Asuhan Keperawatan Pada Tn.R dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Personal Hygiene: Defisit Perawatan Diri di RS Jiwa Prof. Dr. M. Ildrem Provsu
BAB II
PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar perawatan diri/personal hygiene
1. Defenisi perawatan diri/personal hygiene
Perawatan diri adalah suatu kemampuan dasar manusia dalam memenuhi
kebutuhan nya guna mempertahankan kehidupannya, kesehatan dan kesejahteraan
sesuai dengan kondisi kesehatan nya, klien dikatakan terganggu perawatan diri
nya jika tidak dapat melakukan perawatan diri secara mandiri (Departemen
kesehatan, 2000).
Defisit perawatan diri pada klien gangguan jiwa terjadi akibat adanya
perubahan proses pikir sehingga kemampuan untuk melakukan aktivitas
perawatan diri menurun. Defisit perawatan diri tampak dari ketidakmampuan
merawat kebersihan diri, makan secara mandiri, berhias secara mandiri, dan
toileting (BAB/BAK) secara mandiri (Keliat, 2010).
Defisit perawatan diri mandi merupakan hambatan kemampuan untuk
melakukan atau memenuhi aktivitas mandi/hygiene.Defisit perawatan diri
menggambarkan suatu keadaan seseorang yang mengalami hambatan kemampuan
untuk melakukan aktivitas perawatan diri, seperti mandi, berganti pakaian, makan
dan eliminasi.Jika seseorang tidak dapat melakukan semua perawatan diri, situasi
ini digambarkan sebagai defisit perawatan diri total. Namun diagnosis tersebut
dapat diklasifikasi dalam masalah yang lebih spesifik, dengan batasan
karakteristiknya masing-masing masalah ini dapat berdiri sendiri atau dalam
berbagai kombinasi, seperti defisit perawatan diri mandi/hygiene (NIC, 2012).
Personal hygiene berasal dari bahasa yunani yaitu personal yang artinya
perorangan dan hygiene berarti sehat.Kebersihan perorangan adalah suatu
4
Universitas Sumatera Utara
tindakan untuk memelihara kebersihan dan kesehatan seseorang untuk
kesejahteraan fisik dan psikis.
2. Faktor-faktor yang mempengaruhi personal hygiene
Faktor-faktor yang mempengaruhi personal hygiene menurut (Tarwoto,
2006).
1. Body image
Gambaran individu terhadap dirinya sangat memengaruhi kebersihan diri
misalnya karena adanya perubahan fisik sehingga individu tidak peduli
terhadap kebersihanya.
2. Praktik sosial
Pada anak-anak selalu dimanja dalam kebersihan diri, maka kemungkinan
akan terjadi perubahan pola personal hygiene.
3. Status sosial ekonomi
Personal hygiene memerlukan alat dan bahan seperti sabun, pasta gigi,
sikat gigi, shampo, alat mandi yang semuanya memerlukan uang untuk
menyediakan nya.
4. Pengetahuan
Pengetahuan personal hygiene sangat penting karena pengetahuan yang
baik dapat meningkatkan kesehatan. Misalnya pada pasien penderita
diabetes melitus ia harus selalu menjaga kebersihan kakinya.
3. Jenis personal hygiene
Jenis personal hygiene menurut Carpenito (2009) adalah sebagai berikut:
1. Defisit perawatan diri: mandi/hygiene
Kondisi ketiaka individu mengalami hambatan kemampuan untuk
melakukan atau menyelesaikan aktivitas mandi/hygiene untuk diri nya
sendiri
2. Defisit perawatan diri: berpakaian atau berhias
5
Universitas Sumatera Utara
Kondisi ketika individu mengalami hambatan kemampuan untuk
melakukan atau menyelesaikan aktivitas berpakaian dan berhias untuk
dirinya sendiri.
3. Defisit perawatan diri: makan
Kondisi ketika individu mengalami hambatan kemampuan untuk
melakukan atau menyelesaikan aktivitas makan untuk dirinya sendiri.
4. Defisit perawatan diri: eliminasiKondisi ketika individu mengalami
hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas
eliminasi untuk dirinya sendiri.
4. Manifestasi klinis
Manifestasi klinis defisit perawatan diri menurut Depkes (2000) adalah
sebagai berikut:
1. Fisik
Badan bau, pakaian kotor, rambut dan kulit kotor, Kuku panjang dan
kotor, gigi kotor disertai mulut bau, penampilan tidak rapi
2. Psikologi
Malas, tidak inisiatif, menarik diri, isolasi diri, merasa tak berdaya, rendah
diri dan merasa hina.
3. Sosial
Interaksi kurang, kegiatan kurang, tidak mampu berprilaku normal, cara
makan tidak teratur, BAB dan BAK disembarang tempat
5. Dampak dari masalah perawatan diri/personal hygiene
a. Dampak fisik
Banyak gangguan kesehatan yang di derita seseorang karena tidak
terpelihara nya kebersihan perorangan dengan baik. Gangguan fisik yang
sering terjadi adalah: gangguan integritas kulit, gangguan membrane
mukosa mulut, infeksi pada mata dan telinga, dan gangguan fisik pada
kuku.
b. Dampak psikososial
6
Universitas Sumatera Utara
Masalah sosial yang berhubungan dengan personal hygiene adalah
gangguang kebutuhan rasa nyaman, kebutuhan dicintai dan mencintai,
kebutuhan harga diri, aktualisasi diri, dan gangguan interaksi sosial.
(Tarwoto, 2010).
6. Tujuan personal hygiene
Tujuan perawatan personal hygiene menurut Tarwoto,(2010) adalah
sebagai berikut:
1. Meningkatkan derajat kesehatan sesorang
2. Memelihara kebersihan diri seseorang
3. Memperbaiki personal hygiene yang kurang
4. Pencegahan penyakit
5. Meningkatkan percya diri seseorang
6. Menciptakan keindahan
7. Pengkajian
Untuk mengetahui apakah pasien mengalami masalah kurang perawatan
diri maka tanda dan gejala dapat diperoleh melalui observasi pada pasien.
1. Gangguan kebersihan diri: Mandi
Ditandai dengan rambut kotor, gigi kotor, kulit berdaki dan bau, kuku
panjang dan kotor.
2. Gangguan kebersihan diri: berdandan/berhias
Ditandai dengan rambut acak-acakan, pakaian kotor dan tidak rapi,
pakaian tidak sesuai, pada pasien laki-laki tidak bercukur, pada pasien
wanita tidak berdandan.
3. Gangguan kebersihan diri: Makan
Ditandai dengan ketidakmampuan mengambil makan sendiri, makan
berceceran dan makan tidak pada tempat nya.
4. Ganguan kebersihan diri: Toileting
Ditandai dengan BAB/BAK tidak pada tempat nya, tidak membersihkan
diri dengan baik setelah BAB/BAK..
7
Universitas Sumatera Utara
A. Riwayat keperawatan
Menanyakan pola kebersihan individu sehari-hari, sarana dan prasarana
yang dimiliki, serta faktor-faktor yang mempengaruhi personal hygiene
individu baik faktor pendukung maupun faktor pencetus.
