nyaman: Nyeri di Kelurahan Harjosari II Medan Amplas”. Karya Tulis Ilmiah ini disusun sebagai salah satu syarat untuk

menyelesaikan program pendidikan Ahlimadya Keperawatan di Program Studi DIII Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan.

Dalam penyelesaian Karya Tulis Ilmiah ini tidak terlepas dari bantuan, bimbingan, dan arahan dari semua pihak secara langsung maupun tidak langsung. Oleh karena itu dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada: 1. Bapak dr. Dedi Ardinata M.Kes, selaku Dekan Fakultas Ilmu Keperawatan

Universitas Sumatera Utara Medan.

2. Ibu Erniyati, S.Kp, MNS, selaku Wakil Dekan I Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan.

3. Ibu Nur Afi Darti S.Kp, M.Kep, selaku Ketua Program Studi DIII Keperawatan Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan. 4. Bapak Mula Tarigan S.Kp M.Kes, selaku Dosen pembimbing yang telah

memberikan bimbingan dan meluangkan waktu serta pikiran dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.

5. Ibu Rosina Tarigan, S.Kp, M.Kep, Sp.KMB selaku dosen PA.

6. Teristimewa kepada kedua orang tua tercinta, Ayahanda Drs Milon Pinem dan Ibunda Sri Nurhayati Br Tarigan, kakak-kakak saya Siska dan Evi, serta adik-adik saya Leha, Tiara, Syifa, dan Fakhri yang tidak pernah lelah memberikan dukungan moril maupun materil dan dengan penuh kasih sayang sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.

7. Sahabatku yang terbaik Tunna, Nisa, Wilis, dan Nelly di Program Studi DIII Keperawatan Stambuk 2012 yang telah memberi motivasi dan semangat selama penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.

Penulis menyadari bahwa penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini masih jauh dari kesempurnaan baik isi maupun susunannya. Maka dengan segala kerendahan hati penulis mengharapkan kritik dan saran serta masukan dari semua pihak demi kesempurnaan Karya Tulis Ilmiah ini.

Akhir kata penulis mengharapkan tugas akhir ini dapat memberikan manfaat bagi pembaca dan kiranya Allah SWT selalu melimpahkan rahmat dan karunianya bagi kita semua.

Medan, Juni 2015

DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan ... i

Orisinalitas ... ii

Kata Pengantar ... iii

Daftar Isi... v

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang ... 1

B. Tujuan ... 2

C. Manfaat ... 2

BAB II PENGELOLAAN KASUS A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Aman Nyaman ... 4

1. Pengkajian ... 5

2. Analisa Data ... 9

3. Rumusan Masalah ... 11

4. Perencanaan... 11

5. Implementasi ... 14

6. Evaluasi ... 14

B. Asuhan Keperawatan Kasus ... 15

1. Pengkajian ... 15

2. Analisa Data ... 28

3. Rumusan Masalah ... 29

4. Perencanaan... 29

5. Catatan Perkembangan ... 32

BAB III KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan ... 37

B. Saran ... 37

Daftar Pustaka ... 38 Lampiran

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Rasa nyaman berupa terbebas dari rasa yang tidak menyenangkan adalah suatu kebutuhan individu. Nyeri merupakan perasaan yang tidak menyenangkan yang terkadang dialami individu. Kebutuhan terbebas dari rasa nyeri itu merupakan salah satu kebutuhan dasar yang merupakan tujuan diberikannya asuhan keperawatan. Nyeri mungkin suatu hal yang tidak asing. Nyeri menjadi alasan yang paling umum dikeluhkan seorang pasien untuk mencari perawatan kesehatan dibandingkan dengan keluhan-keluhan lain. Nyeri merupakan fenomena yang multidimensi, karena itulah sulit untuk memberikan batasan yang pasti terhadap nyeri. Sensasi nyeri yang dilaporkan tiap individu berbeda-beda, hal inilah yang menyebabkan pengertian nyeri dari masing-masing individu berbeda pula (Prasetyo, 2010).

Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan bersifat sangat subjektif karena perasaan nyeri berbeda setiap orang dalam hal skala atau tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya (Hidayat, 2009).

Artritis Rematoid merupakan penyakit inflamasi sistemik kronis yang tidak diketahui penyebabnya, dikarakteristikkan oleh kerusakan dan proliferasi membran sinovial yang menyebabkan kerusakan pada tulang sendi, ankilosis, dan deformitas (Kushariyadi, 2010).

Artritis Rematoid dapat mengenai semua kelompok umur dan etnis. Wanita 2,5 kali lebih sering dari pria. Onset penyakit tertinggi didapat pada usia dekade keempat dan kelima. Prevalensi artritis rematoid meningkat sesuai dengan usia, pada orang Asia sekitar 0,2%-0,3% dan 1,2% pada ras lainnya (Setyohadi & Kasjmir, 2009).

Dalam memberikan asuhan keperawatan guna mengatasi rasa nyeri pada pasien rematik, perawat harus selalu berusaha untuk mengembangkan strategi penatalaksanaan nyeri, sehingga lebih dari sekedar pemberian obat-obatan analgesik. Dengan memahami konsep nyeri secara holistik, diharapkan perawat mampu mengembangkan strategi-strategi yang dapat mengatasi nyeri yang dirasakan seoarang pasien (Prasetyo,2010).

B. Tujuan Penulisan

1. Tujuan Umum :

Untuk memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan masalah kebutuhan dasar aman nyaman.

2. Tujuan Khusus :

a. Melakukan pengkajian pada klien dengan masalah keperawatan gangguan rasa aman nyaman.

b. Merumuskan diagnosa keperawatan dengan masalah gangguan rasa aman nyaman.

c. Menentukan rencana keperawatan dengan masalah gangguan rasa aman nyaman.

d. Melakukan implementasi sesuai dengan rencana asuhan keperawatan kepada klien dengan gangguan rasa aman nyaman.

e. Melakukan evaluasi dari tindakan keperawatan yang telah dilakukan dengan masalah gangguan rasa aman nyaman.

C. Manfaat Penulisan

a. Mahasiswa

Menambah wawasan dan pengetahuan untuk memberikan informasi serta konsep atau teori dalam perkembangan ilmu pengetahuan yang berkaitan tentang asuhan keperawatan dengan masalah aman nyaman.

b. Perawat

Dapat menambah wawasan dan pengetahuan dalam menentukan dan memberikan asuhan keperawatan pada masalah kebutuhan dasar aman nyaman.

c. Pasien dan Keluarga

Dapat memberikan masukan kepada klien mengenai cara meningkatkan kemandirian keluarga dalam merawat anggota keluarga yang mengalami nyeri akibat penyakit rematik dengan masalah kebutuhan dasar aman nyaman.

BAB II

PENGELOLAAN KASUS

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar

Aman Nyaman

McCaffery (1980) menyatakan bahwa nyeri adalah segala sesuatu yang dikatakan seseorang tentang nyeri tersebut dan terjadi kapan saja saat seseorang mengatakan merasakan nyeri. Defenisi ini menempatkan seorang pasien sebagai

expert (ahli) di bidang nyeri, karena hanya pasienlah yang tahu tentang nyeri yang ia rasakan. Bahkan nyeri adalah sesuatu yang sangat subjektif, tidak ada ukuran yang objektif, sehingga hanya orang yang merasakan nyeri tersebut yang paling akurat dan tepat dalam mendefenisikan nyeri (Prasetyo, 2010).

Defenisi di atas membantu perawat untuk lebih memahami nyeri yang dialami seorang pasien dan sebagai dasar di dalam melakukan pengkajian keperawatan terhadap pasien yang mengalami nyeri, serta membangun suatu konsep/nilai yang berkaitan dengan nyeri (Prasetyo, 2010).

