Asuhan Keperawatan pada Ny. A dengan Prioritas Masalah Kebutuhan DasarMobilisasi di Kelurahan Harjosari II Lingkungan XIII Kecamatan Medan Amplas
KECAMATAN MEDAN AMPLAS
KARYA TULIS ILMIAH
Disusun dalam Rangka Menyelesaikan
Program Studi DIII Keperawatan
Oleh
Megawati Butar-Butar 122500169
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
2015
(2)
(3)
(4)
judul “Asuhan Keperawatan pada Ny. A dengan Prioritas Masalah Kebutuhan DasarMobilisasi di Kelurahan Harjosari II Lingkungan XIII Kecamatan Medan Amplas”, yang merupakan salah satu syarat dalam menyelesaikan pendidikan DIII Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Penulis menyadari bahwa dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah ini masih banyak kekurangan dan jauh dari kesempurnaan karena keterbatasan pengetahuan kemampuan serta pengalaman penulis. Karena itu penulis sangat mengharapkan adanya kritik serta saran dari semua pihak yang bersifat membangun guna dijadikan pedoman bagi penulis dikemudian hari.
Pada kesempatan ini penulis menyampaikan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada :
1. dr. Dedi Ardinata, M.Kes. selaku Dekan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
2. Erniyati, SKp., MNS. selaku Pembantu Dekan I Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
3. Nur Afi Darti, SKp., M.Kep. selaku Ketua Program Studi DIII Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
4. Mula Tarigan, SKp., M.Kes selaku Sekretaris Program Studi DIII Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
5. Rosina Br Tarigan S.Kp., M.Kep., Sp.KMB selaku dosen pembimbing yang telah meluangkan waktu untuk membimbing saya menyelesaikan KTI
6. Ikhsanuddin A. Harahap, S.Kep. MNS selaku dosen penguji yang memberikan saran dan kritik.
(5)
banyak membantu penulis di bidang administrasi.
8. Teristimewa ayah Azis Butar-butar dan ibu Sri Murni Tambunan yang telah membesarkan serta mendidik saya dan mendoakan sehingga mampu menyelesaikan perkuliahan saya, yang selalu memberi saya motivasi dan dukungan materi kepada saya, adik saya Rahmi yang mendukung dan telah selalu, mendoakan dan memberi motivasi.
9. Sahabat-sahabat tercinta saya, Gisella, Indah yang selalu memberi motivasi.
10.Teman seperjuanganku untuk menyusun KTI Ellisa, Fera, dan Rina. 11.Serta teman dekat saya M. Arisman yang yang selalu memberi motivasi
kepada saya.
Akhir kata, penulis mengharapkan Karya Tulis Ilmiah ini dapat bermanfaat bagi penulis dan bagi semua pihak yang memerlukan.
Medan, Juni 2015 Penulis
(6)
BAB I PENDAHULUAN ... 1
A. Latar belakang ... 1
B. Tujuan Penelitian ... 2
C. Manfaat Penelitian ... 2
BAB II PENGELOLAAN KASUS ... 4
A. Konsep Dasar Mobilisasi ... 4
B. Asuhan Keperawatan ... 8
C. Asuhan Keperawatan Kasus ... 13
BAB III KESIMPULAN DAN SARAN ... 31
A. Kesimpulan ... 31
B. Saran ... 31
(7)
Kebutuhan dasar manusia adalah hal-hal seperti makanan, air, keamanan, dan cinta yang merupakan hal yang paling penting untuk bertahan hidup dan kesehatan. Kebutuhan dasar menurut Maslow mempunyai lima tingkat, yang paling dasar meliputi kebutuhan fisiologis seperti udara, air, dan makanan. Tingkat kedua meliputi kebutuhan keselamatan dan keamanan yang melibatkan keamanan fisik dan psikologis. Tingkat yang ketiga mencakup kebutuhan cinta dan rasa memiliki, termasuk persahabatan, hubungan sosial dan cinta seksual. Tingkat yang keempat meliputi kebutuhan rasa berharga dan harga diri. Tingkat yang terahir ialah kebutuhan aktualisasi diri (Potter dan Perry, 2005).
Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas, mudah dan teratur yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan hidup sehat. Setiap orang butuh untuk bergerak. Kehilangan kemampuan untuk bergerak menyebabkan ketergantungan dan membutuhkan tindakan keperawatan. Mobilisasi diperlukan untuk meningkatkan kemandirian diri, meningkatkan kesehatan, memperlambat proses penyakit khususnya penyakit degeneratif, dan untuk aktualisasi diri harga diri dan citra tubuh (Wahid Ikbal Mubarak 2008).
Mobilisasi fisik merupakan kemampuan individu untuk bergerak secara bebas, mudah, dan teratur dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan aktivitas guna mempertahankan kesehatannya (A. Aziz Alimul H 2006).
Mobilisasi mengacu pada kemampuan seseorang untuk bergerak dengan bebas, dan imobilisasi mengacu pada ketidakmampuan seseorang untuk bergerak dengan bebas, mobilisai dan imobilisasi berada pada suatu rentang dengan banyak tingkatan imobilisasi parsial diantaranya beberapa klien mengalami kemunduran dan selanjutnya berada diantara mobilisasi-imobilisasi, tetapi pada klien lain, berada pada kondisi mutlak dan berlanjut sampai jangka waktu tidak terbatas (Potter & Perry 2006).
(8)
Dari pengkajian yang telah saya lakukan padan Ny. A, saya menemukan tigamasalah kebutuhan dasar yaitu hambatan mobilitas fisik, risiko cedera, dan gangguan pola tidur. Sebelum melakukan tindakan keperawatan, perawat harus mampu menentukan prioritas masalah keperawatan yang pertama sekali harus ditangani. Melihat apa yang dikatakan Henderson, dalam kasus ini prioritas masalah yang saya temukan pada Ny. A adalah hambatan mobilitas fisik yang masuk dalam kategori bergerak dan mempertahankan postur yang diiginkan. Hal ini dikarenakan apabila tingkat mobilitas klien tidak ditingkatkan akan terjadi berbagai masalah seperti atrofi otot yang akan menyebabkan otot tidak dapat berfungsi dengan baik bahkan mengalami paralisis.
B. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum
Untuk memperoleh gambaran asuhan keperawatan dengan masalah kebutuhan dasar hambatan mobilisasi pada Ny. A di Kelurahan Harjosari II Lingkungan XIII Kecamatan Medan Amplas.
2. Tujuan Khusus
a. Mampu melakukan pengkajian keperawatan pada Ny. A b. Mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada Ny. A
c. Mampu melakukan perencanaan tindakan keperawatan pada Ny. A d. Mampu melakukan intervensi keperawatan pada Ny. A
e. Mampu melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada Ny. A
C. Manfaat Penelitian 1. Pendidikan
Dapat menjadi bahan bacaan bagi mahasiswa keperawatan serta perawat yang ada di rumah sakit untuk mengambil langkah-langkah asuhan keperawatan dalam upaya peningkatan mutu pelayanan keperawatan khususnya asuhan keperawatan dengan masalah kebutuhan dasar mobilisasi pada Ny. A
(9)
2. Perawat
Dapat menjadi bahan bacaan dalam menentukan asuhan keperawatan padamasalah kebutuhan dasar manusia mobilisasi dengan diagnosa asam urat.
3. Pasien dan keluarga
Memperoleh pengetahuan tentang penyakit asam urat pada Ny. A serta meningkatkan kemandirian bagi keluarga dalam merawat anggota keluarga yang mengalami penyakit hipertensidengan masalah kebutuhan dasar mobilisasi pada Ny. A dan sebagai masukan bagi keluarga untuk membantu mobilisasi pasien
4. Penulis
Dapat memperoleh pengetahuan dan pengalaman dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada diagnosa medis asam urat dengan masalah prioritas kebutuhan dasar mobilisasi pada lanjut usia.