B. Pemeriksaan fisik
Menurut potter dan perry (2005) pemeriksaan fisik yang perlu dilakukan
pada maslah personal hygiene mulai dari ekstremitas atas sampai
ekstremitas bawah adalah:
1. Rambut
-
Amati kondisi rambut(warna, struktur, kualitas)
-
Apakah tampak kusam
-
Apakah ditemukan kerontokan
2. Kepala
-
Amati kebersihan kulit kepala
-
Perhatikan
adanya
ketombe,
kebotakan,
dan
tanda-tanda
kemerahan
3. Mata
-
Amati adanya tanda-tanda ikterus
-
Conjunctiva pucat
-
Secret pada kelopak mata
-
Kemerahan
-
Gatal-gatal pada kelopak mata
4. Hidung
-
Amati kondisi kebersihan hidung
-
Kaji adanya sinusitis
-
Pendarahan hidung
-
Tanda-tanda pilek yang tak kunjung sembuh
-
Perubahan pada daya penciuman
8
Universitas Sumatera Utara
5. Mulut
-
Amati kondisi mulut
-
Kelembaban mulut perhatikan adanya lesi
-
Tanda-tanda radang gusi atau sariawan
-
Bibir kering atau pecah-pecah
6. Gigi
-
Amati kebersihan gigi
-
Perhatikan adanya tanda-tanda karies pada gigi
-
Gigi tidak lengkap
-
Perhatikan adanya gigi palsu
7. Telinga
-
Amati kondisi dan kebersihan telinga
-
Perhatikan adanya serumen atau kotoran pada telinga
-
Adanya infeksi pada telinga
-
Adanya perubahan pada daya pendengaran
8. Kulit
-
Amati kondisi kulit (tekstur, turgor, kelembaban)
-
Kebersihan kulit
-
Perhatikan adanya perubahan warna kulit
-
Kulit keriput
9. Kuku tangan dan kaki
-
Amati bentuk dan kebersihan kuku
-
Perhatikan adanya kelainan atau luka
8. Analisa data
Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status
kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya
sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya.Data fokus
adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan
dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang
dilaksanakan terhadap klien (Potter & Perry, 2005).
9
Universitas Sumatera Utara
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang
dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhankebutuhan keperawatan dan kesehatan klien. Pengumpulan informasi merupakan
tahap awal dala proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, didapatkan
data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien.Selanjutnya data dasar
tersebut digunakan untuk menentukan diagnosa keperawatan, merencanakan
asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalahmasalah klien.Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk rumah sakit, selama
klien
dirawat
secara
terus-menerus,
serta
pengkajian
ulang
untuk
menambah/melengkapi data (Potter & Perry, 2005).
Tujuan pengumpulan data:
1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan pasien
2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan pasien
3. Untuk menilai keadaan kesehatan pasien
4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menetukan langkah-langkah
berikutnya.
Tipe data:
1. Data Subjektif
Data yang didapatkan dari pasien sebagai suatu pendapat terhadap
suatu situasi dan kejadian.Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh
perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide pasien tentang status
kesehatannya.Misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan,
kecemasan, frustasi, mual, perasaan malu (Potter & Perry, 2005).
2. Data Objektif
Data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan
panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan
fisik.Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, edema, berat
badan, tingkat kesadaran (Potter & Perry, 2005).
10
Universitas Sumatera Utara
Masalah keperawatan
1. Defisit perawatan diri: Mandi
Domain 4: aktivitas
Kelas 5: perawatan diri
Batasan karakteristik
1. Ketidakmampuan mengakses kamar mandi
2. Ketidakmampuan mengeringkan tubuh
3. Ketidakmampuan mengambil perlengkapan mandi
4. Ketidakmampuan menjangkau sumber air
5. Ketidakmampuan membasuh tubuh
Faktor yang berhubungan
1. Ganguan kognitif
7. Gangguan neuromuskular
2. Penurunan motivasi
8. Nyeri
3. Ketidaknyamanan
9. Gangguan persepsi
4. Kendala lingkungan
10. Ansietas berat
5. Keletihan
11. Kelemahan
6. Keletihan ganguan muskuloskletal
2. Defisit perawatan diri: berpakaian/berhias
Batasan karakteristik
Hambatan kemampuan untuk:
1. Mengancingkan pakaian
2. Mengambil pakaian
3. Mengenakkan atau melepaskan bagian-bagian pakaian yang penting
4. Memilih pakaian
5. Mempertahankan penampilan pada tingkat yang memuaskan
11
Universitas Sumatera Utara
6. Mengambil pakaian
7. Mengenakkan pakaian tubuh bagian bawah dan atas
8. Mengenakkan sepatu
9. Mengenakkan kaus kaki
10. Melepas pakaian
11. Menggunakan resleting
Faktor yang berhubungan
1. Ganguan kognitif
7. Gangguan neuromuskular
2. Penurunan motivasi
8. Nyeri
3. Ketidaknyamanan
9. Gangguan persepsi
4. Kendala lingkungan
10. Ansietas berat
5. Keletihan
11. Kelemahan
6. Keletihan ganguan muskuloskletal
3. Defisit perawatan diri: Makan
Batasan karakteristik
Ketidakmampuan untuk:
1. Menyuap makanan kepiring
2. Mengunyah makanan
3. Menyelesaikan makanan
4. Meletakkan makanan ke piring
5. Memegang alat makan
6. Mengingesti makanan dengan cara yang dapat diterima oleh masyarakat
7. Mengingesti makanan secara umum
8. Mengingesti makanan yang cukup
9. Memanipulasi makanan dimulut
10. Membuka wadah makanan
11. Mengambil cangkir atau gelas
12. Menyiapkan makanan untuk diingesti
13. Menelan makanan
12
Universitas Sumatera Utara
14. Menggunakan alat bantu
Faktor yang berhubungan
1. Ganguan kognitif
7. Gangguan neuromuskular
2. Penurunan motivasi
8. Nyeri
3. Ketidaknyamanan
9. Gangguan persepsi
4. Kendala lingkungan
10. Ansietas berat
5. Keletihan
11. Kelemahan
6. Keletihan gangguan muskuloskeletal
4. Defisit perawatan diri: Eliminasi
Batasan karakteristik
1. Ketidakmampuan melakukan hygiene eliminasi dengan tepat
2. Ketidakmampuan menyiram kloset
3. Ketidakmampuan mencapai kloset
4. Ketidakmampuan memanipulasi pakaian untuk eliminasi
5. Ketitakmampuan untuk duduk atau abnagun dari kloset.
Faktor yang berhubungan
1. Ganguan kognitif
7. Gangguan neuromuskular
2. Penurunan motivasi
8. Nyeri
3. Ketidaknyamanan
9. Gangguan persepsi
4. Kendala lingkungan
10. Ansietas berat
5. Keletihan
11. Kelemahan
6. Keletihan ganguan muskuloskletal
9. Rumusan masalah
Defisit perawatan diri adalah suatu kondisi ketika individu mengalami
gangguan fungsi motorik atau kognitif yang mengakibatkan menurunnya
kemampuan dalam melakukan aktivitas perawatan diri yang ada yaitu defisit
perawatan diri mandi, berpakaian/berhias, makan, BAB dan BAK (toileting)
(Fitria, 2009) :
13
Universitas Sumatera Utara
1. Mandi/hygiene
Klien
mengalami
ketidakmampuan
dalam
mebersihkan
badan,
memperoleh atau mendapatkan sumber air, mengatur suhu atau aliran air
mandi, mendapatkan perlengkapan mandi, mengeringkan tubuh, serta
masuk dan keluar kamar mandi.
2.
Berpakaian/berhias
Klien mempunyai ketidakmampuan dalam meletakkan atau mengambil
potongan pakaian, melepaskan pakaian, serta memperoleh atau menukar
pakaian.Klien jg memiliki ketidakmampuan untuk alat tambahan,
menggunakan kancing baju, mempertahankan penampilan pada tingkat
yang memuaskan.