Klasifikasi nyeri secara umum dibagi menjadi dua, yakni nyeri akut dan kronis. Nyeri akut merupakan nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat menghilang, yang tidak melebihi 6 bulan dan ditandai adanya peningkatan tegangan otot. Nyeri kronis merupakan nyeri yang timbul secara perlahan-lahan, biasanya berlangsung dalam waktu yang cukup lama, yaitu lebih dari 6 bulan. Yang termasuk dalam kategori nyeri kronis adalah nyeri terminal, sindrom nyeri kronis, dan nyeri psikomatis. Ditinjau dari sifat terjadinya, nyeri dapat dibagi ke dalam beberapa kategori, diantaranya nyeri tersusuk dan nyeri terbakar. Selain klasifikasi tersebut, terdapat jenis nyeri yang spesifik, diantaranya nyeri somatis,

nyeri viseral, nyeri menjalar (referent poin), nyeri psikogenik, nyeri phantom dari ekstremitas, nyeri neurologis, dan lain-lain (Hidayat, 2009).

Nyeri somatis dan nyeri viseral ini umumnya bersumber dari kulit dan jaringan di bawah kulit (superfisial) pada otot dan tulang. Nyeri menjalar adalah nyeri yang terasa pada bagian tubuh yang lain, umumnya terjadi akibat kerusakan pada cedera organ viseral. Nyeri psikogenik adalah nyeri yang tidak diketahui secara fisik yang timbul akibat psikologis. (Hidayat, 2009).

1. Pengkajian

Pengkajian nyeri yang akurat penting untuk upaya penatalaksanaan nyeri yang efektif. Karena nyeri merupakan pengalaman yang subjektif dan dirasakan secara berbeda pada masing-masing individu, maka perawat perlu mengkaji semua faktor yang memengaruhi nyeri, seperti faktor fisiologis, psikologis, perilaku, emosional, dan sosiokultural. Pengkajian nyeri terdiri atas dua komponen utama, yakni riwayat nyeri untuk mendapatkan data dari klien dan observasi langsung pada respon perilaku dan fisiologis klien. Tujuan pengkajian adalah untuk mendapatkan pemahaman objektif terhadap pengalaman subjektif. Tabel dibawah ini akan membantu dalam pembuatan pengkajian nyeri yang lengkap (Mubarak & Chayatin, 2007).

Mnemonik untuk pengkajian nyeri

P Provoking atau pemicu, yaitu faktor yang memicu timbulnya nyeri

Q Quality atau kualitas nyeri (mis., tumpul, tajam)

R Region atau daerah yaitu daerah perjalanan ke daerah lain

S Severity atau keganasan, yaitu intensitasnya

a. Riwayat nyeri

Saat mengkaji riwayat nyeri, perawat sebaiknya memberi klien kesempatan untuk mengungkapkan cara pandang mereka terhadap nyeri dan situasi tersebut dengan kata-kata mereka sendiri. Langkah ini akan membantu perawat memahami makna nyeri bagi klien dan bagaimana ia berkoping terhadap situasi tersebut. Secara umum, pengkajian riwayat nyeri meliputi beberapa aspek, antara lain : 1. Lokasi

Untuk menentukan lokasi nyeri yang spesifik, minta klien menunjukkan area nyerinya. Pengkajian ini bisa dilakukan dengan bantuan gambar tubuh. Klien bisa menandai bagian tubuh yang mengalami nyeri. Ini sangat bermanfaat, terutama untuk klien yang memiliki lebih dari satu sumber nyeri.

2. Intensitas nyeri

Penggunaan skala intensitas nyeri adalah metode yang mudah dan terpercaya untuk menentukan intensitas nyeri pasien. Skala nyeri yang paling sering digunakan adalah rentang 0-5 atau 0-10. Angka “0” menandakan tidak nyeri sama

sekali dan angka tertinggi menandakan nyeri “terhebat” yang dirasakan klien.

3. Kualitas nyeri

Terkadang nyeri bisa terasa seperti “dipukul-pukul” atau ditusuk-tusuk.

“Perawat perlu mencatat kata-kata yang digunakan klien untuk menggambarken nyerinya sebab informasi yang akurat dapat berpengaruh besar pada diagnosis dan etiologi nyeri serta pilihan tindakan yang diambil.

4. Pola

Pola nyeri meliputi waktu awitan, durasi, dan kekambuhan atau interval nyeri. Karenanya, perawat perlu mengkaji kapan nyeri dimulai, berapa lama nyeri berlangsung, apakah nyeri berulang, dan kapan nyeri terakhir kali muncul. 5. Faktor presitipasi

Terkadang, aktivitas tertentu dapat memicu munculnya nyeri. Sebagai contoh, aktivitas fisik yang berat dapat menimbulkan nyeri dada. Selain itu, faktor lingkungan (lingkungan yang sangat dingin atau sangat panas), stressor fisik dan emosional juga dapat memicu munculnya nyeri.

6. Gejala yang menyertai

Gejala ini meliputi mual, muntah, pusing, dan diare. Gejala tersebut bisa disebabkan oleh awitan nyeri atau oleh nyeri itu sendiri.

7. Pengaruh pada aktivitas sehari-hari

Dengan mengetahui sejauh mana nyeri memengaruhi aktivitas harian klien akan membantu perawat memahami perspektif klien tentang nyeri. Beberapa aspek kehidupan yang perlu dikaji terkait nyeri adalah tidur, nafsu makan, konsentrasi, pekerjaan, hubungan interpersonal, hubungan pernikahan, aktivitas di rumah, aktivitas di waktu senggang, serta status emosional.

8. Sumber koping

Setiap individu memiliki strategi koping yang berbeda dalam menghadapi nyeri. Strategi tersebut dapat dipengaruhi oleh pengalaman nyeri sebelumnya atau pengaruh agama atau budaya.

9. Respon afektif

Respon afektif klien terhadap nyeri bervariasi, bergantung pada situasi, derajat dan durasi nyeri, interpretasi tentang nyeri, dan banyak faktor lainnya. Perawat perlu mengkaji adanya perasaan ansietas, takut, lelah, depresi, atau perasaan gagal pada diri klien.

b. Observasi respon perilaku dan fisiologis

Banyak respon nonverbal yang bisa dijadikan indikator nyeri. Salah satu yang paling utama adalah ekspresi wajah. Perilaku seperti menutup mata rapat-rapat atau membukanya lebar-lebar, menggigiti bibir bawah, dan seringai wajah dapat mengindikasikan nyeri. Selain ekspresi wajah, respon perilaku lain yang dapat menandakan nyeri adalah vokalisasi (mis., erangan, menangis, berteriak), immobilisasi bagian tubuh yang mengalami nyeri, gerakan tubuh tanpa tujuan(mis., menendang-nendang, membolak-balikkan tubuh diatas kasur), dll. Sedangkan respon fisiologis untuk nyeri bervariasi, bergantung pada sumber dan durasi nyeri. Pada awal awitan nyeri akut, respon fisiologis dapat meliputi peningkatan tekanan darah, nadi, dan pernafasan, serta dilatasi pupil akibat terstimulasinya sistem saraf simpatis. Akan tetapi, jika nyeri berlangsung lama, dan saraf simpatis telah beradaptasi, respon fisiologis tersebut mungkin akan berkurang bahkan tidak ada. Karenanya, penting bagi perawat untuk mengkaji lebih dari satu respon fisiologis sebab bisa jadi respons tersebut merupakan indikator yang buruk untuk nyeri (Mubarak & Chayatin, 2007).

Hayward (1975) mengembangkan sebuah alat ukur nyeri (painometer) dengan skala longitudinal yang pada salah satu ujungnya tercantum nilai 0 (untuk keadaan tanpa nyeri) dan ujung lainnya nilai 10 (untuk kondisi nyeri paling hebat). Untuk mengukurnnya, penderita memilih salah satu bilangan yang menurutnya paling menggambarkan pengalaman nyeri yang terakhir kali ia rasakan, dan nilai ini dapat dicatat pada sebuah grafik yang dibuat menurut waktu. Intensitas nyeri ini sifatnya subjektif dan dipengaruhi oleh banyak hal, seperti tingkat kesadaran, konsentrasi, jumlah distraksi, tingkat aktivitas, dan harapan keluarga. Intensitas nyeri dapat dijabarkan dalam sebuah skala nyeri dengan beberapa kategori (Mubarak & Chayatin, 2007).