(10)
BAB II
PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar Mobilisasi
1. Pengertian mobilisasi dan imobilisasi
Mobilisasi merupakan kemampuan individu untuk bergerak secara bebas, mudah dan teratur dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan aktivitas guna mempertahankan kesehatannya (A. Ajis Alimul.H 20009). Imobilisai merupakan sebagai suatu keadaan ketika individu mengalami atau beresiko mengalami keterbatasan gerak fisik, perubahan dalam tingkat mobilisasi fisik dapat mengakibatkan instruksi pembatasan gerak dalam bentuk tirah baring, pembatasan gerak fisik selama penggunaan alat bantu eksternal (misalnya : gips atau traksi rangka) pembatasan gerakan volunter atau kehilangan fungsi motorik (Potter & Perry 2006).
Jenis mobilisasi antara lain :
1. Mobilisasi penuh merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak secara penuh dan bebas sehingga dapat melakukan interaksi sosial dan menjalankan peran sehari-hari. Mobilisasi penuh ini merupakan fungsi saraf motorik volunter dan sensorik untuk dapat mengontrol seluruh area tubuh seseorang.
2. Mobilitas sebagian merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak dengan batasan jelas dan tidak mampu bergerak secara bebas karena dipengaruhi oleh gangguan saraf motorik dan sensorik pada area tubuhnya. Hal ini dapat dijumpai pada kasus cedera atau patah tulang dengan pemasangan traksi. Pada pasien paraplegi dapat mengalami mobilitas sebagian pada ekstremitas bawah karena kehilangan kontrol motorik dan sensorik. Mobilitas sebagian ini dibagi menjadi dua jenis, yaitu :
(11)
a. Mobilitas sebagian temporer, merupakan kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya sementara. Hal tersebut dapat disebabkan oleh trauma reversibel pada sistem muskuloskeletal, contohnya adalah adanya dislokasi sendi dan tulang.
b. Mobilitas permanen, merupakan kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya menetap. Hal tersebut disebabkan oleh rusaknya sistem saraf yang reversibel, contohnya terjadinya hemiplegia karena stroke, paraplegi karena cedera tulang belakang, poliomilitis karena terganggunya sistem saraf motorik dan sensorik.
1) Faktor yang mempengaruhi mobilisasi seseorang anatara lain : 1. Gaya hidup
Perubahan gaya hidup dapat mempengaruhi kemampuan mobilisasi seseorang karena gaya hidup berdampak pada perilaku atau kebiasaan sehari-hari .
2. Proses penyakit / cedera
Proses penyakit dapat mempengaruhi kemampuan mobilisasi karena dapat memopengaruhi fungsi sistem tubuh, sebagai contoh orang yang menderita fraktur femur akan mengalami keterbatasan pergerakan dalam ekstremitas bagian bawah.
3. Kebudayaan
Kemampuan melakukan mobilisasi dapat juga dipengaruhi kebudayaan. Sebagai contoh orang yang memiliki budaya sering berjalan jauh jauh memiliki kemampuan mobilisasi yang kuat, sebaliknya ada orang yang mengalami gangguan mobilisasi (sakit) karena adat dan budaya tertentu dilarang untuk beraktivitas.
4. Tingkat energi
Energi adalah sumber untuk melakukan mobilisasi. Agar seseorang dapat melakukan mobilisasi dengan baik ,dibutuhkan energi yang cukup.
(12)
5. Usia dan status perkembangan
Terdapat perbedaan kemampuan mobilisasi pada tingkat usia yang berbeda. Hal ini dikarenakan kemampuan atau kematangan fungsi alat gerak sejalan dengan perkembangan usia.
2) Jenis imobilitas
1. Imobilitas fisik merupakan pembatasan untuk bergerak secara fisik dengan tujuan mencegah terjadinya gangguan komplikasi pergerakan, seperti pada pasien dengan hemipiegia yang tidak mampu mempertahankan tekanan di daerah paralisis sehingga tidak dapat mengubah posisi tubuhnya untuk mengurangi tekanan.
2. Imobilisasi intelektual, merupakan keadaan ketika seseorang mengalami keterbataan daya fikir seperti pada pasien yang mengalami kerusakn otak akibat dari suatu penyakit
3. Imobilitas emosional, keadaan ketika seseorang mengalami pembatasan secara emosional karenaadanya perubahan secara tiba-tiba dalam menyesuaikan diri.
4. Imobilitas sosial, keadaan individu yang mengalami hambatan dalam melakukan interaksi sosial karena keadaan penyakitnya sehingga dapat memengaruhi perannya dalam kehidupan sosial.
3) Perubahan sistem tubuh akibat imobilitas
Menurut Alimul Aziz (2006)dampak dari imobilitas fisik dalam tubuh dapat memengaruhi sistem Tubuh, seperti :
a. Perubahan metabolisme secara umum imobilitas dapat mengganggu metabolisme secara normal, mengingat imobilisai dapat menyebabkan turunnyakan kecapatan metabolisme dalam tubuh hal tersebut dapat dijumpai pada menurunnya basal metabolisme rate (BMR), yang menyebabkan berkurangnya energi untuk perbaikan sel-sel tubuh, sehingga dapat memengaruhi gangguan oksigenasi sel.
(13)
b. Ketidak seimbangan cairan dan elektrolit
Terjadinya ketidakseimbangan cairan dan elektolit sebagai dampak dari imobilitas akan mengakibatan persediaan protein menurun dan konsentrasi protein serum berkurang sehingga dapat mengganggu kebutuhan cairan tubuh. Disamping itu, berkurangnya perpindahan cairan dari intravaskular ke interstisial dapat menyebabkan edema sehingga terjadi ketidak seimbangan cairan dan elekrolit.
c. Gangguan pengubahan zat gizi
Terjadinya gangguan zat giziyang disebabkan oleh munurunnya pemasukan protein dan kalori dapat mengakibatkan pengubahan zat-zat makanan pada tingkat sel menurun,dimana sel tidak lagi menerima glukosa, asam amino,lemak dan oksigen dalam jumlah yang cukup untuk melaksanakan aktivitas metabolisme.
d. Gangguan fungsi gastrointestinal
Imobilitas dapat menyebabkan gangguan fungsi gastrointestinal. Hal ini disebabkan karena imobilitas dapat menurunkan hasil makanan yang dicerna sehingga penurunan jumlah masukan yang cukup dapat menyebabkan keluhan seperti perut kembung ,mual dan nyeri lambung yang dapat menyebabkan gangguan proses eliminasi.
e. Perubahan sistem pernafasan
Imobilitas menyebabkan terjadinya perubahan sistem pernapasan. Akibat imobilitas, kadar hemoglobin menurun, ekspansi paru menurun, dan terjadinya lemah otot yang dapat menyebabkan proses metabolisme terganggu. Terjadinya penurunan kadar hemoglobin dapat menyebabkan penurunan aliran oksigen dari alveoli ke jaringan, sehingga mengakibatkan anemia. Penurunan ekspansi paru dapat terjadi karena tekanan yang meningkat oleh permukaanparu.
f. Perubahan kardiovaskular
Perubahan sistem kardiovaskular akibat imobilitas antara lain dapat berupa hipotensi ortostatik, meningkatnya kerja jantung ,dan terjadinya pembentukan trombus. Terjadinya hipotensi ortastatik dapat disebabkan
(14)
oleh menurunnya kemampuan saraf otonom. Pada posisi yang tetap dan lama, refleks neurovaskular akan menurun dan menyebabkan vasokonstruksi, kemudian darah terkumpul pada vena bagia bawah sehingga aliran darah ke sistem sirkulasi pusat terlambat
B. Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian
Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi data tentang klien. Tujuan dari pengkajian adalah menetapkan dasar data tentang kebutuhan, masalah kesehatan, tujuan, nilai, dan gaya hidup yang dilakukan klien (Potter & Perry, 2005).