3. Makan
Klien mempunyai ketidakmampuan dalam menelan makanan, mengunyah
makanan,
menggunakan
alat
tambahan,
mendapatkan
makanan,
memanipulasi makanan dalam mulut, mencerna makanan menurut cara
yang diterima masyarakat, serta mencerna cukup makanan dengan aman.
4. BAB/BAK (Toileting)
Klien memiliki kesterbatasan atau ketidakmampuan dalam mendapatkan
jamban atau kamar kecil, duduk atau bangkit dari jamban, memanipulasi
pakaian untuk toileting, membersihkan diri steelah BAB/BAK dengan
tepat, dan menyiram toilet atau kamar mandi.
Keterbatasan perawatan diri diatas biasanya diakibatkan karena sressor yang
cukup berat dan sulit ditangani oleh klien (klien bias mengalami harga diri
rendah), sehingga dirinya tidak mau mengurus atau merawat dirinya sendiri baik
dalam hal mandi, berpakaian, makan, maupun BAB dan BAK.Bila tidak
dilakukan intervensi oleh perawat, maka kemungkinan klien bisa mengalami
masalah resiko tinggi isolasi sosial (Fitria, 2009).
10. Perencanaan
1. Tindakan keperawatan untuk klien
14
Universitas Sumatera Utara
A. Tujuan
1.
2.
klien mampu mandi secara mandiri
klien mampu melakukan berhias/berdandan secara
baik
3.
4.
klien mampu melakukan makan dengan baik
klien mampu membersihkan diri setalah BAB
B.
Tindakan keperawatan
1.
Melatih klien cara perawatan diri mandi untuk
menjaga kebersihan diri:
a. mengidetifikasi penyebab malas mandi
b.
menjelaskan pentingnya mandi untuk kebersihan diri.
c.
Menjelaskan cara menjaga kebersihan diri
d.
Bantu klien mempraktekkan cara menjaga kebersihan
diri
e.
Menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal
kegiatan
2.
Melatih klien berdandan/berhias
Perawat dapat melatih pasien berdandan. Pasien laki-laki harus
dibedakan dengan wanita
Untuk pasien laki-laki latihan meliputi:
a.
Berpakaian
b.
Menyisir rambut
c.
Bercukur
Untuk pasien wanita latihan meliputi:
a.
b.
c.
Berpakaian
Menyisir rambut
Berhias
3.
Melatih pasien untuk makan secara mandiri
Untuk melatih pasien makan secara mandiri adalah sebagai berikut:
a.
Menjelaskan cara mempersiapkan makan
b.
Menjelaskan cara makan yang tertib
c.
Menjelaskan cara merapikan peralatan makan setelah
makan
d.
Praktek makan sesuai dengan tahapan makan yang
baik
4. Melatih klien perawatan diri toileting
a.
b.
Menjelaskan tempat BAB/BAK
menjelaskan pentingnya membersihkan diri setelah
BAB/BAK
15
Universitas Sumatera Utara
c.
menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian pasien.
strategi pertemuan pada klien perawatan diri mandi dan toileting
No
SP 1
SP 2
Kemampuan pasien
1.
mengidetifikasi penyebab malas mandi
2.
menjelaskan pentingnya mandi untuk
kebersihan diri.
3.
Menjelaskan cara menjaga kebersihan diri
4.
Bantu klien mempraktekkan cara menjaga
kebersihan diri
5.
Menganjurkan klien memasukkan dalam
jadwal kegiatan
1.
Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2.
Menjelaskan cara berdandan
3.
Membantu pasien mempraktekkan cara
berdandan
4.
Menganjurkan pasien memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2. Menjelaskan cara makan yang baik
SP 3
3. Membantu pasien mempraktekkan cara makan yang baik
4. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
SP 4
mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
menjelaskan tempat BAB/BAK
menjelaskan pentingnya membersihkan diri
1.
2.
3.
setelah BAB
4. menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
PROGRAM DII KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN USU
B. FORMAT PENGKAJIAN KLIEN DI RUMAH SAKIT JIWA
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. R
Jenis Kelamin
: laki-laki
16
Universitas Sumatera Utara
Umur
: 55 tahun
Status Perkawinan
: sudah menikah
Agama
: Kristen
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: wiraswasta
Alamat
: Desa Situnggaling Kec. Merek Kab.karo
Tanggal Masuk RS
: 24 Maret 2016
No. Register
: 003737
Ruangan/kamar
: Pusuk Buhit
Golongan darah
:-
Tanggal Pengkajian
: 23-28 Mei 2016
Tanggal operasi
: Tidak pernah operasi
Diagnosis Medis
: skizofrenia paranoid
II. KELUHAN UTAMA :
Klien tampak kotor dan bau, pakaian klien terlihat berantakan, klien sering
melamun dan jika diajak bicara klien mudah marah dan tersinggung.dan
setelah diperhatikan klien tidak pernah membersihkan diri setelah BAB/BAK
Setiap hari klien tidak mau melakukan apa-apa, sejak dirawat di rumah sakit
jiwa pemprov sumut medan, klien merasa dirinya tidak berguna lagi dan sudah
tidak pantas untuk bersih dan klien lebih suka menyendiri.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya
Karena merasa tidak berguna lagi dan klien tidak memiliki perlengkapan
mandi.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Klien mengatakan dengan menyendiri keadaan menjadi lebih tenang.
17
Universitas Sumatera Utara
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan
Klien mengatakan sudah lebih tenang selama dirawat dirumah sakit,
karena banyak teman, meskipun tidak berkomunikasi dengan mereka.
2. Bagaimana dilihat
Klien tampak belum mau berkomunikasi dengan orang yang disekitar
nya, klien tampak sering menyendiri.
C. Severity
Klien merasa terganggu dengan kondisi nya sekarang yang kotor dan bau.
D. Time
Sampai saat ini klien masih mengalami kondisi tersebut.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami
klien sudah mengalami gangguan jiwa 4 tahun terakhir ini
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Klien berobat jalan di rumah sakit jiwa 3 tahun terakhir ini
C. Pernah dirawat/dioperasi
klien tidak pernah di operasi.
D. Lama dirawat
klien tidak pernah dirawat sebelumnya
E. Alergi
Kien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan dan
obat.
F. Imunisasi
Lengkap
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua
18
Universitas Sumatera Utara
Orang tua klien tidak memiliki riwayat penyakit gangguan jiwa seperti
klien dan kedua orang tua klien sudah meninggal
B. Saudara kandung
klien mengatakan anak ke enam dari sepuluh bersaudara.
C. Penyakit keturunan yang ada
klien mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan.
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
tidak ada kecuali klien.
E. Anggota keluarga yang meninggal
Kedua orang tua klien sudah meninggal
F. Penyebab meninggal
Sakit
IV. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Kien mengatakan malu dengan penyakit nya saat ini dan klien ingin cepat
pulang untuk bertemu dengan keluarga nya, karena selama klien dirawat
jarang dijenguk oleh keluarga.
B. Konsep Diri:
1. Gambaran diri : klien mengatakan menyukai anggota tubuh nya
2. Ideal diri
: klien berharap agar ia cepat sembuh dan dapat
segera pulang, agar dapat kembali berkumpul
dengan keluarga nya.
3. Harga diri
: klien mengatakan tidak berguna sebagai seorang
suami dan ayah, kerena klien tidak bisa lagi
menafkahi istri dan anak nya.
4. Peran diri
: klien berperan sebagai kepala keluarga dan
seorang ayah untuk anak- anak nya.