Skala Nyeri Hal yang dirasakan 0 Tidak nyeri

1 Seperti gatal, kesetrum/nyut-nyutan 2 Seperti melilit atau terpukul

3 Seperti perih 4 Seperti keram

5 Seperti tertekan /tergesek 6 Seperti terbakar/ditusuk-tusuk

7-9 Sangat nyeri tetapi dapat dikontrol pasien dengan aktivitas yang biasa dilakukan

10 Sangat nyeri dan tidak dapat dikontrol oleh pasien

Keterangan 0 (Tidak nyeri) 1-3 (Nyeri ringan) 4-6 (Nyeri sedang)

7-9 (Sangat nyeri, tetapi masih dapat dikontrol) 10 (Sangat nyeri dan tidak bisa dikontrol)

Sedangkan skala nyeri McGill (McGill scale) mengukur intensitas nyeri dengan menggunakan lima angka, yaitu 0: tidak nyeri, 1: nyeri ringan, 2: nyeri sedang, 3: nyeri berat, 4: nyeri sangat berat, dan 5: nyeri hebat. Selain kedua skala di atas, ada pula skala wajah, yakni Wong-Baker FACES Rating Scale yang ditujukan untuk klien yang tidak mampu menyatakan intensitas nyerinya melalui skala angka. Ini termasuk anak-anak yang tidak mampu berkomunikasi secara verbal dan lansia yang mengalami gangguan kognisi dan berkomunikasi (Mubarak & Chayatin, 2007).

2. Analisa Data

Keberadaan nyeri pada klien dapat mencetuskan masalah keperawatan lainnya. Penegakan diagnosa keperawatan yang akurat akan dapat dilaksanakan apabila data dan analisa pengkajian yang dilakukan cermat dan akurat. Dari kegiatan pengkajian dapat dibuat analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan.

Menurut Carpenito (2009), beberapa faktor yang menunjang munculnya gangguan kenyamanan: nyeri yang paling sering ditemui adalah:

A. Biopatologis

1) Kehamilan

a. Kontraksi uterus selama persalinan

c. Involusi uterus dan pembengkakan payudara 2) Trauma jaringan dan refleks spasme otot sekunder

a. Gangguan muskuloskeletal

a) Fraktur d) Artritis

b) Kontraktur e) Gangguan medulla spinalis c) Spasme

b. Gangguan viseral

a) Jantung d) Intestinum b) Ginjal e) Paru c) Hepar

c. Gangguan pembuluh darah

a) Vasospasme d) Flebitis

b) Oklusi e) Vasodilatasi (sakit kepala) 3) Inflamasi

a. Saraf d. Sendi b. Tendon e. Otot

c. Bursa f. Struktur juksta artikular

4) Keletihan, malaise, dan pruritus sekunder akibat penyakit menular a. Rubela c. Hepatitis

b. Cacar d. Mononukleosis e. Pankreatitis

5) Efek kanker

6) Kram abdomen, diare, dan muntah sekunder a. Gastroenteritis

b. Influenza c. Ulkus lambung

7) Inflamasi dan spasme otot polos sekunder a. Batu ginjal

b. Infeksi saluran pencernaan

B. Terkait pengobatan

1) Trauma jaringan dan spasme refleks otot sekunder a. Pembedahan

b. Kecelakaan c. Luka bakar

2) Mual muntah sekunder a. Kemoterapi

b. Anastesia c. Efek samping

C. Situasional (Personal, Lingkungan)

1) Demam

2) Imobilitas/posisi yang tidak tepat 3) Aktivitas berlebihan

4) Tekanan pada daerah tubuh (gips yang ketat, pembalut elastis) 5) Respons alergi

6) Iritasi zat kimia

7) Tidak terpenuhinya kebutuhan 8) Ansietas tekanan yang berat

D. Maturasional

1) Masa bayi: kolik

2) Masa bayi dan masa kanak-kanak awal: pertumbuhan gigi, nyeri telinga 3) Masa kanak-kanak tengah: nyeri abdomen berulang, growing pains

4) Remaja: sakit kepala, nyeri dada, dismenore

3. Rumusan Masalah

Menurut Hidayat (2010), terdapat beberapa diagnosis yang berhubungan dengan masalah nyeri, diantaranya:

1) Nyeri akut akibat fraktur panggul 2) Nyeri kronis akibat arthritis

3) Gangguan mobilitas akibat nyeri pada ekstremitas

4) Kurangnya perawatan diri akibat ketidakmampuan mengerakkan tangan yang disebabkan oleh nyeri persendian.

4. Perencanaan

Diagnosa Perencanaan Keperawatan 1. Nyeri akut Tujuan:

1.Pengendalian nyeri 2.Tingkat nyeri berkurang Kriteria Hasil

1.Memperlihatkan teknik relaksasi secara individual 2.Nyeri berkurang

3.Tidak mengalami gangguan dalam frekuensi pernafasan, frekuensi jantung, atau tekanan darah 4.Selera makan baik

5.Pola tidur baik

6.Mempertahankan performa peran dan hubungan interpersonal

Rencana Tindakan Rasional 1. Beri informasi kepada pasien

tentang prosedur yang dapat meningkatkan nyeri.

2. Beri informasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa lama akan berlangsung, dan antisipasi ketidaknyamanan akibat prosedur. 3. Bantu pasien mengidentifikasi

tindakan kenyamanan yang efektif seperti distraksi, relaksasi, atau kompres hangat/dingin

4. Lakukan perubahan posisi, masase punggung, dan relaksasi

5. Bantu pasien untuk lebih fokus pada aktivitas, bukan pada nyeri dan rasa tidak nyaman dengan melakukan

1. Informasi membantu pasien untuk menghindari meningkatnya nyeri. 2. Informasi tentang nyeri

mengantisipasi ketidaknyamanan 3. Identifikasi tindakan memberikan

kenyamanan sesuai keinginan pasien.

4. Masase mampu meringankan rasa nyeri

5. Pengalihan aktivitas membuat rasa nyeri pasien akan berkurang

pengalihan melalui televisi atau radio.

Diagnosa Perencanaan Keperawatan 2. Nyeri kronis Tujuan:

1. Nyeri berkurang Kriteria Hasil:

1. Menyatakan secara verbal pengetahuan tentang cara alternatif untuk redakan nyeri.

2. Pasien menikmati aktivitas senggang.

3. Mengenali faktor-faktor yang meningkatkan nyeri. Rencana Tindakan Rasional

1. Tawarkan tindakan meredakan nyeri untuk membantu pengobatan nyeri.

2. Bantu pasien mengidentifikasi tingkat nyeri yang logis.

3. Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat untuk memfasilitasi peredaan nyeri.

1. Memberikan kenyamanan pada pasien

2. Mengetahui tingkat nyeri membantu pasien dalam mengetahui kondisinya

3. Istirahat tidur yang cukup msmpu mengurangi rasa nyeri

Diagnosa Perencanaan Keperawatan 3. Gangguan mobilitas Tujuan:

1. Pasien menunjukkan peningkatan mobilisasi Kriteria Hasil:

1. Melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari secara mandiri

Rencana Tindakan Rasional 1. Ajarkan pasien bagaimana

menggunakan postur dan mekanika tubuh yang benar saat melakukan aktivitas.

2. Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif atau pasif 3. Ajarkan teknik ambulasi dan

berpindah yang aman.

1. Mencegah terjadinya jatuh

2. ROM aktif atau pasif untuk mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot.

3. Mengurangi resiko jatuh dan memberikan rasa aman pada pasien

Diagnosa Perencanaan Keperawatan 4. Kurangnya perawatan diri Tujuan:

1. Meningkatkan kemampuan perawatan diri Kriteria Hasil:

1. Pasien mampu melakukan perawatn diri secara mandiri

Rencana Tindakan Rasional 1. Kaji kemampuan pasien dalam

perawatan diri

2. Jaga privasi dan keamanan pasien selama memberikan perawatan 3. Beri penjelasan sebelum melakukan

tindakan dan selama melakukan aktivitas dan beri dukungan dan pujian kepada pasien.