Menurut Alimul Aziz (2006), Pengkajian pada masalah pemenuhan kebutuhan mobilitas adalah sebagai berikut :
a. Riwayat keperawatan sekarang
Pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi alasan pasien yang menyebabkan terjadi keluhan/gangguan dalam mobilitas, sepertiadanya nyeri, kelemahan otot, kelelahan, tingkat mobilitas danimobilitas, dan lama terjadinya gangguan mobilitas.
b. Pengkajian keperawatan penyakit yang pernah diderita
Pengkajian riwayat penyakit yang berhubungan dengan pemenuh kebutuhan mobilitas, misalnya adanya riwayat penyakit sistem neurologis (kecelakaan cerebrovaskular, trauma kepala, peningkatantekanan intracranial, miastenia gravis, guillain barre, cedera medullaspinalis, dan lain-lain), riwayat penyakit kardiovaskular (infarkmiokard, gagal jantung kongestif), riwayat penyakit sistemmusculoskeletal (osteoporosis, fraktur, artritis), riwayat penyakitsistem pernafasan (penyakit paru obstruksi menahun, pneumonia, danlain-lain), riwayat penyakit pemakaian obat seperti sedativa, hipnotik, depresan sistem saraf pusat, laksansia, dan lain-lain.
(15)
c. Kemampuan fungsi motorik
Pengkajian fungsi motorik antara lain pada tangan kanan dan kiri, kakikanan dan kiri untuk menilai ada atau tidaknya kelemahan, kekuatanatau spastis.
d. Kemampuan mobilitas
Pengkajian kemampuan mobilitas dilakukan dengan tujuan untukmenilai kemampuan gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun,dan berpindah tanpa bantuan.
e. Kemampuan Rentang Gerak
Pengkajian rentang gerak (range of motion-motion) dilakukan pada daerah seperti bahu, siku, lengan, panggul, dan kaki.
f. Perubahan intoleransi aktivitas
Pengkajian intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan perubahan pada sistem pernafasan, antara lain : suara napas, analisis gas darah, gerakan dinding thorak, adanya mukus, batuk yang produktif diikuti panas, dan nyeri saat respirasi. Pengkajian perubahan intoleransi aktivitas terhadap perubahan sistem kardiovaskular, seperti nadi dan tekanan darah, gangguan sirkulasi perifer, adanya trombus, serta perubahan tanda vital setelah melakukan aktivitas atau perubahan posisi.
g. Kekuatan otot dan gangguan kordinasi
Dalam mengkaji kekuatan otot dapat ditentukan secara bilateral atau tidak. Derajat kekuatan otot dapat ditentukan dengan :
Skala
Persentasi kekuatan
Normal Karakteristik
0 1
2
3 4
5
0 10
25
50 75
100
Paralisis sempurna
Tidak ada gerakan ,kontraksi otot dapat di palpasi atau dilihat
Gerakan otot penuh melawan gravitasi dengan topangan.
Gerakan yang normal melawan gravitasi Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan tahanan minimal Kekuatan normal, gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan tahanan penuh
(16)
h. Perubahan Psikologis
Pengkajian perubahan psikologis yang disebabkan oleh adanya gangguan mobilitas dan imobilitas, antara lain perubahan perilaku, peningkatan emosi, perubahan dalam mekanisme tulang, dan lain-lain.
2. Analisa data
Analisa Data menampilkan kelompok data yangmengidentifikasikan ada atau resiko terjadinya masalah (Potter & Perry 2005).
Kemungkinan data yang ditemukan : ‐ Gangguan dalam pergerakan ‐ Keterbatasan dalam pergerakan ‐ Menurunnya kekuatan otot ‐ Nyeri saat pergerakan ‐ Kontraksi dan atrofi otot
‐ Kesulitan membolak-balik posisi ‐ Dispnea setelah beraktivitas ‐ Gerakan bergetar
‐ Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik halus ‐ Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik kasar ‐ Keterbatasan rentang pergerakan sendi
‐ Ketidakstabilan postur ‐ Pergerakan lambat
‐ Pergerakan tidak terkoordinasi ‐ Tremor akibat pergerakan (NANDA, 2012)
3. Rumusan Masalah
Diagnosa keperawatan mengidentifikasi perubahan kesejajaran tubuh dan mobilisasi aktual dan potensial berdasarkan pengumpulan data selama pengkajian. Analisa menampilkan kelompok data yang mengidentifikasikan ada atau resiko terjadi masalah (Potter & Perry 2005).
(17)
4. Perencanaan
Pengkajian keperawatan dan perumusan diagnosa keperawatan menggali langkah perencanaan dari proses keperawatan. Perencanaan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut. Selama perencanaan, dibuat prioritas. Selain berkolaborasi dengan klien dan keluarganya, perawat berkonsul dengan anggota tim perawat kesehatan lainnya, menelaah literatur yang berkaitan memodifikasi asuhan, dan mencatat informasi yang relevan tentang kebutuhan perawatan kesehatan klien dan penatalaksanaan klinik. (Potter & Perry 2005). Diagnosa keperawatan : Hambatan mobilitas fisik
Faktor yang berhubungan : ‐ Intoleran aktivitas
‐ Ansietas ‐ Kontraktur
‐ Kepercayaan budaya tentang aktivitas sesuai usia ‐ Fisik tidak bugar
‐ Penurunan ketahanan tubuh ‐ Penurunan kendali otot -Penurunana massa otot ‐ Penurunan kekuatan otot
‐ Kurang pengetahuan tentang nilai aktivitas fisik ‐ Ketidaknyamanan
‐ Kaku sendi
‐ Kerusakan integritas struktur tulang ‐ Gangguan muskuloskeletal
‐ Gangguan neuromuskuloskeletal ‐ Nyeri
‐ Program pembatasan gerak ‐ Keengganan memulai pergerakan
(18)
Perencanaan Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil :
- Meningkatkan/mempertahankan mobilitas pada tingkat paling tinggi yang mungkin
- Mempertahankan posisi fungsional
- Meningkatkan kekuatan/fungsi yang sakit dan mengkompensasi bagian tubuh
- Menunjukkan teknik yang memampukan melakukan aktivitas
Intervensi Rasional
Mandiri
- Kaji derajat imobilitas yang dihasilkan oleh cedera/pengobatan dan perhatikan persepsi pasien terhadap imobilisasi.
- Dorong partisipasi pada aktivitas terpeutik/rekreasi. Pertahankan rangsang lingkungan (contoh :radio, tv, Koran, kunjungan keluarga/teman)
- Instruksikan pasien untuk/bantu dalam rentang gerak pasif/aktif pada ekstremitas yang sakit dan yang tak sakit
- Pasien mungkin dibatasi oleh pandangan keterbatasan fisik
actual, memerlukan
informasi/intervensi untuk meningkatkan kemajuan kesehatan - Memberikan kesempatanuntuk
mengeluarkan
energi,memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan rasa kontrol diri/harga diri, dan membantu menurunkan isolasisosial
- Meningkatkan aliran darah ke otot dan tulang untuk meningkatkan tonus otot, mempertahankan gerak sendi, mencegah kontraktur/atrofi.