5. Identitas
: Klien merupakan anak ke enam dari sepuluh
bersaudara dan klien adalah seorang wiraswasta
19
Universitas Sumatera Utara
C. Keadaan emosi
: perasaan klien saat ini merasa sedih dan susah di
ajak berkomunikasi dengan orang lain, klien lebih
senang menyendiri.
D. Hubungan sosial
1. Orang yang berarti :
klien mengatakan orang yang paling berarti dalam hidup nya adalah kedua
orang tua nya terumata ibunya karna klien paling dekat dengan ibunya,
namun ibu nya sudah meninggal 3 tahun yang lalu, sejak ibunya
meninggal klien merasa sedih karna ibu nya adalah satu-satu nya orang
terdekat klien.
2. Hubungan dengan keluarga :
Klien memiliki hubungan baik dengan keluarga.
3. Hubungan dengan orang lain :
Sejak 4 tahun terakhir klien tidak mau bergaul dengan orang lain karena
klien merasa tidak percaya dengan orang lain, dan klien merasa minder
dengan orang lain karena penyakit yg dialaminya sekarang.
4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Klien mengatakan tidak mau berkomunikasi dengan orang lain selama
drumah sakit.
E. Spritual
1. Nilai dan keyakinan :
Klien menganut agama Kristen dan klien percaya dengan agama yang
dianaut nya.
2. Kegiatan ibadah :
Sebelum masuk rumah sakit klien mengatakan rajin mengikuti ibadah, tapi
Selama dirumah sakit klien tak pernah lagi mengikuti kegiatan ibadah.
VIII. STATUS MENTAL
20
Universitas Sumatera Utara
1. Tingkat kesadaran
: bingung
2. Penampilan
: tidak rapi dan penggunaan
pakaian tidak
sesuai
3. Pembicaraan
: lambat
4. Alam perasaan
: lesu dan putus asa
5. Interaksi selama wawancara : selama diwawancara klien kooperatif.
6. Persepsi
: klien malu bergaul dengan teman nya
karena merasa kotor dan bau.
7. Proses pikir
: sirkumstansial
8. Isi pikir
: saat diwawancara klien tidak mengalami
gangguan isi pikir
9. Waham
: klien tidak memiliki waham
10. Memori
: ingatan baik
IX. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Kondisi klien lesu, klien tampak suka menyendiri, klien gelisah, kondisi
penampilan tidak rapi, tampak kotor dan bau, baju kotor, kuku panjang
dan kotor
B. Tanda-tanda vital
1.
Suhu tubuh
: 37 C
2.
Tekanan darah
: 130/80 mmHg
3.
Nadi
: 80x/i
4.
Pernafasan
: 20x/i
5.
TB
: 155 cm
6.
BB
: 65 kg
C. Pemeriksaan Head to toe
Kepala dan Rambut
1. Bentuk
: normal dan simetris
2. Ubun-ubun
: normal
3. Kulit kepala
: kotor dan berbau
21
Universitas Sumatera Utara
Rambut
1. Penyebaran dan keadaan rambut
: merata kotor dan berbau
2. Bau
: rambut berbau
3. Warna kulit
: sawo matang
Wajah
1. Warna kulit
: sawo matang
2. Struktur wajah
: simetris
Mata
1. Kelengkapan dan kesimetrisan
: kanan dan kiri simetris
2. Palpebra
: normal
3. Konjungtiva dan sklera
: Anemis dan sclera normal
4. Pupil
: normal
5. Cornea dan iris
: normal
6. Visus
: normal
7. Tekanan bola mata
: normal
Hidung
1. Tulang hidung dan posisi septum nasi
: normal
2. Lubang hidung
: normal
3. Cuping hidung
: normal
Telinga
1. Bentuk telinga
: normal
2. Ukuran telinga
: simetris kanan dan kiri
3. Lubang telinga
: normal
4. Ketajaman Pendengaran
: pendengaran kurang baik
Mulut dan Faring
1. Keadaan bibir
: bibir kering
22
Universitas Sumatera Utara
2. Keadaan gusi dan gigi
: gigi kotor dan kuning
3. Keadaan lidah
: lidah kering
4. Orofaring
: baik dan mampu menelan
Leher
1. Posisi trachea
: media normal
2. Thyroid
: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
3. Suara
: lambat dan kurang jelas
4. Kelenjar limfe
: tidak ada pembesaran
5. Vena Jugularis
: normal
6. Denyut nadi karotis
: teraba
Pemeriksaan Integumen
1. Kebersihan
: kulit kotor dan berbau
2. Kehangatan
: suhu normal
3. Warna
: sawo matang
4. Turgor
: kembali
5. Kelembaban
: kulit kering
6. Kelainan pada kulit
: tidak ada bekas luka dikulit
X. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
I. Pola makan dan minum
1. Frekuensi makan/hari
: 3 x sehari
2. Nafsu/selera makan
: Baik
3. Nyeri ulu hati
: Tidak ada
4. Alergi
: Tidak ada riwayat alergi
5. Mual dan muntah
: Tidak ada mual dan muntah
6. Tampak makan memisahkan diri : Pada saat makan pasien
tampak memisahkan diri
dari teman nya
7. Waktu pemberian makan
: pagi, siang, sore
8. Jumlah dan jenis makan
: 1 porsi nasi, lauk, dan sayur
9. Waktu pemberian cairan/minum : Tidak ditentukan
23
Universitas Sumatera Utara
10. Kesulitan menelan, mengunyah : Tidak ada kesulitan menelan
II.Perawatan diri/personal hygiene
1. Kebersihan tubuh
: klien terlihat kotor dan bau, malas mandi,
2. Kebersihan gigi dan mulut : gigi klien tampak kuning dan kotor
3.Kebersihan kuku kaki dan tangan : kuku terlihat bersih karena sering
dipotong perawat ruangan.
4. klien tidak pernah melakukan kebersihan diri setelah BAB/BAK
III. Pola kegiatan/aktivitas
1. Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian
dilakukan sebahagian.
Tn. R melakukan aktivitas mandi, makan, eliminasi, dan ganti pakaian
harus diarahkan terlebih dahulu
2. Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit
Tn. R selama dirawat di RSJ tidak pernah mengikuti ibadah
IV. Pola eliminasi
1. BAB
-
Pola BAB
: 1x/hari
-
Karakter feses
: lembek
-
Riwayat perdarahan
: tidak ada
-
BAB terakhir
: pagi hari
-
Diare
: tidak ada
-
Penggunaan laksatif
: tidak ada
2. BAK
-
Pola BAK
: 4-6 x/ hari
-
Karakter Urine
: jernih
-
Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK
: tidak ada
-
Riwayat Ginjal/kandung kemih
: tidak ada
-
Penggunaan diuretic
: tidak ada
24
Universitas Sumatera Utara
V. Mekanisme koping
1. Adaptif
klien hanya memendam masalahnya sendiri tanpa menceritakan
kepada siapapun.
2. Maladaptif
Klien mengatakan kalau ada masalah selalu menhindari nya, klien
tidak peduli dengan masalah nya.Klien lebih memilih untuk berdiam
diri
2.Analisa Data
No
1.
Data
Penyebab
Skizofrenia
Data subyektif:
-
Klien
mengatakan
malas
mandi,
karena mengantri.
-
Klien mengatakan tidak ada sikat gigi
dan sabun
-
Klien mengatakan malas cebok ketika
↓
Masalah
keperawatan
Defisit
perawatan
diri
mandi
dan toileting
Penurunan motivasi
↓
selesai BAB dengan alasan tidak ada
Defisit Perawatan Diri
air.