1. Memberikan informasi merupakan dasar dalam menentukan rencana keperawatan.

2. Menjaga privasi pasien akan memberikan rasa percaya terhadap perawat

3. Meningkatkan kepercayaan diri dan motivasi

5. Implementasi

Implementasi mencakup melakukan, membantu, atau mengarahkan kinerja aktivitas kehidupan sehari-hari, memberikan arahan perawatan untuk mencapai tujuan yang berpusat pada klien. Implementasi adalah bersinambungan dan interaktif dengan komponen lain dari proses keperawatan. Selama implementasi, perawat mengkaji kembali klien, memodifikasi rencana asuhan, dan menuliskan kembali hasil yang diharapkan sesuai kebutuhan (Potter & Perrry, 2005).

Diagnosa Perencanaan Keperawatan 5. Cemas Tujuan:

1. Cemas berkurang/hilang Kriteria Hasil:

1. Pasien menunjukkan teknik relaksasi untuk meredakan cemas

Rencana Tindakan Rasional 1. Beri dorongan kepada pasien

untuk mengungkapkan secara verbal pikiran dan perasaan. 2. Ajarkan pasien untuk melakukan

tindakan pengalihan

3. Yakinkan pasien melalui sentuhan dan sikap empatik secara verbal dan nonverbal secara bergantian

1. Mengungkapkan pikiran dan perasaan secara verbal untuk mengeeksternalisasikan cemas

2. Tindakan pengalihan untuk menghilangkan rasa nyeri.

3. Sentuhan dan sikap empatik membangun rasa percaya pada pasien.

6. Evaluasi

Langkah evaluasi dari proses keperawatan mengukur respons klien terhadap tindakan keperawatan dan kemajuan klien kearah pencapaian tujuan. Perawat mengevaluasi apakah perilaku atau respons klien mencerminkan suatu kemunduran atau kemajuan dalam diagnosa keperawatan atau pemeliharaan status yang sehat. Selama evaluasi, perawat memutuskan apakah langkah proses keperawatan sebelumnya telah efektif dengan menelaah respon klien dan membandingkannya dengan perilaku yang disebutkan dalam hasil yang diharapkan (Potter & Perrry, 2005).

B. Asuhan Keperawatan Kasus

1. Pengkajian

I. BIODATA Identitas Pasien

Nama : Ny.S Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 71 tahun Status Perkawinan : Janda Agama : Islam Pendidikan : Tamat SD Pekerjaan : Tidak bekerja

Alamat : Jl. Bajak III Lingkungan VII Kelurahan Harjosari II Kecamatan Medan Amplas

II. Keluhan Utama

Ny.S mengatakan kedua kakinya sering kebas dan terasa ngilu terutama pada pagi hari dan saat udara dingin. Ny.S juga mengatakan bahwa menurut dokter yang merawatnya saat sakit 1 minggu yang lalu, ia terkena penyakit rematik.

III.Riwayat Kesehatan Sekarang A. Provocative / palliative

1. Apa penyebabnya :

Ny.S mengatakan tidak tahu penyebab penyakit rematik yang dideritanya. Ny.S juga mengatakan bahwa penyakit yang dideritanya karena proses penuaan dan itu hal yang wajar

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :

Ny.S mengatakan jika penyakit rematik kambuh, ia hanya mengusuk kakinya dengan minyak urut.

B. Quantity / quality

1. Bagaimana dirasakan

Ny.S mengatakan merasa nyeri seperti ngilu dan keram pada kedua kakinya. Ny.S juga merasa lebih mudah lelah jika bergerak saat rematik kambuh.

2. Bagaimana dilihat

Ny.S tampak meringis dan memegang lututnya yang nyeri dan kelelahan saat disuruh berjalan mengelilingi sekitar rumahnya saat rematiknya kambuh.

C. Region

1. Dimana lokasinya

Ny.S mengatakan nyeri pada kedua ekstremitas bawah, terutama pada lutut.

2. Apakah menyebar

Ny.S mengatakan nyeri pada kedua kakinya tersebut menyebar ke seluruh bagian kaki dan pinggang.

D. Severity

Ny.S mengatakan hal tersebut menganggu aktivitasnya karena Ny.S sulit untuk berpindah tempat seperti ke dapur, ke ruang menonton, dan ke teras rumah.

E. Time

Ny.S mengatakan nyeri pada kedua kaki dirasakan pada waktu yang tidak menentu, namun paling sering saat pagi hari dan saat udara dingin.

IV.Riwayat Kesehatan Masa Lalu A. Penyakit yang pernah dialami

Ny.S mengatakan sudah mengetahui bahwa ia memiliki penyakit rematik saat dirawat di Rumah Sakit, namun gejala yang dirasakan sudah ada sejak 1 tahun.

B. Pengobatan / tindakan yang dilakukan

Ny.S mengatakan pernah mendapatkan pengobatan dan tindakan medis saat dirawat di Rumah Sakit. Namun Ny.S tidak mengingat nama obat yang diberikan selama sakit.

C. Pernah dirawat / dioperasi

Ny.S mengatakan pernah dirawat selama 3 hari di Rumah Sakit, tepatnya 1 minggu yang lalu sebelum dilakukan pengkajian. Ny.S mengatakan tidak pernah melakukan tindakan operasi.

D. Lama dirawat

Ny.S mengatakan pernah dirawat selama 3 hari di Rumah Sakit. E. Alergi

Ny.S mengatakan tidak ada alergi makanan / minuman dan obat. F. Imunisasi

Ny.S mengatakan tidak mengetahui mengenai kelengkapan imunisasi pada dirinya.

V. Riwayat Kesehatan Keluarga A. Orang tua

Ny.S mengatakan kedua orangtuanya sudah meninggal karena faktor usia yang sudah tua dan tidak mengetahui penyakit apa yang pernah dialami kedua orangtuanya.

B. Saudara kandung

Ny.S mengatakan saudara kandungnya masih hidup dan tidak ada yang memiliki penyakit yang sama.

C. Penyakit keturunan yang ada

D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Ny.S mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.

E. Anggota keluarga yang meninggal

Ny.S mengatakan 2 orang anggota keluarganya sudah meninggal, yaitu anak ke-4 dan suaminya.

F. Penyebab meninggal

Ny.S mengatakan anak ke-4 meninggal akibat demam tinggi dan suaminya meninggal karena faktor usia yang sudah tua.

VI.Riwayat keadaan psikososial

A. Persepsi pasien tentang penyakitnya

Ny.S mengatakan penyakitnya terjadi adalah hal yang wajar karena usianya sudah tua. Ny.S pasrah dengan penyakitnya dan yakin bahwa masih ada Allah SWT yang selalu menemaninya.

B. Konsep Diri

Gambaran diri : Ny.S mampu menerima keadaannya sekarang namun tidak nyaman dengan kondisinya. Ideal diri : Ny.S mengatakan bahwa ia yakin penyakitnya

akan sembuh.

Harga diri : Ny.S mengatakan tidak malu dengan kondisinya yang semakin tua dan semakin melemah. Ia juga merasa masih mampu memberikan kasih sayang kepada anak dan cucunya.

Peran diri : Ny.S berperan sebagai Ibu dan nenek di dalam keluarganya terkadang tidak mampu melakukan pekerjaan rumah dan menjaga cucunya.

Identitas : Ny.S adalah seorang ibu dari 10 anak-anaknya yang merasa terganggu dengan kondisinya. C. Keadaan emosi : Menurut anaknya, Ny.S adalah orang yang sabar

dan tenang dalam menghadapi masalah. Namun sulit diajak untuk melakukan pemeriksaan kesehatan karena takut ketahuan penyakit apa yang dialaminya

D. Hubungan Sosial

Orang yang berarti : Pasien mengatakan anaknya sangat berarti.