(19)
- Bantu/dorong perawatan
diri/kebersihan (contoh : mandi, mencukur)
- Awasi TD dengan melakukan aktivitas
- Auskultasi bising usus
- Kolaborasi
Konsul dengan ahli terapi fisik
- Meningkatkan kekuatan otot dan sirkulasi dan meningkatkan kesehatan diri langsung
- Hipotensi postural adalah masalah umum menyertai tirah baring lama dan dapat
memerlukan intervensi khusus - Tirah baring, penggunaan
analgesik, dan perubahandalam kebiasaan diet dapat memeperlambat peristaltik danmenghasilkan konstipasii - Sebagai program latihan dan
mempertahankan/meningkatkan mobilitas
C. Asuhan Keperawatan Kasus 1. Pengkajian pasien
Pada tanggal 18 mei sampai dengan 22 mei 2015 mahasiswa keperawatan USU melaksanakan praktik di Kelurahan Harjosari II Lingkungan XIII Kelcamatan Medan Amplas . Hari pertama praktek tanggal 18 mei 2015 pukul 09.00 ditemukan pasien kelolaan Ny. A di Kelurahan Harjosari II Lingkung Xlll Kelamatan Medan Amplas. Pukul 08.00 WIB dilakukan pengkajian tentang biodata pasien antara lain Ny. A (Perempuan) berusia 58 tahun, menikah, dan agama Islam. Ny.A adalah seorang ibu rumah tangga dengan pendidikan terakhir adalah SD, tinggal di jalan Bajak III.
(20)
Pukul 10.00-11.30 dilakukan pengkajian tentang keluhan utama pasien, riwayat kesehatan sekarang, riwayat kesehatan masa lalu, riwayat kesehatan keluarga. Dari pengkajian tentang keluhan utama diperoleh data pasien mengatakan kedua kaki terasa nyeri di bagian kedua lutut dengan ketidak mampuan pasien dalam melakukan aktivitas akibat pergesran sendi lutut sebelah kanan, ekstremitas kanan bawah pasien tidak dapat lagi digerakkan akibat asam urat, dan setiap hari pasien merasakan semakin sulit untuk menggerakkan ekstremitas bawah sebelah kiri karna pada sendi sering nyeri akibat asam urat yang meningkat, pada ekstremitas bawah kanan telah mengalami pembengkakan di kedua lutut dan susah bisa untuk digerakkan. Pasien tampak gelisah dan susah saat berdiri, sehingga pasien sangat terganggu dengan keadaanya yang susah untuk melakukan aktivitas. Tanda-tanda vital pasien, TD=140/80mmHg, HR=72x/menit, RR=22x/menit, Temp=37 C.
Pengkajian riwayat kesehatan sekarang ditemukan data pasien sering merasa nyeri skor nyeri 3 di bagian kedua lutut sehingga membuat pasien semakin susah dalam melakukan aktivitas karna kedua lutut pasien bengkak susah untuk di gerakan ketika kedua lutut kambuh. Jika pasien merasa lelah, biasanya pasien langsung istirahat di tempat tidur. Saat melakukan pengkajian didapati kekuatan otot dengan skala 9. Jika dilihat dari ekspresi wajahnya, pasien tampak lemas dan lelah karena menahan kan rasa nyeri di pada kedua lutut pasien.
Pengkajian riwayat kesehatan masa lalu diperoleh data pasien perna dirawat di rumah sakit krena operasi usus buntu Pasien kembali di rawat di rumah Pengkajian riwayat kesehatan keluarga diperoleh data terdapat riwayat penyakit Asam urat dari orangtua pasien, ibu pasien meninggal akibat penyakit asma sedangkan ayah pasien meninggal akibat kolestrol yang berujung kepeda struk, saudara pasien anak ke 3,1,2 meninggal akibat menderita penyakit Diabetes Melitus, anak ke 6 meninggal karena kanker payudara dan saudara pasien yang ke 3 meninggal akibat Kolestrol dan pasien mempunyai riwayat keturunan dari orang tua pasien.
(21)
Pukul 11.00 WIB ditegakkan diagnosa keperawatan pertama yaitu gangguan mobilitas fisik. Kemudian dilakukan intervensi keperawatan pada pukul 12.00 WIB kepada pasien. Pukul 14.00 dilakukan evaluasi kepada pasien dengan intervensi keperawatan yang telah dilakukan sebelumnya dengan hasil gangguan mobilitas belum teratasi.
Tanggal 19mei 2015 pukul 08.30-10.00 WIB dilakukan pemeriksaan fisik kepada pasien. Dalam pemeriksaan kepala dan rambut didapati bentuk kepala simetris, tidak ada benjolan pada ubun-ubun, kebersihan kepala terjaga. Rambut tumbuh merata, kulit kepala bersih dan tidak berminyak.
Pada pemeriksaan wajah warna kulit tampak kuning langsat dengan struktur wajah oval dan simetris. Mata lengkap dan simetris, palpebra merah, lembab, konjungtiva anemis, sklera coklat muda, pupil coklat muda, kornea bulat merata, iris simetris berbatas jelas, ketajaman penglihatan kurang baik,karna ada penumpukan protein di sklera ,dilakukan visus pasien tidak mampu lagi melihat tanpa bantuan lensa, tekanan pada saat penekanan bola mata tidak terasa sakit. Saat pengkajian ditemukan juga adanya kantung mata bengkak, terdapat lingkar hitam pada mata, dan setelah dikaji pasien mengatakan susah tidur nyenyak, sering terbangun pada malam hari.
Pada pemeriksaan hidung, posisi septum nasi simetris, lubang hidung normal, bersih dan tidak ada sumbatan, tidak ada pernafasan cuping hidung. Bentuk daun telingan normal, dan simetris, ukuran telinga simetris kiri dan kanan, lubang telinga paten dan bersih, ketajaman pendengaran baik.
Pada pemeriksaan mulut dan faring didapati bahwa bibir tidak kering, keadaan gigi pasien tidak baik, pasien menggunakan gigi palsu, keadaan lidah bersih tidak ada jamur, pita suara baik. Posisi trachea normal, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, suara normal. Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada distensi vena jugularis, denyut nadi karotis teraba.
Pada pemeriksaan integumen kebersihan integumen terjagadengan baik karena pasien selalu dibantu keluarga untuk mandi. Akral hangat, warna kulit normal, tidak ada cianosis, turgor kulit kurang baik, CRT 5 detik, kelembaban kulit baik, kelainan pada kulit tidak ada kelainan pada kulit. Pada pemeriksaan
(22)
thoraks/dada normal, simetris, pernafasan (frekuensi, irama) 22x/menit dan tidak ada tanda kesulitan saat bernafas. Saat palpasi pemeriksaan paru gerak dada tampak normal, suara perkusi resonan dan saat auskultasi suara nafas vesikuler.