Mandi/ hygiene
Data obyektif:
Klien tampak kotor, bau, gigi kuning, kulit
berdaki, kulit kepala kotor, dan rambut acakacakan.
Skizofrenia
↓
Penurunan motivasi
↓
Defisit perawatan diri
toileting.
25
Universitas Sumatera Utara
2.
Skizofrenia
Data subyektif:
Isolasi Sosial
↓
1. Klien mengatakan klien suka
menyendiri
2. Klien merasa sedih karna tidak pernah
Perubahan status mental
dijenguk keluarga
3. Klien merasa malu dan tidak mampu
↓
melakukan apapun
Isolasi sosial
Data obyektif:
1. Klien
tidak
mampu
memulai
pembicaraan, harus perawat terlebih
dahulu yang memulai
2. Pembicaraan klien lambat, suara pelan
3. Klien tampak suka menyendiri
3. RUMUSAN MASALAH.
Dari hasil pengkajian yang dilakukan maka rumusan masalah dari kasus
tersebut adalah sebagai berikut:
1. Defisit perawatan diri: Mandi dan Toileting
2. Isolasi sosial
DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS).
1. Defisit perawatan diri mandi dan toileting berhubungan dengan penurunan
motovasi dan kendala lingkungan ditandai dengan klien megatakan malas
mandi, klien tampak kotor dan bau, kulit kaki dan tangan tampak berdaki,
gigi klien tampak kotor.
2. Isolasi sosial berhubungan dengan berhubungan dengan status mental
ditandai dengan klien kerusakan komunikasi, menarik diri, tidak mau
bergabung dengan teman nya, suka menyendiri.
26
Universitas Sumatera Utara
4. PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL
Hari/Tanggal No. Perencanaan Keperawatan
Dx
Selasa 24 mei 1.
Tujuan dan kriteria Hasil:
2016
Tujuan:
1. klien mampu mandi secara mandiri
2. klien mampu membersihkan diri setalah BAB
kriteria hasil:
1. klien dapat melakukan mandi secara mandi tanpa
bantuan.
2. Klien dapat membersihkan diri setelah BAB tanpa
bantuan
Rencana Tindakan
Rasional
Jam 09.30
Rabu 25 mei
2016
Jam 10.00
Srategi pertemuan 1
1. menyediakan alat mandi
(sabun, odol, sikat gigi)
2. mengidetifikasi penyebab
malas mandi
3. menjelaskan pentingnya
mandi untuk kebersihan
diri.
4. Menjelaskan cara menjaga
kebersihan diri
5. Bantu
klien
mempraktekkan
cara
menjaga kebersihan diri
6. Menganjurkan
klien
memasukkan
dalam
jadwal kegiatan.
Srategi pertemuan 2
1. mengevaluasi
jadwal
kegiatan harian pasien
2. menjelaskan
tempat
BAB/BAK
3. menjelaskan pentingnya
membersihkan diri setelah
BAB
4. menganjurkan
klien
memasukkan
dalam
jadwal kegiatan harian
1. Memotivasi
klien
untuk
melakukan
perawatan
diri
mandi
secara
mandiri
2. Mengetahui
penyebab
klien
malas mandi
3. klien
dapat
melakukan
kebersihan
diri
secara mandiri
4. klien
mampu
menjaga kebersihan
diri
5. klien
dapats
mempraktekkan cara
menjaga kebersihan
diri
6. sebagai
bukti
kegiatan
yang
dilakukan.
1. Memantau kegiatan
yang telah dilakukan
2. Klien
mengetahui
tempat BAB/BAK
3. klien
mengetahui
penting
nya
membersihkan diri
setelah BAB
4. Sebagai
bukti
kegiatan
27
Universitas Sumatera Utara
pasien
Hari/Tanggal
No. Perencanaan Keperawatan
Dx
Kamis
26 2
Tujuan dan kriteria Hasil:
1. Mampu membina hubungan sosial satu sma lain
mei 2016
2. Mampu berpastisipasi dalam kegiatan
Jam 10.00
Rencana Tindakan
Rasional
Strategi pertemuan 3
1. Bina hubungan saling
percaya dengan klien
2. Jelaskan makna manfaat
berhubungan
dengan
oaring lain dan kerugian
menarik diri
3. Bantu klien membinah
hubungan
terapeutik
dengan
klien
yang
mengalami
kesulitan
berinteraksi
4. Fasilitasi individu untuk
berinteraksi dengan orang
lain
5. Buat jadwal kegiatan klien
agar berinteraksi dengan
orang lain
1. Mendekatkan
diri
pada klien
2. Agar
klien
termotivasi
untuk
berinteraksi
3. Memotivasi
klien
agar
dapat
berinteraksi
4. Memudahkan klien
untuk
melakukan
aktivitas
dan
berinteraksi
5. Meningkatkan rasa
percaya diri klien
28
Universitas Sumatera Utara
5. PELAKSANAAN KEPERAWATAN
Hari/tanggal
No.Dx
Selasa 24 mei 1
2016
Jam 09.30
Rabu 25 mei
2016
Jam 10.30
Kamis 26 mei
2016
Jam 10.00
Implementasi Keperawatan
1. mengidetifikasi penyebab malas
mandi
2. menjelaskan pentingnya mandi
untuk kebersihan diri.
3. Menjelaskan
cara
menjaga
kebersihan diri
4. Bantu klien mempraktekkan cara
menjaga kebersihan diri
5. Menganjurkan
klien
memasukkan
dalam
jadwal
kegiatan.
1. mengevaluasi jadwal kegiatan
harian pasien
2. Menjelaskan tempat BAB/BAK
3. menjelaskan
pentingnya
membersihkan diri setelah BAB
4. menganjurkan
klien
memasukkan
dalam
jadwal
kegiatan harian pasien
1. Bina hubungan
saling percaya dengan klien
2. Jelaskan
makna
manfaat
berhubungan dengan oaring lain
dan kerugian menarik diri
3. Bantu
klien
membinah
hubungan terapeutik dengan
klien yang mengalami kesulitan
berinteraksi
4. Fasilitasi
individu
untuk
berinteraksi dengan orang lain
5. Buat jadwal kegiatan klien agar
berinteraksi dengan orang lain
Evaluasi
(SOAP)
S: klien mengatakan
sudah mengerti cara
kebersihan diri, dan
klien mngatakan tidak
malas mandi
O:klien tampak bersih
dan senang
A: klien sudah bersedia
untuk mandi tetapi
masih diaarahkan.
P:intervensi dilanjutkan.
S: klien mengatakan
sudah
mengerti
pentingnya
membersihkan
diri
setelah BAB
O:klien tidak bau lagi
A: klien sudah bersedia
membersihkan
diri,
tetapi harus diarahkan.
P:
intervensi
dilanjutkan.
S: kien mengatakan
mengerti
manfaat
hubungan sosial dan
kerugian menarik diri
setelah dijelaskan.
O:
klien
mau
mengungkapkan
nya
dengan bahasa ferbal
(klien mau berinisiatif
untuk
berinteraksi
dengan orang lain)
A: klien belum mampu
sepenuhnya menjelaskan
keuntungan
dan
kerugian
berinteraksi
dengan orng lain.