Hubungan dengan keluarga : Hubungan dengan keluarga tidak ada masalah.

Hubungan dengan orang lain : Pasien mengatakan tidak suka keluar rumah karena jika kumpul-kumpul dengan tetangga hanya bergosip dan ia merasa lebih baik menjaga cucu dirumah. Tetapi Ny.S masih sering bertegur sapa dengan tetangganya yang lewat dari depan rumahnya.

Hambatan dalam berhubungan:Tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain dengan orang lain karena pasien termasuk

E. Spiritual

Nilai dan keyakinan : Pasien menganut agama Islam dan mengikuti keyakinan sesuai ajaran agama Islam.

Kegiatan Ibadah : Pasien masih melakukan sholat 5 waktu dan wirit.

VII. Status Mental

Tingkat Kesadaran : Kesadaran pasien compos mentis.

Penampilan : Pasien menggunakan pakaian yang rapi dan bersih

Pembicaraan : Pasien berbicara dengan nada yang normal dan tidak cepat.

Alam Perasaan : Pasien tampak keletihan dan lesu. Afek : Ekspresi pasien sesuai dengan

pembicaraan. Pasien tertawa saat ada hal lucu dan tampak sedih saat cerita tentang kondisinya.

Interaksi selama wawancara : Pasien tampak kooperatif dan memberikan respon yang baik.

Waham : Tidak ada waham pada pasien.

Persepsi : Pasien mengatakan keadaannya sekarang adalah proses hidup yang harus dilalui tanpa harus mengeluh.

Memori : Tidak ada gangguan pada memori pasien Proses pikir : Tidak ada masalah pada proses pikir pasien

Isi pikir : Tidak ada masalah pada isi pikir pasien.

VIII. Pemeriksaan Fisik A. Keadaan umum

Keadaan pasien compos mentis, tampilan sesuai dengan usia, wajah tampak lemas, akral hangat, badan tampak bersih.

B. Tanda-tanda vital

Suhu tubuh : 37oC

Tekanan darah : 150/90 mmHg Nadi : 88x/menit Pernafasan : 22x/menit

Skala nyeri : 4 (nyeri sedang). Nyeri seperti keram.

TB : 148cm

BB : 55kg

C. Pemeriksaan Head to toe 1. Kepala dan rambut

Bentuk : Bulat dan simetris

Ubun-ubun : Datar dan tidak ada benjolan ataupun cekungan. Kulit kepala : Tidak ada lesi dan tampak kebersihan kulit kepala

kurang baik. 2. Rambut

Penyebaran dan keadaan rambut : Rambut gelombang berwarna putih dan penyebaran tidak merata karena sering rontok.

Bau : Rambut pasien sedikit berbau karena pasien malas keramas. Warna kulit : Berwarna coklat

3. Wajah

Warna kulit : Sawo matang

Struktur wajah : Simetris kiri dan kanan serta tidak ada lesi. 4. Mata

Kelengkapan dan kesimetrisan : Mata lengkap dan simetris kanan dan kiri

Palpebra : Normal. Kulit keriput berwarna sawo matang dan tidak ada lesi.

Konjungtiva dan sklera : Konjungtiva tidak anemis dan sklera tidak ikterik.

Pupil : Normal. Berbentuk bulat, letak sentral, dan isokor. Respon pupil terhadap peningkatan cahaya konstriksi dan dilatasi terhadap penurunan cahaya.

Cornea dan iris : Normal. Kornea transparan dan halus. Visus : Pandangan masih baik dan masih dapat

membedakan warna. 5. Hidung

Tulang hidung dan posisi septum nasi : Normal. Tulang hidung tepat di garis tengah wajah.

Lubang hidung : Simetris, kebersihan cukup, dan tidak ada benjolan.

Cuping hidung : Tidak ada pergerakan cuping hidung saat bernafas 6. Telinga

Bentuk telinga : Simetris kiri dan kanan Ukuran telinga : Normal

Lubang telinga : Bersih dan tidak ada serumen Ketajaman pendengaran : Pendengaran pasien cukup baik 7. Mulut dan faring

Keadaan bibir : Bibir lembab, simetris, berwarna coklat, halus, dan tidak ada kelainan.

Keadaan gusi dan gigi : Gusi berwarna merah tua, halus, lembab, dan tidak ada perdarahan. Gigi pasien hanya tersisa empat buah.

Keadaan lidah : Berwarna merah muda, tidak ada lesi dan pembengkakan, dan tidak ada perdarahan. 8. Leher

Posisi trachea : Keadaan simetris.

Thyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid Suara : Suara pasien normal dan jelas

Vena jugularis : Teraba

9. Pemeriksaan integumen

Kebersihan : Kulit bersih dan pasien mandi 2x1 hari. Kehangatan : Akral hangat

Warna : Sawo matang dan tidak pucat Turgor : >2 detik

Kelembaban : Normal

Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan 10.Pemeriksaan payudara dan ketiak

Ukuran dan bentuk : Simetris kiri dan kanan Warna payudara dan areola : Warna payudara sama dengan

warna kulit, yaitu sawo matang dan areola berwarna kecoklatan.

Kondisi payudara dan putting : Payudara sudah tidak kencang dan puting tidak masuk kedalam. 11.Pemeriksaan thoraks / dada

Inspeksi thoraks : Bentuk dada normal Pernafasan (frekuensi, irama) : 22x/menit, irama regular

Tanda Kesulitan Bernafas : Tidak ada kesulitan bernafas dan tidak ada tidak ada sesak nafas 12.Pemeriksaan paru

Palpasi getaran suara : Getaran terasa saat pasien mengucapkan kata-kata

Auskultasi : Suara nafas bronkovesikuler, suara ucapan normal, dan tidak ada suara tambahan 13.Pemeriksaan jantung

Inspeksi : Warna kulit dada normal, tidak sianosis, dan tidak ada pembengkakan dada

Palpasi : Denyutan teraba, tidak ada massa atau benjolan Perkusi : Terdengar bunyi dullness

Auskultasi : Tidak ada bunyi tambahan 14.Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi( bentuk, benjolan) : Normal, bentuk simetris, dan tidak ada benjolan

Auskultasi : Peristaltik usus 12x/menit Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada

benjolan, tidak teraba pembesaran hepar.

Perkusi : Suara timphany 15.Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya

Genitalia ( rambut pubis, lubang uretra ) : Ny.S mengatakan

kebersihan baik, penyebaran rambut pubis merata, berwarna hitam, dan tidak ada kelainan pada lubang uretra.

Anus dan perineum : Tidak ada kelainan

16.Pemeriksaan muskuloskeletal/ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema)

Kesimetrisan : Ekstremitas atas simetris dan ekstremitas bawah simetris

Kekuatan otot : Kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah 5 (Gerakan aktif terhadap tahanan penuh ). Edema : Tidak ada edema

17.Pemeriksaan Neurologi (Nervus Cranialis)

NI/Olfaktorius : Ny.S mampu membedakan bau-bauan dengan baik saat kedua mata ditutup dan salah satu lubang hidung ditutup.

NII/Optikus : Pandangan sedikit kabur dan masih mampu membedakan warna.

NIII/Okulomotorius : mampu mengangkat kelopak mata, tidak NIV/Troklearis, terdapat edema pada kelopak mata, kelopak NVI/Abdusen mata tidak Ny.S jatuh, reaksi pupil

terhadap cahaya normal, gerakan mata keatas dan kebawah normal, gerakan mata ke segala arah normal, ukuran mata simetris.

NV/Trigeminus : Ny.S mampu mengunyah dan mampu menggerakkan rahang, mampu membedakan rasa panas dan dingin, mampu merasakan nyeri, ada reflex berkedip saat didekatkan kapas secara tiba-tiba.

NVII/Fasialis : Wajah simetris, mampu menggerakkan otot wajah dan mulut.