Pada pemeriksaan jantung tidak didapati sianosis, tampak denyut jangtung pada celah intercosta 4, 5, 6 sebelah kiri, pulsasi teraba, suara dullnes saat perkusi, bunyi jantung 1 dan 2 normal, tidak ada bunyi tambahan. Abdomen terlihat normal, simetris, ditemukan pembesaran hati, ada nyeri saat di tekan bagian kuadran kanan bawah. Frekuensi peristaltik usus : 8x/menit.Perkusi (suara abdomen) timpani pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya genitalia (rambut pubis, lubang uretra)Tidak ada kelainan pada anus perineum). Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas(kesimetrisan, kekuatan otot, edema). Ekstremitas atas Tidak ada edema, jumlah jari lenkgkap, kekuatan otot kanan 3, kiri 4.Ekstremitas bawah edema, jumlah jarikaki lengkap, kekuatan otot kaki kanan 4, kaki kiri 3. Pemeriksaan neorologi (nervus cranialis)
- N I : Fungsi indera penciuman baik - N II : Fungsi indera penglihatan baik - N III, IV, VI : Baik
- N V : Baik
- N VII : Persepsi pengecapan baik
- N VIII : Keseimbangan klien kurang baik - N IX, X : Klien mampu menelan dengan baik
- N XI : Baik
- N XII : Lidah simetris, indera pengecapan baik
Fungsi motorik pada bagian yang ekstremitas bawah kanan terganggu, klien belum mampu menggerakkan kaki kanan khususnya kaki kanan karena apabila digerakkan maka akan sulit untuk digerakkan. Fungsi motorik pada organ yang lain baik. Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin, getaran). Klien dapat mengetahui area kulit yang diberi sentuhan, klien mampu mengidentifikasi benda tajam dan tumpul, klien mampu membedakan rasa panas dan dingin, pasien tidak mampu merasakan getaran
(23)
yang diberi pada daerah wajah. Refleks bisep terangsang dengan baik kanan dan kiri, refleks trisep terangsang dengan baik kanan dan kiri, refleks brachioradialis terangsang dengan baik kanan dan kiri, refleks patelar, tendon achiles, dan plantar pada kaki tidak dilakukan karena kondisi sendi klien yang sudah bergeser
Dari pengkajian tersebut maka ditemukan data tambahan yang menjadi masalah kepererawatan tentang gangguan pola tidur pasien dan Pukul 10.30 ditegakkan diagnosa keperawatan kedua yaitu gangguan pola tidur. Pukul 11.00 WIB dilakukan intervensi kembali kepada pasien dengan diagnosa keperawatan pertama dan Pukul 13.00 WIB dilakukan intervensi keperawatan juga kepada pasien dengan diagnosa gangguan pola tidur. Pukul 13.00 WIB dilakukan evaluasi terhadap intervensi yang telah dilakukan dan diperoleh hasil gangguan mobilitas fisik belum teratasi dan gangguan pola tidur belum teratasi. Tanggal 21 mei 2015 pukul 14.00 WIB dilakukan pengkajian tentang keadaan umum pasien dan pasien mengatakan masih merasakan lelah , pasien juga mengatakan tidurnya semalam tidak nyenyak. Maka pukul 14.15 WIB dilakukan intervensi keperawatan kembali kepada pasien dengan diagnosa gangguan mobilitas fisik dan gangguan pola tidur yang belum teratasi. Pukul 14.35 WIB dilakukan mobilitas fisik sudah teratasi sebagian, gangguan pola tidur belum teratasi.
Tanggal 21 mei 20015pukul 14.45 WIB dilakukan pengkajian kembali kepada pasien tentang aktivitas sehari-hari pasien. Pasien mengatakan kedua kaki pasien terasa nyeri ketika dibawa berdiri atau pun waktu melakukan aktivitas
Dari hasil pengkajian tersebut diperoleh gangguan rasa nyeri pada kedua kaki pasien dan pukul 13.00 WIB ditegakkan diagnosa keperawatan tentang nu gangguan rasa nyeri berhubungan dengan kedua kaki pasien bengkak dan kemerah merahan. Pukul 16.00 WIB dilakukan intervensi kepada pasien dengan diagnosa gangguan pola tidur yang belum teratasi dan Pukul 17.00 dilakukan intervensi keperawatan kepada pasien dengan diagnosa keperawatan Hambatan imobilisasi berhubungan dengan gangguan rasa nyeri yang
(24)
menyebab kan gangguan pola tidur Pukul 19.30 WIB dilakukan evaluasi terhadap intervensi yang telah dilakukan dan diperoleh hasil gangguan pola tidur sudah teratasi dan nyeri blom teratasi krena penurunan otot pada kedua lutut pasien
Tanggal 22 Mei 2015 pukul 09.00 WIB dilakukan intervensi kembali terhadap pasien dengan diagnosa hambatan imobiliasasi berhubungan dengan kedua kaki tidak bisa di gerakkan. Pukul 14.30 WIB dilakukan evaluasi terhadap intervensi yang telah dilakukan dan diperoleh hasil dengan diagnosa hambatan imobilisaisi berhubungan dengan ketidakmampuan pasien melakukan aktivitas berhubung dengan penyakit dan intervensi selanjutnya diserahkan kepada perawat di ruangan karena waktu dinas lapangan sudah selesai (secara lengkap terdapat di lampiran 1).
2. Analisa Data dan Rumusan Masalah Keperawatan
Berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan pada tanggal 18 mei 2015dari data-data yang diperoleh dilakukan analisa data dengan mengelompokkan data objek dan data subjek.
Tabel 2.1. Analisa data subjektif, data objektif, etiologi dan masalah keperawatan.
(25)
No Diagnosa Etiologi Masalah keperawatan 1. DS :
Klien mengatakan su lit untuk
bergerak khususnya pada ekstremitas sebelah kanan bawah
DO :
klien tidak mampu melakukan aktivitas
sehari-hari secara mandiri, kekutan otot 3, (klien mampu menggerakan dengan kedua kaki melawan gravitasi. kemampuan aktivitas klien 4, (tingkat dalam melakukan gerakan aktivitas klien tidak mampu mengangkat kaki sebelah kanan gerakan yang melawan gravitasi, drajat kekuatan otot 3 (klien tidak mampu menggerakan kaki sebelah kanan melawan gravitasi,penggeseran sendi lutut kanan bengkak
Tekanan/kekerasan langsung
↓
Kontinuitas tulang ↓
Deformitas ↓
Ektremitas tidak dapat berfungsi dengan
baik ↓ Keterbatasan
Mobilitas
Hambatan mobilitas fisik
(26)
2.
3.
DS:
Klien mengatakan susah tidur karena nyeri yang dirasakannya pada persendian ekstremitas bawah, pasien sering terbangun DO:
TD:140/80 mmHg N: 82×/ menit RR: 22×/menit
Wajah klien pucat karena kurang tidur, asam urat 9 (meningkat), gelisah, mata bengkak, dan berlingkar hitam, jumlah jam tidur 5 jam,
DS :- Pasien mengeluh nyeri pada ekstremitas bawah kaki sebelah kanan, sebelumnya
pasien mengatakan
mengkosumsi kacang panjang karena sudah lama tidak mengkosumsi kacang tersebut. DO :
- Skala nyeri : 9 - Asam urat : 10,3r
- TD : 140/ 80mmHg - RR : 24x/ menit
Peningkatan asam urat
↓
Nyeri pada sendi ↓
Gelisah ↓
Gangguan pola tidur
Mengkonsumsi kacang panjang
↓
Kadar asam urat meningkat
↓ Sakit pada persendian
↓ Nyeri
Gangguan pola tidur
(27)
MASALAH KEPERAWATAN 1. Imobilisasi aktivitas 2. Nyeri akut
3. Gangguan pola tidur
DIANGNOSA KEPERAWATAN
1. Hambatan imobilisasi aktivitas berhubungan dengan penurunan kekuatan otot ditandai dengan Klien mengatakan sulit untuk bergerak khususnya pada lutut sebelah kanan, klien tampak terbatas melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri, sebagian aktivitas klien dibantu oleh keluarga. 2. Nyeri b/d meningkat nya kadar asam urat d/d skala nyeri 9, asam urat =
10,3r
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri pada sendi akibat meninkatnya asam urat, ditandai dengan lingkar mata hitam,mata pasien tampak benngkak,pasien tampak lesu dan tak berkonsentrasi.