P:
intervensi
dilanjutkan
29
Universitas Sumatera Utara
6. Evaluasi
Evaluasi dari implementasi keperawatan yang telah dilakukan pada pasien
dengan masalah defisit perawatan diri: Mandi dan toileting dapat teratasi,
dandidapatkan:
Data subyektif: Klien mengatakan mau mandi, gosok gigi, dan keramas, klien
mengatakan setelah mandi badan lebih bersih dan Klien mengatakan selalu
membersihkan diri setelah BAB.
Data obyektif: Klien tampak bersih, tidak bau lagi dan klien tampak lebih
segar dari sebelumnya
Analisa: Klien mengerti pentingnya kebersihan diri, klien mengetahui cara
melakukan perawatan diri, klien dapat melaksanakan perawatan diri secara
mandiri.
Evaluasi dari implementasi pada masalah keperawatan isolasi sosial
didapatkan:
Data subyektif: klien mengatakan sudah mulai berkomunikasi dengan teman
nya, dank lien bnyak mendapat teman baru
Data obyektif: klien tampak berinteraksi dengan teman nya, klien tampak ikut
aktif dalam kegiatan, klien tidak lagi menyendiri.
Analisa: kien mengatakan mengerti manfaat hubungan sosial dan kerugian
menarik dank lien merasa senang memiliki banyak teman.
Rencana tindak lanjut perawat: Pertahankan klien untuk terus menjaga
kebersihan diri dan bantu memasukkan kegiatan kedalam jadwal kegiatan harian
klien.
30
Universitas Sumatera Utara
PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar perawatan diri/personal hygiene
1. Defenisi perawatan diri/personal hygiene
Perawatan diri adalah suatu kemampuan dasar manusia dalam memenuhi
kebutuhan nya guna mempertahankan kehidupannya, kesehatan dan kesejahteraan
sesuai dengan kondisi kesehatan nya, klien dikatakan terganggu perawatan diri
nya jika tidak dapat melakukan perawatan diri secara mandiri (Departemen
kesehatan, 2000).
Defisit perawatan diri pada klien gangguan jiwa terjadi akibat adanya
perubahan proses pikir sehingga kemampuan untuk melakukan aktivitas
perawatan diri menurun. Defisit perawatan diri tampak dari ketidakmampuan
merawat kebersihan diri, makan secara mandiri, berhias secara mandiri, dan
toileting (BAB/BAK) secara mandiri (Keliat, 2010).
Defisit perawatan diri mandi merupakan hambatan kemampuan untuk
melakukan atau memenuhi aktivitas mandi/hygiene.Defisit perawatan diri
menggambarkan suatu keadaan seseorang yang mengalami hambatan kemampuan
untuk melakukan aktivitas perawatan diri, seperti mandi, berganti pakaian, makan
dan eliminasi.Jika seseorang tidak dapat melakukan semua perawatan diri, situasi
ini digambarkan sebagai defisit perawatan diri total. Namun diagnosis tersebut
dapat diklasifikasi dalam masalah yang lebih spesifik, dengan batasan
karakteristiknya masing-masing masalah ini dapat berdiri sendiri atau dalam
berbagai kombinasi, seperti defisit perawatan diri mandi/hygiene (NIC, 2012).
Personal hygiene berasal dari bahasa yunani yaitu personal yang artinya
perorangan dan hygiene berarti sehat.Kebersihan perorangan adalah suatu
4
Universitas Sumatera Utara
tindakan untuk memelihara kebersihan dan kesehatan seseorang untuk
kesejahteraan fisik dan psikis.
2. Faktor-faktor yang mempengaruhi personal hygiene
Faktor-faktor yang mempengaruhi personal hygiene menurut (Tarwoto,
2006).
1. Body image
Gambaran individu terhadap dirinya sangat memengaruhi kebersihan diri
misalnya karena adanya perubahan fisik sehingga individu tidak peduli
terhadap kebersihanya.
2. Praktik sosial
Pada anak-anak selalu dimanja dalam kebersihan diri, maka kemungkinan
akan terjadi perubahan pola personal hygiene.
3. Status sosial ekonomi
Personal hygiene memerlukan alat dan bahan seperti sabun, pasta gigi,
sikat gigi, shampo, alat mandi yang semuanya memerlukan uang untuk
menyediakan nya.
4. Pengetahuan
Pengetahuan personal hygiene sangat penting karena pengetahuan yang
baik dapat meningkatkan kesehatan. Misalnya pada pasien penderita
diabetes melitus ia harus selalu menjaga kebersihan kakinya.
3. Jenis personal hygiene
Jenis personal hygiene menurut Carpenito (2009) adalah sebagai berikut:
1. Defisit perawatan diri: mandi/hygiene
Kondisi ketiaka individu mengalami hambatan kemampuan untuk
melakukan atau menyelesaikan aktivitas mandi/hygiene untuk diri nya
sendiri
2. Defisit perawatan diri: berpakaian atau berhias
5
Universitas Sumatera Utara
Kondisi ketika individu mengalami hambatan kemampuan untuk
melakukan atau menyelesaikan aktivitas berpakaian dan berhias untuk
dirinya sendiri.
3. Defisit perawatan diri: makan
Kondisi ketika individu mengalami hambatan kemampuan untuk
melakukan atau menyelesaikan aktivitas makan untuk dirinya sendiri.
4. Defisit perawatan diri: eliminasiKondisi ketika individu mengalami
hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas
eliminasi untuk dirinya sendiri.
4. Manifestasi klinis
Manifestasi klinis defisit perawatan diri menurut Depkes (2000) adalah
sebagai berikut:
1. Fisik
Badan bau, pakaian kotor, rambut dan kulit kotor, Kuku panjang dan
kotor, gigi kotor disertai mulut bau, penampilan tidak rapi
2. Psikologi
Malas, tidak inisiatif, menarik diri, isolasi diri, merasa tak berdaya, rendah
diri dan merasa hina.
3. Sosial
Interaksi kurang, kegiatan kurang, tidak mampu berprilaku normal, cara
makan tidak teratur, BAB dan BAK disembarang tempat
5. Dampak dari masalah perawatan diri/personal hygiene
a. Dampak fisik
Banyak gangguan kesehatan yang di derita seseorang karena tidak
terpelihara nya kebersihan perorangan dengan baik. Gangguan fisik yang
sering terjadi adalah: gangguan integritas kulit, gangguan membrane
mukosa mulut, infeksi pada mata dan telinga, dan gangguan fisik pada
kuku.
b. Dampak psikososial
6
Universitas Sumatera Utara
Masalah sosial yang berhubungan dengan personal hygiene adalah
gangguang kebutuhan rasa nyaman, kebutuhan dicintai dan mencintai,
kebutuhan harga diri, aktualisasi diri, dan gangguan interaksi sosial.
(Tarwoto, 2010).
6. Tujuan personal hygiene
Tujuan perawatan personal hygiene menurut Tarwoto,(2010) adalah
sebagai berikut:
1. Meningkatkan derajat kesehatan sesorang
2. Memelihara kebersihan diri seseorang
3. Memperbaiki personal hygiene yang kurang
4. Pencegahan penyakit
5. Meningkatkan percya diri seseorang
6. Menciptakan keindahan
7. Pengkajian
Untuk mengetahui apakah pasien mengalami masalah kurang perawatan
diri maka tanda dan gejala dapat diperoleh melalui observasi pada pasien.
1. Gangguan kebersihan diri: Mandi
Ditandai dengan rambut kotor, gigi kotor, kulit berdaki dan bau, kuku
panjang dan kotor.
2. Gangguan kebersihan diri: berdandan/berhias
Ditandai dengan rambut acak-acakan, pakaian kotor dan tidak rapi,
pakaian tidak sesuai, pada pasien laki-laki tidak bercukur, pada pasien
wanita tidak berdandan.
