Asuhan Keperawatan pada Ny. A dengan Prioritas Masalah Kebutuhan DasarMobilisasi di Kelurahan Harjosari II Lingkungan XIII Kecamatan Medan Amplas

33

Catatan Perkembangan
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
No

Hari

/ Implementasi

DX

tanggal /

Evaluasi

pukul
1. Hambatan

Kamis/21 -

Mengkaji derajat

S:

mobilitas fisik

Mei 2015

imobilitas yang

Klien

berhubungan

09.00

dihasilkan oleh

mengatakan sulit

dengan

wib

cedera/pengobatan dan

beraktivitas

gangguan

perhatikan persepsi

O:

penurunan

pasien terhadap

TD : 120/80

kekuatan otot

imobilisasi

mmHg

Mendorong partisipasi

RR : 20 x/menit

pada aktivitas

Nadi: 74 x/menit

terpeutik/rekreasi.

Suhu : 37o C

Mempertahankan

09.15

-

wib

09.17

rangsang lingkungan

‐ Peristaltik usus

wib

(contoh : radio, tv,

x/menit

Koran, kunjungan
keluarga/teman)

‐ Tampak klien

Menginstruksikan pasien

dengan

09.25

untuk/bantu dalam

bantuan

wib

rentang gerak

‐Tingkat

-

-

pasien/aktif pada
ekstremitas yang sakit
dan yang tak sakit

:8

beraktivitas

mobilitas : 3
‐Kekuatan

ekstremitas
atas kanan 5, kiri
4
-Kekuatan
ekstremitas

34

bawah kanan 2,
kiri 4
‐ Klien tampak
antusias

memperhatikan
latihan rentang
gerak yang
diajarkan
perawat
A:
Masalah
hambatan
mobilitas fisik
belum teratasi
P:
Tindakan
keperawatan

Lanjutkan
2. Gangguan

Kamis/21 -

Mengkaji pola tidur

S:

pola tidur

Mei 2015

pasien

Pasien

berhubungan

11.15

Mengkaji faktor

mengatakan

dengan nyeri

wib

penyebab gangguan tidur

masi terbangun

pada sendi

11.20

pasien

pada saat tengah

akibat

wib

Memberikan lingkungan

malam

meningkatnya

yang nyaman dan tenang

O:

asam urat

pada pasien

TD: 130/ 70

Menganjurkan klien

mmHg

untuk minum air hangat

N: 79×/i

sebelum tidur

Pasien tampak

11.25
wib

-

-

-

lelah

35

11.37

-

wib

11.42

-

wib

Mengajarkan jarkan

A:

klien relaksasi dan

masalah tidur

distraksi sebelum tidur

teratasi sebagian

Menganjurkan pasien
untuk menghindari

P : intervensi

makanan dan minuman

dilanjutkan

pada jam tidur yang
11.49

dapat mengganggu tidur

wib
3. Nyeri b/d

Kamis/21

S:

meningkatnya

Mei 2015

Klien mengeluh

kadar asam

14.10

urat d/d skala

wib

nyeri 9. Asam

14.15

urat 10,3

wib

14.23

-

-

-

wib
14.29
wib

-

Mengkaji status nyeri

sakit pada kedua

pasien

kakinya

Mendiskusikan bersama

O: TD 130/80

pasien tentang

HR: 22x/i

mengarasi cara nyeri

RR: 90x /i

Mengurangi banyak

T 37,5 c

melakukan aktivitas

-

Klien tampak

Mengingat kan pasien

menahan

untuk tidak me makan

sakit, dengan

makanan yang menyebab

skala nyeri 9

meningkat nya asam urat

-

A masalah
blom teratasi

-

P Intervensi
di lanjutkan

36

No

Hari

/

DX

tanggal / Implementasi

Evaluasi

pukul
1. Hambatan

Jum’at/22

S:

mobilitas fisik

Mei 2015

Klien

berhubungan

09.00 wib -

Mengkaji derajat

mengatakan

dengan

imobilitas yang

sulit

gangguan

dihasilkan oleh

beraktivitas

penurunan

cedera/pengobatan dan

O:

kekuatan otot

perhatikan persepsi

TD : 150/70

pasien terhadap

mmHg

imobilisasi

RR : 21

Mendorong partisipasi

x/menit

pada aktivitas

Nadi: 75

terpeutik/rekreasi.

x/menit

Mempertahankan

Suhu : 37o C

rangsang lingkungan

‐ Peristaltik

09.20

-

wib

09.28

-

wib

(contoh : radio, tv,
Koran, kunjungan
keluarga/teman)
09.35
wib

-

usus : 8x/menit
‐ Tampak klien
beraktivitas

Menginstruksikan pasien dengan
bantuan
untuk/bantu dalam
rentang gerak
pasien/aktif pada
ekstremitas yang sakit
dan yang tak sakit

‐Tingkat

mobilitas : 3
‐Kekuatan

ekstremitas
atas kanan 5,
kiri 4
-Kekuatan
ekstremitas

37

bawah kanan
2, kiri 4
‐ Klien tampak
antusias

memperhatikan
latihan rentang
gerak yang
diajarkan
perawat
A:
Masalah
hambatan
mobilitas fisik
sebagian
teratasi
P:
Tindakan
keperawatan
dilanjutkan
2 Gangguan

Jum’at/22 -

Mengkaji pola tidur

S:

pola tidur

mei 2015

pasien

Pasien

berhubungan

11.25 wib

dengan nyeri

11.31 wib -

mengatakan
Mengkaji faktor

masi terbangun

pada sendi

penyebab gangguan

pada saat

akibat

tidur pasien

tengah malam

Memberikan lingkungan

O:

meningkatnya

11.39 wib -

asam urat

yang nyaman dan tenang TD: 130/ 70
mmHg
pada pasien
11.48 wib -

Menganjurkan klien

N: 79×/i

untuk minum air hangat

Pasien tampak

38

11.56 wib
-

sebelum tidur

lelah

Mengajarkan jarkan

A:

klien relaksasi dan

masalah tidur

distraksi sebelum tidur

teratasi
sebagian
P:
intervensi
dilanjutkan

3 Nyeri b/d

Jum’at/22

S:

meningkatnya

mei 2015

Klien

kadar asam

12.39 wib -

urat d/d skala
nyeri 9. Asam

12.48 wib -

urat 10,3

12.57 wib 13.07 wib -

Mengkaji status nyeri

mengeluh sakit

pasien

pada kedua

Mendiskusikan bersama

kakinya

pasien tentang

O: TD 130/80

mengarasi cara nyeri

HR: 22x/i

Mengurangi banyak

RR: 90x /i

melakukan aktivitas

T 37,5 c

Mengingat kan pasien

- Klien

untuk tidak me makan

tampak

makanan yang

menahan

menyebab meningkat

sakit, dengan

nya asam urat

skala nyeri 9
- A masalah
blom teratasi
- P Intervensi
di lanjutkan