3. PERENCANAAN No
DX
Perencanaan keperawatn
1. Hambatan mobilitas fisik
berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
Tujuan dan kriteria hasil
- Meningkatkan/mempertahankan mobilitas pada tingkat paling tinggi yang mungkin
- Mempertahankan posisi fungsional
- Meningkatkan kekuatan/fungsi yang sakit dan mengkompensasi bagian tubuh
- Menunjukkan teknik yang memampukan melakukan aktivitas
(28)
- Kaji derajat imobilitas yangdihasilkan oleh cedera/pengobatandan perhatikan persepsi pasien terhadap imobilisasi
- Dorong partisipasi pada aktivitas terpeutik/rekreasi. Contoh dengan cara mengajar kan tarik nafas dalam
- Pertahankan rangsang lingkungan (contoh : radio, tv, Koran, kunjungan
keluarga/teman)
- Instruksikan pasien untuk/bantu dalam rentang gerak pasien/aktif pada ekstremitas yang sakit danyang tak sakit
- Pasien mungkin dibatasi oleh pandangan actual, memerlukan
informasi/intervensi untuk meningkatkan kemajuan kesehatan - Memberikan
kesempatan untuk mengeluarkan energi,
memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan rasa kontrol diri/harga diri, dan membantu menurunkan isolasi sosial
- Meningkatkan aliran darah ke otot dan tulang untuk meningkatkan tonus otot,
mempertahankan gerak sendi, mencegah
(29)
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri pada sendi akibat
meningkatny a asam urat
Tujuan dan kriteria hasil:
a. Jumlah jam tidur tidak terganggu
b. Tidak ada masalah dengan pola, kualitas, dan rutinitas tidur atau istirahat
c. Perasaan segar setelah tidur atau istirahat
Rencana keperawatan Rasional
- Kaji pola tidur pasien
- Kaji faktor penyebab gangguan tidur pasien
- Berikan lingkungan yang nyaman dan tenang pada pasien
- Anjurkan klien untuk minum air hangat sebelum tidur
- Ajarkan klien relaksasi dan distraksi sebelum tidur
- Anjurkan pasien untuk menghindari makanan dan minuman pada
- Untuk mengetahui bagaimana p,yola tidur pasien
- Membantu menentukan tindakan intervensi
- Lingkungan yang tenang dapat membantu pasien memenuhi
kebutuhan tidur - Minum air hangat
dapat membantu klien lebih relaksasi dan lebih nyaman - Membantu klien
untuk mengurangi persepsi nyeri atau mangalihkan
perhatian klien dari
nyeri yang
(30)
jam tidur yang dapat mengganggu tidur
klien. - Mencegah
terganggu nya waktu tidur pasien
-3. Nyeri b/d peningkatan kadar asam urat d/d skala nyeri 9, asam urat 10,3
Tujuan dan kriteria hasil:
Tujuan : nyeri dapat berkurang/hilang
1 Kriteria menggunakan teknik non-farmakologi untuk mengurangi nyeri
2 Melaporkan nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
3 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
4 Tanda vital dalam rentang normal
5 Ekspresi wajah tampak tenang skala nyeri Rencana asuhan
keperawatan
Rasional
- Obeservasi Tanda-tanda vital
- Kaji penyebab nyeri - Kaji skala nyeri,
imtensitas, dan frekuensi nyeri - Anjurkan posisi semi
fowler
- Tidur yang adekuat - Anjurkan klien untuk
istirahat dan
- Observasi Tanda-tanda vital
- Kaji penyebab nyeri - Kaji skala nyeri,
intensitas frekuensi nyeri
- Anjurkan posisi semi fowler
- Dengan beristirahat dan tidur dapat mencegah terjadinya spame otot
(31)
- Ajarkan teknik manajemen nyeri: teknik relaksasi dan distra
- Jika nyeri masi terasa
- Dengan teknik relaksasi dan distrasi, nyeri dapat berkurang dank lien dapat melupakan nyeri yang dirasakan nya - Dengan kompres
hangat membuat otot relaks dan tubuh dapat meredakan nyeri begitu juga obat gosok
4. IMPLEMENTASI No
DX
Hari / tanggal /
Implementasi Evaluasi
1 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan penurunan kekuatan otot Selasa 19 mei 2015
- Mengkaji derajat imobilitas yang dihasilkan oleh cedera/pengobatan dan perhatikan persepsi pasien terhadap imobilisasi
- Ajar kan pasien untuk mengkosumsi obat secara teratur,
- Kaji perubahan setelah mengkosumsi obat
S :
Klien mengatakan sulit beraktivitas O :
TD : 120/80 mmHg RR : 24 x/menit Nadi : 77 x/menit Suhu : 37o C - Tampak klien
beraktivitas dengan bantuan
(32)
terhadap imobilisasi - Mendorong partisipasi
pada aktivitas terpeutik/rekreasi.
- Contoh mengajar kan tarik nafas dalam - Mempertahankan
rangsang lingkungan (contoh : radio, tv, Koran, kunjungan keluarga/teman)
- Menginstruksikan pasien untuk/bantu dalam rentang gerak pasien/aktif pada ekstremitas yang sakit dan yang tak sakit
- Tingkat mobilitas : 4 - Kekuatan
ekstremitas atas kanan 3, kiri 4
- Kekuatan ekstremitas bawah kanan 3, kiri 5
- Klien tampak antusias memperhatikan latihan rentang gerak yang diajarkan perawat A : Masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi P : Tindakan keperawatan Lanjutkan 2 Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri pada sendi akibat
- Mengkaji pola tidur pasien
- Mengkaji faktor penyebab gangguan tidur pasien
S :
Pasien mengatakan masi terbangun pada saat tengah malam
(33)
meningkatnya asam urat
- Memberikan lingkungan yang nyaman dan tenang pada pasien
- Menganjurkan klien untuk minum air hangat sebelum tidur
- Mengajarkan jarkan klien relaksasi dan distraksi sebelum tidur - Menganjurkan pasien
untuk menghindari makanan dan minuman pada jam tidur yang dapat mengganggu tidur
O :
TD : 130/80 mmHg N : 77×/i
Pasien tampak lelah A : Masalah tidur teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan 3. Nyeri berhubungan dengan meningkatnya kadar asam urat d/d skala nyeri 9, asam urat 10,3
- Skala, intensitas, dan frekuensi nyeri - Menganjurkan posisi
semi fowler
- Menganjurkan klien untuk istirahat dan tidur yang Mengobservasi dan -memantau Tanda-tanda vital
- Mengkaji penyebab nyeri
- Mengkaji adekuat - Mengajarkan teknik
--manajemen nyeri : teknik relaksasi dan distraksi
S :
Klien mengeluh sakit pada kedua kakinya
O :
TD : 130/80 mmhg HR : 90x/i
RR : 22x/i T : 36,5 c
- klien tampak menahan sakit, dengan skala nyeri 9
(34)
- Menganjurkan untuk -melakukan kompres hangat pada daerah yang nyeri dan bisa juga menggunakan obat gosok dengan cara melakukan masase pada daerah yang sakit
A : masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan, mempraktekkan teknik No DX
Hari /
tanggal Implementasi Evaluasi
1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan penurunan kekuatan otot Rabu 19 Mei 2015
- Mengkaji derajat imobilitas yang dihasilkan oleh cedera/pengobatan dan perhatikan persepsi pasien terhadap imobilisasi
- Mendorong partisipasi pada aktivitas
terpeutik/rekreasi. - Mempertahankan
rangsang lingkungan (contoh : radio, tv, Koran, kunjungan keluarga/teman)
- Menginstruksikan pasien untuk/bantu dalam rentang gerak S : Klien mengatakan sulit beraktivitas O :