NVIII/Vestibulocochlearis: Keseimbangan pasien terjaga saat bergerak NIX/Glosofaringeus, : Proses menelan normal, pengecapan NX/Vagus normal,palatum lunak dan sedikit

terangkat,letak uvula ditengah, reflex gag pasien normal.

NXI/Asesorius : Gerakan bahu simetris kiri dan kanan NXII/ Hipoglosus : Gerakan lidah pasien normal.

18.Fungsi motorik

Cara berjalan : Normal dan tidak membutuhkan bantuan. Romberg test : Dapat berdiri tegak dan mudah lelah jika

berdiri terlalu lama.

Pronasi-supinasi test : Pasien mampu mengubah posisi telungkup secara mandiri. Supinasi pasien baik, pasien mampu menekuk kaki secara mandiri.

19.Fungsi sensorik

Identifikasi sentuhan ringan : Pasien mampu menyatakan area kulit yang disentuh.

Tes tajam-tumpul : Pasien mampu membedakan benda tajam ataupun benda tumpul yang disentuhkan dikulitnya

Tes panas dingin : Pasien mampu membedakan sensasi panas dan dingin yang disentuhkan kekulitnya.

Tes getaran : Pasien merasakan getaran yang disentuhkan padanya

20.Refleks

Refleks bisep : Terangsang dengan baik pada motorik atas baik kanan maupun kiri

Refleks trisep : Terangsang dengan baik pada motorik atas baik kanan maupun kiri

Refleks patellar : Terangsang dengan baik pada motorik bawah baik kanan maupun kiri

Refleks tendon Achilles : Terangsang dengan baik pada motorik bawah baik kanan maupun kiri

Refleks plantar : Terangsang dengan baik pada motorik atas baik kanan maupun kiri

IX.Pola kebiasaan sehari-hari A. Pola makan dan minum

Frekuensi makan /hari : 3kali/hari

Nafsu / selera makan : Nafsu makan pasien baik Nyeri ulu hati : Tidak ada nyeri ulu hati

Alergi : Tidak ada riwayat alergi makanan pada pasien

Mual dan muntah : Tidak ada mual muntah

Waktu pemberian makan : Pagi jam 10.00 Wib, siang jam 14.00 Wib dan malam jam 20.00 Wib

Jumlah dan jenis makan : Jumlah tergantung dari selera makan pasien. Jenis makanan dengan tekstur lunak dilengkapi lauk pauk.

Masalah makan dan minum : Tidak ada masalah dalam kesulitan mengunyah dan menelan

B. Perawatan diri/personal hygiene

Kebersihan tubuh : Kebersihan baik dan pasien mandi 2x/hari

Kebersihan gigi dan mulut : Baik, pasien masih menggosok giginya yg tersisa setiap kali mandi Kebersihan kuku kaki dan tangan : Baik. Kuku kaki dan tangan bersih

dan tidak panjang karena pasien selalu memotong kuku jika sudah mulai panjang

C. Pola kegiatan/aktivitas

Aktivitas mandi, makan, eliminasi, dan ganti pakaian : Pasien masih mampu melakukannya secara mandiri

Aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit : Saat dirawat di Rumah Sakit 1 minggu yang lalu, pasien hanya sholat, berdoa, dan mengaji di tempat tidur.

D. Pola eliminasi 1. BAB

Pola BAB : 1 kali/hari

Karakter feses : Konsistensi lembek Riwayat perdarahan : Tidak ada

BAB terakhir : Pagi sekitar jam 06.30 Wib Diare : Pasien sedang tidak diare

Penggunaan laksatif : Tidak pernah menggunakan laksatif 2. BAK

Pola BAK : 6-7x sehari

Karakter urin : Normal berwarna kuning Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak ada nyeri, rasa

terbakar, dan kesulitan saat BAK

Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak ada riwayat penyakit Penggunaan diuretik : Tidak ada penggunaan

diuretik

Upaya mengatasi masalah : Tidak ada masalah

E. Mekanisme koping : Ketika Ny.S ada masalah, maka ia mengatasinya dengan cara berbicara pada orang lain khususnya kepada anaknya. Ny.S sulit untuk dilakukan pemeriksaan kesehatan.

2. Analisa Data

No Data Penyebab Masalah

1. DS:

1.P (Provoking) : Arthritis rematoid 2.Q (Quality):

Ny.S mengatakan nyeri seperti kesemutan, linu, dan keram.

3.R (Region):

Ny.S mengatakan nyeri pada kedua lutut dan menyebar ke seluruh bagian kaki dan pinggang.

4.S (Severity):

Skala intensitas nyeri : 4 ( nyeri seperti keram).

5.T (Time):

Saat pagi hari dan udara dingin. DO:

1. TD: 150/90 mmHg 2. Nadi: 88x/menit 3. Pernafasan: 22x/menit 4. Suhu: 37oC

5. Ny.S tampak memegangi dan mengurut kakinya.

Gangguan muskuloskeletal : arthritis rematoid

Nyeri

2. DS:

1. Ny.S mengatakan tidak sanggup berjalan jauh dan mudah lelah

DO:

1. Ny.S lebih banyak duduk

2. Ny.S sulit untuk berjalan dan melakukan aktivitas secara perlahan.

Nyeri dan ketidaknyamanan

Intoleransi aktivitas

3. Rumusan Masalah

A. Masalah Keperawatan

1. Ganggguan rasa nyaman : nyeri 2. Intoleransi aktivitas

B. Diagnosa Keperawatan (Prioritas)

1. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal: arthritis rematoid ditandai dengan Ny.S mengatakan sering merasa kesemutan, linu, dan keram pada ekstremitas bawah yaitu lutut.

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan nyeri dan ketidaknyamanan ditandai dengan Ny.S mengatakan tidak sanggup berjalan jauh dan mudah lelah terutama saat rematik kambuh.

4. Perencanaan

Diagnosa Perencanaan Keperawatan 1. Gangguan rasa nyaman : nyeri Tujuan:

1. Nyeri berkurang / hilang Kriteria Hasil:

1. Menunjukkan nyeri hilang/terkontrol 2. Terlihat rileks, dapat tidur atau

beristirahat dan berpartisipasi dalam aktivitas sesuai kemampuan

3. Menggabungkan ketrampilan relaksasi dan aktivitas hiburan ke dalam program kontrol/nyeri.

Rencana Tindakan Rasional 1. Kaji keluhan nyeri,

kualitas,lokasi, intensitas (skala 0-10), dan waktu. Catat faktor yang mempercepat dan tanda rasa sakit nonverbal. 2. Berikan matras/kasur lembut

dan bantal kecil. Tingggikan linen tempat tidur sesuai kebutuhan.

3. Berikan posisi nyaman waktu tidur/duduk di kursi. Tingkatkan istirahat di tempat tidur sesuai indikasi.

4. Anjurkan sering mengubah posisi. Bantu bergerak di tempat tidur, sokong sendi yang sakit di atas dan di bawah, serta hindari gerakan menyentak.

5. Anjurkan mandi air hangat/pancuran pada waktu bangun. Sediakan waslap hangat untuk mengompres sendi yang sakit.

6. Berikan masase yang lembut 7. Gunakan teknik manajemen

nyeri, misal, relaksasi dan distraksi, sentuhan terapeutik, biofeedback, visualisasi, pedoman imajinasi, dan hipnotis diri.

1. Membantu kebutuhan manajemen nyeri dan keefektifan program.

2. Matras lembut dan bantal kecil mencegah pemeliharaan kesejajaran tubuh yang tepat, mengistirahatkan sendi yang sakit. Peninggian linen tempat tidur menurunkan tekanan sendi yang terinflamasi/nyeri.

3. Penyakit berat/ekserbasi, tirah baring diperlukan untuk membatasi nyeri atau cidera sendi.

4. Mencegah terjadinya kelelahan umum dan kekakuan sendi. Menstabilkan sendi serta mengurangi gerakan dan rasa sakit pada sendi.