3. Gangguan kebersihan diri: Makan
Ditandai dengan ketidakmampuan mengambil makan sendiri, makan
berceceran dan makan tidak pada tempat nya.
4. Ganguan kebersihan diri: Toileting
Ditandai dengan BAB/BAK tidak pada tempat nya, tidak membersihkan
diri dengan baik setelah BAB/BAK..
7
Universitas Sumatera Utara
A. Riwayat keperawatan
Menanyakan pola kebersihan individu sehari-hari, sarana dan prasarana
yang dimiliki, serta faktor-faktor yang mempengaruhi personal hygiene
individu baik faktor pendukung maupun faktor pencetus.
B. Pemeriksaan fisik
Menurut potter dan perry (2005) pemeriksaan fisik yang perlu dilakukan
pada maslah personal hygiene mulai dari ekstremitas atas sampai
ekstremitas bawah adalah:
1. Rambut
-
Amati kondisi rambut(warna, struktur, kualitas)
-
Apakah tampak kusam
-
Apakah ditemukan kerontokan
2. Kepala
-
Amati kebersihan kulit kepala
-
Perhatikan
adanya
ketombe,
kebotakan,
dan
tanda-tanda
kemerahan
3. Mata
-
Amati adanya tanda-tanda ikterus
-
Conjunctiva pucat
-
Secret pada kelopak mata
-
Kemerahan
-
Gatal-gatal pada kelopak mata
4. Hidung
-
Amati kondisi kebersihan hidung
-
Kaji adanya sinusitis
-
Pendarahan hidung
-
Tanda-tanda pilek yang tak kunjung sembuh
-
Perubahan pada daya penciuman
8
Universitas Sumatera Utara
5. Mulut
-
Amati kondisi mulut
-
Kelembaban mulut perhatikan adanya lesi
-
Tanda-tanda radang gusi atau sariawan
-
Bibir kering atau pecah-pecah
6. Gigi
-
Amati kebersihan gigi
-
Perhatikan adanya tanda-tanda karies pada gigi
-
Gigi tidak lengkap
-
Perhatikan adanya gigi palsu
7. Telinga
-
Amati kondisi dan kebersihan telinga
-
Perhatikan adanya serumen atau kotoran pada telinga
-
Adanya infeksi pada telinga
-
Adanya perubahan pada daya pendengaran
8. Kulit
-
Amati kondisi kulit (tekstur, turgor, kelembaban)
-
Kebersihan kulit
-
Perhatikan adanya perubahan warna kulit
-
Kulit keriput
9. Kuku tangan dan kaki
-
Amati bentuk dan kebersihan kuku
-
Perhatikan adanya kelainan atau luka
8. Analisa data
Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status
kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya
sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya.Data fokus
adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan
dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang
dilaksanakan terhadap klien (Potter & Perry, 2005).
9
Universitas Sumatera Utara
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang
dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhankebutuhan keperawatan dan kesehatan klien. Pengumpulan informasi merupakan
tahap awal dala proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, didapatkan
data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien.Selanjutnya data dasar
tersebut digunakan untuk menentukan diagnosa keperawatan, merencanakan
asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalahmasalah klien.Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk rumah sakit, selama
klien
dirawat
secara
terus-menerus,
serta
pengkajian
ulang
untuk
menambah/melengkapi data (Potter & Perry, 2005).
Tujuan pengumpulan data:
1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan pasien
2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan pasien
3. Untuk menilai keadaan kesehatan pasien
4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menetukan langkah-langkah
berikutnya.
Tipe data:
1. Data Subjektif
Data yang didapatkan dari pasien sebagai suatu pendapat terhadap
suatu situasi dan kejadian.Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh
perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide pasien tentang status
kesehatannya.Misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan,
kecemasan, frustasi, mual, perasaan malu (Potter & Perry, 2005).
2. Data Objektif
Data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan
panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan
fisik.Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, edema, berat
badan, tingkat kesadaran (Potter & Perry, 2005).
10
Universitas Sumatera Utara
Masalah keperawatan
1. Defisit perawatan diri: Mandi
Domain 4: aktivitas
Kelas 5: perawatan diri
Batasan karakteristik
1. Ketidakmampuan mengakses kamar mandi
2. Ketidakmampuan mengeringkan tubuh
3. Ketidakmampuan mengambil perlengkapan mandi
4. Ketidakmampuan menjangkau sumber air
5. Ketidakmampuan membasuh tubuh
Faktor yang berhubungan
1. Ganguan kognitif
7. Gangguan neuromuskular
2. Penurunan motivasi
8. Nyeri
3. Ketidaknyamanan
9. Gangguan persepsi
4. Kendala lingkungan
10. Ansietas berat
5. Keletihan
11. Kelemahan
6. Keletihan ganguan muskuloskletal
2. Defisit perawatan diri: berpakaian/berhias
Batasan karakteristik
Hambatan kemampuan untuk:
1. Mengancingkan pakaian
2. Mengambil pakaian
3. Mengenakkan atau melepaskan bagian-bagian pakaian yang penting
4. Memilih pakaian
5. Mempertahankan penampilan pada tingkat yang memuaskan
11
Universitas Sumatera Utara
6. Mengambil pakaian
7. Mengenakkan pakaian tubuh bagian bawah dan atas
8. Mengenakkan sepatu
9. Mengenakkan kaus kaki
10. Melepas pakaian
11. Menggunakan resleting
Faktor yang berhubungan
1. Ganguan kognitif
7. Gangguan neuromuskular
2. Penurunan motivasi
8. Nyeri
3. Ketidaknyamanan
9. Gangguan persepsi
4. Kendala lingkungan
10. Ansietas berat
5. Keletihan
11. Kelemahan
6. Keletihan ganguan muskuloskletal
3. Defisit perawatan diri: Makan
Batasan karakteristik
Ketidakmampuan untuk:
1. Menyuap makanan kepiring
2. Mengunyah makanan
3. Menyelesaikan makanan
4. Meletakkan makanan ke piring
5. Memegang alat makan
6. Mengingesti makanan dengan cara yang dapat diterima oleh masyarakat
7. Mengingesti makanan secara umum
8. Mengingesti makanan yang cukup
9. Memanipulasi makanan dimulut
10. Membuka wadah makanan
11. Mengambil cangkir atau gelas
12. Menyiapkan makanan untuk diingesti
13. Menelan makanan
12
Universitas Sumatera Utara
14. Menggunakan alat bantu
Faktor yang berhubungan
1. Ganguan kognitif
7. Gangguan neuromuskular
2. Penurunan motivasi
8. Nyeri
3. Ketidaknyamanan
9. Gangguan persepsi
4. Kendala lingkungan
10. Ansietas berat
5. Keletihan
11. Kelemahan
6. Keletihan gangguan muskuloskeletal
4. Defisit perawatan diri: Eliminasi
Batasan karakteristik
1. Ketidakmampuan melakukan hygiene eliminasi dengan tepat
2. Ketidakmampuan menyiram kloset
3. Ketidakmampuan mencapai kloset
4. Ketidakmampuan memanipulasi pakaian untuk eliminasi
5. Ketitakmampuan untuk duduk atau abnagun dari kloset.
Faktor yang berhubungan
1. Ganguan kognitif
7. Gangguan neuromuskular
2. Penurunan motivasi
8. Nyeri
3. Ketidaknyamanan
9. Gangguan persepsi
4. Kendala lingkungan
10. Ansietas berat
5. Keletihan
11. Kelemahan
6. Keletihan ganguan muskuloskletal
9. Rumusan masalah
Defisit perawatan diri adalah suatu kondisi ketika individu mengalami
gangguan fungsi motorik atau kognitif yang mengakibatkan menurunnya
kemampuan dalam melakukan aktivitas perawatan diri yang ada yaitu defisit
perawatan diri mandi, berpakaian/berhias, makan, BAB dan BAK (toileting)
(Fitria, 2009) :
13
Universitas Sumatera Utara
1. Mandi/hygiene
Klien
mengalami
ketidakmampuan
dalam
mebersihkan
badan,
memperoleh atau mendapatkan sumber air, mengatur suhu atau aliran air
mandi, mendapatkan perlengkapan mandi, mengeringkan tubuh, serta
masuk dan keluar kamar mandi.