TD : 140/80 mmHg RR : 22 x/menit Nadi : 73 x/menit Suhu : 37o C
- Peristaltik usus : 8x/menit
- Tampak klien beraktivitas dengan bantuan - Tingkat
mobilitas : 4 - Kekuatan
(35)
pasien/aktif pada ekstremitas yang sakit dan yang tak sakit
kanan 4, kiri 5 - Kekuatan
ekstremitas bawah kanan 2, kiri 4
- Klien tampak antusias
memperhatikan latihan rentang gerak yang diajarkan perawat A :
Masalahm hambatan mobilitas fisik sebagian teratasi P :
Tindakan keperawatan dilanjutkan 2. Gangguan
pola tidur berhubungan dengan nyeri pada sendi akibat
meningkatnya asam urat
- Mengkaji pola tidur pasien
- Mengkaji faktor penyebab gangguan tidur pasien
- Memberikan lingkungan yang nyaman dan tenang pada pasien
- Mengajarkan jarkan
S:
Pasien mengatakan masi terbangun pada saat tengah malam
O :
TD: 120/ 70 mmHg N: 77×/i
(36)
klien relaksasi dan distraksi sebelum tidur
A :
masalah tidur teratasi sebagian P :
intervensi dilanjutkan 3. Nyeri b/d
meningkatnya kadar asam urat d/d skala nyeri 9. Asam urat 10,3
- Mengkaji status nyeri pasien
- Mendiskusikan bersama pasien tentang
mengarasi cara nyeri - Mengurangi banyak
melakukan aktivitas - Mengingat kan pasien
untuk tidak me makan makanan yang
menyebab meningkat nya asam urat
S:
Klien mengeluh sakit pada kedua kakinya
O : TD 130/80 HR : 22x/i RR : 90x /i T 37,5 c
- Klien tampak menahan sakit, dengan skala nyeri 9
- A masalah blom teratasi
- P Intervensi di lanjutkan
(37)
BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
a. Hasil pengkajian dengan masalah kebutuhan dasar mobilisasi pada Ny. A yaitu adanya ketidakmampuan klien dalam melakukan pergerakan dan aktivitas fisik
b. Diagnosa keperawatan yang ditemui yaitu hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan musculoskeletal
c. Rencana asuhan keperawatan dengan hambatan mobilitas fisik pada Ny. A yaitu pertahankan postur tubuh dan posisi yang nyaman, lakukan latihan aktif maupun pasif, monitor kulit yang tertekan, tingkatkan aktivitas sesuai batas toleransi dan pertahankan nyeri yang adekuat d. Implementasi asuhan keperawatan dengan hambatan mobilitas fisik pada
Ny. A yaitu memeprtahankan postur tubuh dan posisi yang nyaman, melakukan latihan aktif dan pasif, memonitor kulit yang tertekan, meningkatkan aktivitas sesuai batas toleransi dan mempertahankan nyeri yang adekuat
e. Evaluasi pada hari terakhir dengan pemenuhan kebutuhan dasar mobilisasi pada Ny. A yaitu klien belum mengalami peningkatan kekuatan otot yang signifikan pada daerah yang fraktur, keterbatasan klien dalam melakukan latihan aktif dan pasif, dan keterbatasan waktu penulis dalam memberikan latihan aktif ldan pasif kepada klien.
B. Saran
a) Institusi Pendidikan
Agar dapat memotivasi mahasiswa untuk lebih mengembangkan ilmu pengetahuan melalui melalui asuhan keperawatan yang lebih inovatif lagi b) Pasien dan keluarga
Klien dapat melakukan aktivitas secara mandiri dan keluarga dapat menjadi motivasi bagi klien.
(38)
DAFTAR PUSTAKA
Potter, P & Perry, A. (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses dan Praktik. Edisi 4. Jakarata : EGC.
Allimul H, Aziz A dan Chayatin,Nurul.(2006). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia : Aplikasi Konsep dan Proses Keperawatan.Jakarta
Nanda.(2012). Diagnosis Keperawatan :Definisi dan Klasifikasi. Jakarta: EGC. Potter, P & Perry, A. (2006). Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep,
Proses dan Praktik. Edisi 4. Jakarata : EGC.
Smeltzer, S.C & Bare, B.G. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner Suddarth. Volume 3 Edisi 8. Jakarta : EGC
Asmadi. 2008. Teknik Prosedual : Keperawatan Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta : Salemba
Mubarak, Wahid Iqbal. (2008). Buku Ajar Kebutuhan Dasar manusia : teori dan Aplikasi dalam Praktik. Jakarta : EGC.
M. Wilkinson, Judi dan Ahern, Nancy R. (2012). Buku Saku : Diagnosis Keperawatan. Edisi 9. Jakarta : EGC.
(39)
Catatan Perkembangan
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No
DX
Hari / tanggal / pukul
Implementasi Evaluasi
1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan penurunan kekuatan otot Kamis/21 Mei 2015 09.00 wib 09.15 wib 09.17 wib 09.25 wib
- Mengkaji derajat imobilitas yang dihasilkan oleh cedera/pengobatan dan perhatikan persepsi pasien terhadap imobilisasi
- Mendorong partisipasi pada aktivitas
terpeutik/rekreasi. - Mempertahankan
rangsang lingkungan (contoh : radio, tv, Koran, kunjungan keluarga/teman)
- Menginstruksikan pasien untuk/bantu dalam rentang gerak pasien/aktif pada ekstremitas yang sakit dan yang tak sakit
S : Klien
mengatakan sulit beraktivitas O :
TD : 120/80 mmHg
RR : 20 x/menit Nadi: 74 x/menit Suhu : 37o C ‐ Peristaltik usus : 8
x/menit
‐ Tampak klien beraktivitas dengan bantuan ‐Tingkat mobilitas : 3 ‐Kekuatan ekstremitas atas kanan 5, kiri 4
-Kekuatan ekstremitas
(40)
bawah kanan 2, kiri 4
‐ Klien tampak antusias memperhatikan latihan rentang gerak yang diajarkan perawat A : Masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi P : Tindakan keperawatan Lanjutkan 2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri pada sendi akibat meningkatnya asam urat Kamis/21 Mei 2015 11.15 wib 11.20 wib 11.25 wib
- Mengkaji pola tidur pasien
- Mengkaji faktor
penyebab gangguan tidur pasien
- Memberikan lingkungan yang nyaman dan tenang pada pasien
- Menganjurkan klien untuk minum air hangat sebelum tidur
S : Pasien mengatakan masi terbangun pada saat tengah malam
O :
TD: 130/ 70 mmHg N: 79×/i Pasien tampak lelah
(41)
11.37 wib 11.42 wib 11.49 wib
- Mengajarkan jarkan klien relaksasi dan distraksi sebelum tidur - Menganjurkan pasien
untuk menghindari makanan dan minuman pada jam tidur yang dapat mengganggu tidur
A :
masalah tidur teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
3. Nyeri b/d meningkatnya kadar asam urat d/d skala nyeri 9. Asam urat 10,3 Kamis/21 Mei 2015 14.10 wib 14.15 wib 14.23 wib 14.29 wib
- Mengkaji status nyeri pasien
- Mendiskusikan bersama pasien tentang
mengarasi cara nyeri - Mengurangi banyak
melakukan aktivitas - Mengingat kan pasien
untuk tidak me makan makanan yang menyebab meningkat nya asam urat
S:
Klien mengeluh sakit pada kedua kakinya
O: TD 130/80 HR: 22x/i RR: 90x /i T 37,5 c
- Klien tampak menahan sakit, dengan skala nyeri 9 - A masalah
blom teratasi - P Intervensi
(42)
No DX
Hari / tanggal / pukul
Implementasi Evaluasi
1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan penurunan kekuatan otot Jum’at/22 Mei 2015 09.00 wib 09.20 wib 09.28 wib 09.35 wib