5. Panas meningkatkan relaksasi otot dan mobilitas, menurunkan rasa sakit dan kekakuan di pagi hari. Sensitivitas pada panas dapat hilang dan luka dermal dapat sembuh.

6. Meningkatkan relaksasi atau mengurangi ketegangan otot.

7. Meningkatkan relaksasi, memberikan rasa kontrol, dan meningkatkan kemampuan koping.

8. Memfokuskan kembali perhatian, memberikan stimulasi, meningkatkan rasa percaya diri dan perasaan sehat.

8. Libatkan dalam aktivitas hiburan yang sesuai situasi individu.

Diagnosa Perencanaan Keperawatan 2.Intoleransi Aktivitas Tujuan:

1. Kemajuan kemampuan aktivitas Kriteria Hasil:

1. Menoleransi aktivitas yang biasa dilakukan 2. Menunjukkan toleransi aktivitas

Rencana Tindakan Rasional 1. Menganjurkan pasien untuk

melakukan aktivitas lebih lambat atau dalam jangka waktu yang lebih singkat diselingi istirahat yang lebih banyak

2. Minimalkan efek kemunduran kondisi karena pengaruh tirah baring yang lama dan immobilisasi 3. Menganjurkan individu bangun dari posisi tidurnya tiga kali sehari, tingkatkan latihan selama 15 menit setiap hari.

4. Memberikan dukungan yang cukup dan pilih cara berjalan yang aman bagi pasien

5. Mengajarkan individu untuk istirahat selama satu jam pertama setelah makan

6. Atur jadwal dan target aktivitas fungsional secara bertahap

1. Penggunaan energi yang cukup mampu mengatasi dan mencegah kelelahan dan mengoptimalkan fungsi.

2. Tirah baring yang lama dan immobilisasi menyebabkan intoleransi aktivitas

3. Gerakan tubuh secara perlahan mampu meningkatkan

4. Memastikan keselamatan dan mencegah jatuh

5. Istirahat mengurangi kelelahan 6. Aktivitas yang semakin bertambah

secara perlahan melatih pasien untuk meningkatkan kemampuan aktivitas

Catatan Perkembangan

Hari/tanggal No.Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP) Rabu, 20 Mei

2015

1. 1. Mengkaji keluhan nyeri, kualitas, lokasi, intensitas (skala 0-10), dan waktu 2. Memberikan posisi nyaman

waktu tidur/duduk di kursi 3. Menganjurkan sering

mengubah posisi

4. Memberikan masase yang lembut seperti, menggosok halus pada daerah nyeri 5. Menganjurkan mandi air

hangat

6. Mengajarkan dan menganjurkan Ny.S untuk memilih teknik manajemen nyeri seperti relaksasi (klien memejamkan matanya dan bernafas secara perlahan dan nyaman. Irama yang konstan dapat dipertahankan dengan cara menghitung lambat dalam hati saat bersamaan dengan inhalasi dan ekhalasi), distraksi visual (melihat pemandangan dan menonton televisi), dan distraksi pendengaran

(mendengarkan musik yang S :

1.Kualitas(Quality): Ny.S mengatakan nyeri seperti kesemutan, linu, dan keram.

2.Lokasi(Region): Ny.S mengatakan nyeri pada kedua lutut dan menyebar ke seluruh bagian kaki dan pinggang. 3.Intensitas(Severity):

Skala intensitas nyeri : 4 ( nyeri seperti keram). 4.Waktu(Time):

Saat pagi hari dan udara dingin.

O :

1.TD: 150/80 mmHg 2.Nadi: 92x/menit 3.Respirasi:

24x/menit 4.Suhu: 370C

5.Ny.S tampak mengurut dan memegangi kakinya

disukai, suara burung, atau suara gemercik air).

7. Mengajarkan Ny.S melakukan aktivitas hiburan sesuai situasi dan kemampuan.

6.Ny.S

mempraktekkan teknik relaksasi, distraksi visual, dan distraksi

pendengaran A : Masalah teratasi

sebagian P : Intervensi

dilanjutkan 1.Anjurkan mengubah posisi dan mandi air hangat

2.Anjurkan Ny.S melakukan distraksi visual dan

pendengaran Rabu, 20 Mei

2015

2. 1. Mengatur penggunaan energi dengan menganjurkan pasien untuk melakukan aktivitas lebih lambat atau dalam jangka waktu yang lebih singkat diselingi istirahat yang lebih banyak

2. Menganjurkan individu bangun dari posisi tidurnya tiga kali sehari, tingkatkan latihan selama 15 menit setiap hari.

S : Ny.S mengatakan cepat lelah ketika melakukan aktivitas. O : pasien sulit beraktivitas

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

3. Memberikan dukungan yang cukup dan pilih cara berjalan yang aman bagi pasien 4. Mengatur jadwal dan target

aktivitas fungsional secara bertahap

Hari/tanggal No. Dx Implementasi Evaluasi Kamis, 21 Mei

2015

1. 1. Mengevaluasi skala nyeri yang dirasakan

2. Memberikan masase yang lembut

3. Mengevaluasi kembali tindakan posisi nyaman waktu tidur/duduk di kursi 4. Menganjurkan sering

mengubah posisi

5. Mengevaluasi dan mengobservasi Ny.S dalam melakukan masase yang lembut

6. Menganjurkan kembali mandi air hangat

7. Mengevaluasi manajemen nyeri yang dipilih oleh Ny.S, yaitu teknik relaksasi , dan distraksi visual.

S:

1.Ny.S mengatakan nyeri dan keram pada kakinya sudah sedikit berkurang. O:

1.Skala nyeri :4 (nyeri seperti keram)

Ny.S nyaman dengan masase yang diberikan

2.Ny.S mampu melakukan teknik relaksasi dan distraksi visual A: Masalah teratasi sebagian

P:intervensi dilanjutkan

Kamis, 21 Mei 2015

2. 1. Mengobservasi Ny.S dalam melakukan aktivitas dan anjurkan kembali pasien untuk melakukan aktivitas lebih lambat atau dalam jangka waktu yang lebih singkat diselingi istirahat yang lebih banyak

2. Mengevaluasi pasien dalam melakukan tindakan bangun dari posisi tidurnya tiga kali sehari dan meningkatkan latihan selama 15 menit setiap hari.

3. Melakukan target aktivitas fungsional yang telah dijadwalkan (berjalan 8m dan jarak bertambah setiap hari).

S :

1.Ny.S mengatakan tidak mudah lelah ketika melakukan aktivitas secara perlahan.

O:

-Ny.S tampak tenang dalam melakukan aktivitas.

A: : Masalah teratasi sebagian

P:intervensi dilanjutkan

Hari/tanggal No. Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi Jumat, 22

Mei 2015

1. 1. Mengkaji kurangnya intensitas nyeri, yaitu skala 0 2. Mengajarkan keluarga untuk menganjurkan pasien memilih posisi nyaman waktu tidur/duduk di kursi 3. Menganjurkan keluarga

untuk melakukan masase yang lembut pada kaki pasien yang mengalami

S: Ny.S mengatakan tidak merasakan nyeri karena rematiknya tidak kambuh

O: Ny.S dan keluarga tampak paham dengan tindakan yang harus dilakukan pada

nyeri

4. Mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi kepada keluarga serta mengajarkannya kembali kepada pasien jika pasien lupa dan mengalami nyeri

pasien

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan oleh keluarga

Jumat, 22 Mei 2015

2. 1. Mengevaluasi aktivitas yang dilakukan pasien

2. Menganjurkan keluarga untuk mengevaluasi pasien agar melakukan aktivitas secara lambat.

3. Menganjurkan keluarga untuk memberikan dukungan dalam meningkatkan rasa percaya diri pasien

4. Menganjurkan keluarga untuk mengevaluasi pasien dalam melakukan peningkatan terhadap target aktivitas fungsional yang telah dijadwalkan.

