Format Buku Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil (DP3)

(Untuk Madrasah Negeri)

RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
DEPARTEMEN AGAMA RI
JANGKA WAKTU PENILAIAN
MADRASAH ALIYAH NEGERI (MAN) 13
BULAN : Januari s/d Desember
1.

YANG DINILAI
a.
b.
c.
d.
e.

2.

PEJABAT PENILAI

a.
b.
c.
d.
e.

3.

Nama
NIP
Pangkat, golongan ruang
Jabatan/Pekerjaan
Unit Organisasi

ATASAN PEJABAT PENILAI
a.
b.
c.
d.
e.

4.

Nama
NIP
Pangkat, golongan ruang
Jabatan/Pekerjaan
Unit Organisasi

Nama
NIP
Pangkat, golongan ruang
Jabatan/Pekerjaan
Unit Organisasi

P E N I LA I A N
UNSUR YANG DINILAI
a.
b.
c.

d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.

NILAI
ANGKA
SEBUTAN

Kesetiaan
Prestasi Kerja
Tanggung Jawab
Ketaatan
Kejujuran
Kerjasama
Prakarsa
Kepemimpinan

JUMLAH
NILAI RATA-RATA

RAHASIA
www.divapendidikan.com

KETERANGAN

RAHASIA
5. KEBERATAN PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal …………….
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ……………..
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ……………...
8. LAIN-LAIN

9. DIBUAT TANGGAL
PEJABAT PENILAI

…………………………………
NIP.

10. DITERIMA TANGGAL
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

…………………………….
NIP.
11. DITERIMA TANGGAL
ATASAN PEJABAT PENILAI

……………………………..
NIP. ……………………..

RAHASIA
www.divapendidikan.com

www.divapendidikan.com