Pengisian Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3) Dosen PNS dpk Tahun 2012 | Kopertis III Blanko DP3 2012

R A H A S I A
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA
BULAN 1 Januari 2012 s/d 31 Desember
2012
1
YANG DINILAI
a. Nama
b. NIP
c. Pangkat, Golongan ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
Kopertis Wilayah III Kemdikbud
2
PEJABAT PENILAI
a. Nama
Dra. Hj. Netty Herawaty, MM.

b. NIP
19530505 197603 2 001
c. Pangkat, Golongan ruang
Pembina Utama Muda, IV/c
d. Jabatan / Pekerjaan
Sekretaris Pelaksana
e. Unit Organisasi
Kopertis Wilayah III Kemdikbud
3
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama
Prof. Dr. Ilza Mayuni, MA.
b. NIP
19590622 198602 2 001
c. Pangkat, Golongan ruang
Pembina Utama Madya, IV/d
d. Jabatan / Pekerjaan
Koordinator
e. Unit Organisasi
Kopertis Wilayah III Kemdikbud

4

PENILAIAN
NILAI

UNSUR YANG DINILAI
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.

ANGKA

SEBUTAN

Kesetiaan
Prestasi Kerja
Tanggung Jawab
Ketaatan
Kejujuran
Kerjasama
Prakarsa
Kepemimpinan
JUMLAH
NILAI RATA - RATA

R A H A S I A

R A H A S I A
5.

KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

KETERANGAN

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………………….….
6.

TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, ……………………………..
7.

KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ……………………………..
8.

LAIN – LAIN

Tanggal, ………………………………
9. DIBUAT TANGGAL,
PEJABAT PENILAI

Dra. Hj. Netty Herawaty, MM
NIP. 19530505 197603 2 001
10. DITERIMA TANGGAL,
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

11. DITERIMA TANGGAL
ATASAN PEJABAT PENILAI

Prof. Dr. Ilza Mayuni, MA
NIP. 19590622 198602 2 001

RAHAS IA