S: Ny.S mengatakan sudah mampu berjalan sejauh 16 meter secara perlahan tanpa kelelahan

O:Ny.S tampak tenang dalam melakukan aktivitas. A:Masalah teratasi sebagian

P:intervensi

dilanjutkan oleh keluarga

BAB III

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

1. Dari hasil pengkajian dengan masalah kebutuhan dasar aman nyaman: nyeri pada Ny.S didapatkan adanya nyeri pada ekstremitas bawah.

2. Diagnosa keperawatan yang didapatkan yaitu gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal: arthritis rematoid ditandai dengan Ny.S mengatakan sering merasa kesemutan, linu, dan keram pada ekstremitas bawah yaitu lutut.

3. Rencana asuhan keperawatan yaitu, mengendalikan nyeri dengan manajemen nyeri relaksasi dan distraksi, serta masase dengan lembut pada ekstremitas bawah Ny.S

4. Implementasi asuhan keperawatan pada Ny.S dengan melakukan relaksasi dan distraksi, serta masase pada ekstremitas.

5. Evaluasi dengan gangguan rasa aman-nyaman, Ny.S melakukan manajemen nyeri.

B. Saran

a. Institusi pendidikan

Memotivasi mahasiswa untuk lebih mengembangkan ilmu pengetahuan mengenai asuhan keperawatan khususnya nyeri yang lebih inovatif.

b. Keluarga pasien

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J. (2009). Diagnosis Keperawatan: Aplikasi pada Praktik Klinis.

Jakarta : EGC.

Hidayat, A.A.A. (2009). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia: Aplikasi Konsep dan Proses Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika.

Kushariyadi (2010). Asuhan Keperawatan pada Klien Lanjut Usia. Jakarta : Salemba Medika.

Mubarak, W.I.& Chayatin, N. (2007). Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia.

Jakarta : EGC.

Muttaqin, A. (2010).Pengkajian Keperawatan: Aplikasi pada Praktik Klinik.

Jakarta : Salemba Medika.

Potter, P.A. dan Perry, A.G. (2005). Fundamental Keperawatan Edisi 4. Jakarta: EGC.

Prasetyo, S.N. (2010), Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Yogyakarta : Graha Ilmu.

Setyohadi, B. & Kasjmir, Y.I. (2009). Kumpulan Makalah Temu Ilmiah : Reumatologi.

3. Memberikan dukungan yang cukup dan pilih cara berjalan yang aman bagi pasien 4. Mengatur jadwal dan target

aktivitas fungsional secara bertahap

Hari/tanggal No. Dx Implementasi Evaluasi

Kamis, 21 Mei 2015

1. 1. Mengevaluasi skala nyeri yang dirasakan

2. Memberikan masase yang lembut

3. Mengevaluasi kembali tindakan posisi nyaman waktu tidur/duduk di kursi 4. Menganjurkan sering

mengubah posisi

5. Mengevaluasi dan mengobservasi Ny.S dalam melakukan masase yang lembut

6. Menganjurkan kembali mandi air hangat

7. Mengevaluasi manajemen nyeri yang dipilih oleh Ny.S, yaitu teknik relaksasi , dan distraksi visual.

S:

1.Ny.S mengatakan nyeri dan keram pada kakinya sudah sedikit berkurang. O:

1.Skala nyeri :4 (nyeri seperti keram)

Ny.S nyaman dengan masase yang diberikan

2.Ny.S mampu melakukan teknik relaksasi dan distraksi visual A: Masalah teratasi sebagian

P:intervensi dilanjutkan

43 Kamis, 21 Mei

2015

2. 1. Mengobservasi Ny.S dalam melakukan aktivitas dan anjurkan kembali pasien untuk melakukan aktivitas lebih lambat atau dalam jangka waktu yang lebih singkat diselingi istirahat yang lebih banyak

2. Mengevaluasi pasien dalam melakukan tindakan bangun dari posisi tidurnya tiga kali sehari dan meningkatkan latihan selama 15 menit setiap hari.

3. Melakukan target aktivitas fungsional yang telah dijadwalkan (berjalan 8m dan jarak bertambah setiap hari).

S :

1.Ny.S mengatakan tidak mudah lelah ketika melakukan aktivitas secara perlahan.

O:

-Ny.S tampak tenang dalam melakukan aktivitas.

A: : Masalah teratasi sebagian

P:intervensi dilanjutkan

Hari/tanggal No. Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi Jumat, 22

Mei 2015

1. 1. Mengkaji kurangnya

intensitas nyeri, yaitu skala 0 2. Mengajarkan keluarga untuk menganjurkan pasien memilih posisi nyaman waktu tidur/duduk di kursi 3. Menganjurkan keluarga

untuk melakukan masase yang lembut pada kaki pasien yang mengalami

S: Ny.S mengatakan tidak merasakan nyeri karena rematiknya tidak kambuh

O: Ny.S dan keluarga tampak paham dengan tindakan yang harus dilakukan pada

nyeri

4. Mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi kepada keluarga serta mengajarkannya kembali kepada pasien jika pasien lupa dan mengalami nyeri

pasien

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan oleh keluarga

Jumat, 22 Mei 2015

2. 1. Mengevaluasi aktivitas yang dilakukan pasien

2. Menganjurkan keluarga untuk mengevaluasi pasien agar melakukan aktivitas secara lambat.

3. Menganjurkan keluarga untuk memberikan

dukungan dalam

meningkatkan rasa percaya diri pasien

4. Menganjurkan keluarga untuk mengevaluasi pasien

dalam melakukan

peningkatan terhadap target aktivitas fungsional yang telah dijadwalkan.

S: Ny.S mengatakan sudah mampu berjalan sejauh 16 meter secara perlahan tanpa kelelahan

O:Ny.S tampak tenang dalam melakukan aktivitas. A:Masalah teratasi sebagian

P:intervensi

dilanjutkan oleh keluarga

45 BAB III

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

1. Dari hasil pengkajian dengan masalah kebutuhan dasar aman nyaman: nyeri pada Ny.S didapatkan adanya nyeri pada ekstremitas bawah.

2. Diagnosa keperawatan yang didapatkan yaitu gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal: arthritis rematoid ditandai dengan Ny.S mengatakan sering merasa kesemutan, linu, dan keram pada ekstremitas bawah yaitu lutut.

3. Rencana asuhan keperawatan yaitu, mengendalikan nyeri dengan manajemen nyeri relaksasi dan distraksi, serta masase dengan lembut pada ekstremitas bawah Ny.S

4. Implementasi asuhan keperawatan pada Ny.S dengan melakukan relaksasi dan distraksi, serta masase pada ekstremitas.

5. Evaluasi dengan gangguan rasa aman-nyaman, Ny.S melakukan manajemen nyeri.

B. Saran

a. Institusi pendidikan

Memotivasi mahasiswa untuk lebih mengembangkan ilmu pengetahuan mengenai asuhan keperawatan khususnya nyeri yang lebih inovatif.

b. Keluarga pasien

Dukungan keluarga sangat dibutuhkan dan berperan penting dalam terlaksananya manajemen nyeri pada pasien di rumah.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J. (2009). Diagnosis Keperawatan: Aplikasi pada Praktik Klinis.

Jakarta : EGC.

Hidayat, A.A.A. (2009). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia: Aplikasi Konsep dan Proses Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika.

Kushariyadi (2010). Asuhan Keperawatan pada Klien Lanjut Usia. Jakarta : Salemba Medika.

Mubarak, W.I.& Chayatin, N. (2007). Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia.

Jakarta : EGC.

Muttaqin, A. (2010).Pengkajian Keperawatan: Aplikasi pada Praktik Klinik.

Jakarta : Salemba Medika.

Potter, P.A. dan Perry, A.G. (2005). Fundamental Keperawatan Edisi 4. Jakarta: EGC.

Prasetyo, S.N. (2010), Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Yogyakarta : Graha Ilmu.

Setyohadi, B. & Kasjmir, Y.I. (2009). Kumpulan Makalah Temu Ilmiah : Reumatologi.