- Mengkaji derajat imobilitas yang dihasilkan oleh cedera/pengobatan dan perhatikan persepsi pasien terhadap imobilisasi
- Mendorong partisipasi pada aktivitas
terpeutik/rekreasi. - Mempertahankan
rangsang lingkungan (contoh : radio, tv, Koran, kunjungan keluarga/teman)
- Menginstruksikan pasien untuk/bantu dalam rentang gerak pasien/aktif pada ekstremitas yang sakit dan yang tak sakit
S : Klien mengatakan sulit beraktivitas O:
TD : 150/70 mmHg RR : 21 x/menit Nadi: 75 x/menit Suhu : 37o C ‐ Peristaltik usus : 8x/menit ‐ Tampak klien beraktivitas dengan bantuan ‐Tingkat mobilitas : 3 ‐Kekuatan ekstremitas atas kanan 5, kiri 4
-Kekuatan ekstremitas
(43)
bawah kanan 2, kiri 4
‐ Klien tampak antusias
memperhatikan latihan rentang gerak yang diajarkan perawat A : Masalah hambatan mobilitas fisik sebagian teratasi P : Tindakan keperawatan dilanjutkan 2 Gangguan
pola tidur berhubungan dengan nyeri pada sendi akibat
meningkatnya asam urat
Jum’at/22 mei 2015 11.25 wib 11.31 wib
11.39 wib
11.48 wib
- Mengkaji pola tidur pasien
- Mengkaji faktor penyebab gangguan tidur pasien
- Memberikan lingkungan yang nyaman dan tenang pada pasien
- Menganjurkan klien untuk minum air hangat
S: Pasien mengatakan masi terbangun pada saat tengah malam O:
TD: 130/ 70 mmHg N: 79×/i Pasien tampak
(44)
11.56 wib sebelum tidur - Mengajarkan jarkan
klien relaksasi dan distraksi sebelum tidur
lelah A:
masalah tidur teratasi sebagian P:
intervensi dilanjutkan 3 Nyeri b/d
meningkatnya kadar asam urat d/d skala nyeri 9. Asam urat 10,3
Jum’at/22 mei 2015 12.39 wib
12.48 wib
12.57 wib
13.07 wib
- Mengkaji status nyeri pasien
- Mendiskusikan bersama pasien tentang
mengarasi cara nyeri - Mengurangi banyak
melakukan aktivitas - Mengingat kan pasien
untuk tidak me makan makanan yang
menyebab meningkat nya asam urat
S: Klien
mengeluh sakit pada kedua kakinya O: TD 130/80 HR: 22x/i RR: 90x /i T 37,5 c - Klien
tampak menahan sakit, dengan skala nyeri 9 - A masalah
blom teratasi - P Intervensi
(1)
Catatan Perkembangan
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No
DX
Hari / tanggal / pukul
Implementasi Evaluasi
1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan penurunan kekuatan otot
Kamis/21 Mei 2015 09.00 wib
09.15 wib
09.17 wib
09.25 wib
- Mengkaji derajat imobilitas yang dihasilkan oleh
cedera/pengobatan dan perhatikan persepsi pasien terhadap imobilisasi
- Mendorong partisipasi pada aktivitas
terpeutik/rekreasi. - Mempertahankan
rangsang lingkungan (contoh : radio, tv, Koran, kunjungan keluarga/teman)
- Menginstruksikan pasien untuk/bantu dalam rentang gerak pasien/aktif pada ekstremitas yang sakit dan yang tak sakit
S : Klien
mengatakan sulit beraktivitas O :
TD : 120/80 mmHg
RR : 20 x/menit Nadi: 74 x/menit Suhu : 37o C ‐ Peristaltik usus : 8
x/menit
‐ Tampak klien beraktivitas dengan bantuan ‐Tingkat mobilitas : 3 ‐Kekuatan ekstremitas atas kanan 5, kiri 4
-Kekuatan ekstremitas
(2)
bawah kanan 2, kiri 4
‐ Klien tampak antusias
memperhatikan latihan rentang gerak yang diajarkan perawat A : Masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi P :
Tindakan keperawatan Lanjutkan 2. Gangguan
pola tidur berhubungan dengan nyeri pada sendi akibat
meningkatnya asam urat
Kamis/21 Mei 2015 11.15 wib 11.20 wib
11.25 wib
- Mengkaji pola tidur pasien
- Mengkaji faktor
penyebab gangguan tidur pasien
- Memberikan lingkungan yang nyaman dan tenang pada pasien
- Menganjurkan klien untuk minum air hangat sebelum tidur
S : Pasien mengatakan masi terbangun pada saat tengah malam
O :
TD: 130/ 70 mmHg N: 79×/i Pasien tampak lelah
(3)
11.37 wib
11.42 wib
11.49 wib
- Mengajarkan jarkan klien relaksasi dan distraksi sebelum tidur - Menganjurkan pasien
untuk menghindari makanan dan minuman pada jam tidur yang dapat mengganggu tidur
A :
masalah tidur teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
3. Nyeri b/d meningkatnya kadar asam urat d/d skala nyeri 9. Asam urat 10,3
Kamis/21 Mei 2015 14.10 wib 14.15 wib
14.23 wib 14.29 wib
- Mengkaji status nyeri pasien
- Mendiskusikan bersama pasien tentang
mengarasi cara nyeri - Mengurangi banyak
melakukan aktivitas - Mengingat kan pasien
untuk tidak me makan makanan yang menyebab meningkat nya asam urat
S:
Klien mengeluh sakit pada kedua kakinya
O: TD 130/80 HR: 22x/i RR: 90x /i T 37,5 c
- Klien tampak menahan sakit, dengan skala nyeri 9 - A masalah
blom teratasi - P Intervensi
(4)
No DX
Hari / tanggal / pukul
Implementasi Evaluasi
1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan penurunan kekuatan otot
Jum’at/22 Mei 2015 09.00 wib
09.20 wib
09.28 wib
09.35 wib
- Mengkaji derajat imobilitas yang dihasilkan oleh
cedera/pengobatan dan perhatikan persepsi pasien terhadap imobilisasi
- Mendorong partisipasi pada aktivitas
terpeutik/rekreasi. - Mempertahankan
rangsang lingkungan (contoh : radio, tv, Koran, kunjungan keluarga/teman)
- Menginstruksikan pasien untuk/bantu dalam rentang gerak pasien/aktif pada ekstremitas yang sakit dan yang tak sakit
S : Klien mengatakan sulit
beraktivitas O:
TD : 150/70 mmHg RR : 21 x/menit Nadi: 75 x/menit Suhu : 37o C ‐ Peristaltik usus : 8x/menit ‐ Tampak klien beraktivitas dengan bantuan ‐Tingkat mobilitas : 3 ‐Kekuatan ekstremitas atas kanan 5, kiri 4
-Kekuatan ekstremitas
(5)
bawah kanan 2, kiri 4
‐ Klien tampak antusias
memperhatikan latihan rentang gerak yang diajarkan perawat A : Masalah hambatan mobilitas fisik sebagian teratasi P : Tindakan keperawatan dilanjutkan 2 Gangguan
pola tidur berhubungan dengan nyeri pada sendi akibat
meningkatnya asam urat
Jum’at/22 mei 2015 11.25 wib 11.31 wib
11.39 wib
11.48 wib
- Mengkaji pola tidur pasien
- Mengkaji faktor penyebab gangguan tidur pasien
- Memberikan lingkungan yang nyaman dan tenang pada pasien
- Menganjurkan klien untuk minum air hangat
S: Pasien mengatakan masi terbangun pada saat tengah malam O:
TD: 130/ 70 mmHg N: 79×/i Pasien tampak
(6)
11.56 wib sebelum tidur - Mengajarkan jarkan
klien relaksasi dan distraksi sebelum tidur
lelah A:
masalah tidur teratasi sebagian P:
intervensi dilanjutkan 3 Nyeri b/d
meningkatnya kadar asam urat d/d skala nyeri 9. Asam urat 10,3
Jum’at/22 mei 2015 12.39 wib
12.48 wib
12.57 wib
13.07 wib
- Mengkaji status nyeri pasien
- Mendiskusikan bersama pasien tentang
mengarasi cara nyeri - Mengurangi banyak
melakukan aktivitas - Mengingat kan pasien
untuk tidak me makan makanan yang
menyebab meningkat nya asam urat
S: Klien
mengeluh sakit pada kedua kakinya O: TD 130/80 HR: 22x/i RR: 90x /i T 37,5 c - Klien
tampak menahan sakit, dengan skala nyeri 9 - A masalah
blom teratasi - P Intervensi