2.
Berpakaian/berhias
Klien mempunyai ketidakmampuan dalam meletakkan atau mengambil
potongan pakaian, melepaskan pakaian, serta memperoleh atau menukar
pakaian.Klien jg memiliki ketidakmampuan untuk alat tambahan,
menggunakan kancing baju, mempertahankan penampilan pada tingkat
yang memuaskan.
3. Makan
Klien mempunyai ketidakmampuan dalam menelan makanan, mengunyah
makanan,
menggunakan
alat
tambahan,
mendapatkan
makanan,
memanipulasi makanan dalam mulut, mencerna makanan menurut cara
yang diterima masyarakat, serta mencerna cukup makanan dengan aman.
4. BAB/BAK (Toileting)
Klien memiliki kesterbatasan atau ketidakmampuan dalam mendapatkan
jamban atau kamar kecil, duduk atau bangkit dari jamban, memanipulasi
pakaian untuk toileting, membersihkan diri steelah BAB/BAK dengan
tepat, dan menyiram toilet atau kamar mandi.
Keterbatasan perawatan diri diatas biasanya diakibatkan karena sressor yang
cukup berat dan sulit ditangani oleh klien (klien bias mengalami harga diri
rendah), sehingga dirinya tidak mau mengurus atau merawat dirinya sendiri baik
dalam hal mandi, berpakaian, makan, maupun BAB dan BAK.Bila tidak
dilakukan intervensi oleh perawat, maka kemungkinan klien bisa mengalami
masalah resiko tinggi isolasi sosial (Fitria, 2009).
10. Perencanaan
1. Tindakan keperawatan untuk klien
14
Universitas Sumatera Utara
A. Tujuan
1.
2.
klien mampu mandi secara mandiri
klien mampu melakukan berhias/berdandan secara
baik
3.
4.
klien mampu melakukan makan dengan baik
klien mampu membersihkan diri setalah BAB
B.
Tindakan keperawatan
1.
Melatih klien cara perawatan diri mandi untuk
menjaga kebersihan diri:
a. mengidetifikasi penyebab malas mandi
b.
menjelaskan pentingnya mandi untuk kebersihan diri.
c.
Menjelaskan cara menjaga kebersihan diri
d.
Bantu klien mempraktekkan cara menjaga kebersihan
diri
e.
Menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal
kegiatan
2.
Melatih klien berdandan/berhias
Perawat dapat melatih pasien berdandan. Pasien laki-laki harus
dibedakan dengan wanita
Untuk pasien laki-laki latihan meliputi:
a.
Berpakaian
b.
Menyisir rambut
c.
Bercukur
Untuk pasien wanita latihan meliputi:
a.
b.
c.
Berpakaian
Menyisir rambut
Berhias
3.
Melatih pasien untuk makan secara mandiri
Untuk melatih pasien makan secara mandiri adalah sebagai berikut:
a.
Menjelaskan cara mempersiapkan makan
b.
Menjelaskan cara makan yang tertib
c.
Menjelaskan cara merapikan peralatan makan setelah
makan
d.
Praktek makan sesuai dengan tahapan makan yang
baik
4. Melatih klien perawatan diri toileting
a.
b.
Menjelaskan tempat BAB/BAK
menjelaskan pentingnya membersihkan diri setelah
BAB/BAK
15
Universitas Sumatera Utara
c.
menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian pasien.
strategi pertemuan pada klien perawatan diri mandi dan toileting
No
SP 1
SP 2
Kemampuan pasien
1.
mengidetifikasi penyebab malas mandi
2.
menjelaskan pentingnya mandi untuk
kebersihan diri.
3.
Menjelaskan cara menjaga kebersihan diri
4.
Bantu klien mempraktekkan cara menjaga
kebersihan diri
5.
Menganjurkan klien memasukkan dalam
jadwal kegiatan
1.
Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2.
Menjelaskan cara berdandan
3.
Membantu pasien mempraktekkan cara
berdandan
4.
Menganjurkan pasien memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2. Menjelaskan cara makan yang baik
SP 3
3. Membantu pasien mempraktekkan cara makan yang baik
4. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
SP 4
mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
menjelaskan tempat BAB/BAK
menjelaskan pentingnya membersihkan diri
1.
2.
3.
setelah BAB
4. menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
PROGRAM DII KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN USU
B. FORMAT PENGKAJIAN KLIEN DI RUMAH SAKIT JIWA
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. R
Jenis Kelamin
: laki-laki
16
Universitas Sumatera Utara
Umur
: 55 tahun
Status Perkawinan
: sudah menikah
Agama
: Kristen
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: wiraswasta
Alamat
: Desa Situnggaling Kec. Merek Kab.karo
Tanggal Masuk RS
: 24 Maret 2016
No. Register
: 003737
Ruangan/kamar
: Pusuk Buhit
Golongan darah
:-
Tanggal Pengkajian
: 23-28 Mei 2016
Tanggal operasi
: Tidak pernah operasi
Diagnosis Medis
: skizofrenia paranoid
II. KELUHAN UTAMA :
Klien tampak kotor dan bau, pakaian klien terlihat berantakan, klien sering
melamun dan jika diajak bicara klien mudah marah dan tersinggung.dan
setelah diperhatikan klien tidak pernah membersihkan diri setelah BAB/BAK
Setiap hari klien tidak mau melakukan apa-apa, sejak dirawat di rumah sakit
jiwa pemprov sumut medan, klien merasa dirinya tidak berguna lagi dan sudah
tidak pantas untuk bersih dan klien lebih suka menyendiri.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya
Karena merasa tidak berguna lagi dan klien tidak memiliki perlengkapan
mandi.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Klien mengatakan dengan menyendiri keadaan menjadi lebih tenang.
17
Universitas Sumatera Utara
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan
Klien mengatakan sudah lebih tenang selama dirawat dirumah sakit,
karena banyak teman, meskipun tidak berkomunikasi dengan mereka.
2. Bagaimana dilihat
Klien tampak belum mau berkomunikasi dengan orang yang disekitar
nya, klien tampak sering menyendiri.
C. Severity
Klien merasa terganggu dengan kondisi nya sekarang yang kotor dan bau.
D. Time
Sampai saat ini klien masih mengalami kondisi tersebut.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami
klien sudah mengalami gangguan jiwa 4 tahun terakhir ini
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Klien berobat jalan di rumah sakit jiwa 3 tahun terakhir ini
C. Pernah dirawat/dioperasi
klien tidak pernah di operasi.
D. Lama dirawat
klien tidak pernah dirawat sebelumnya
E. Alergi
Kien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan dan
obat.
F. Imunisasi
Lengkap
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua
18
Universitas Sumatera Utara
Orang tua klien tidak memiliki riwayat penyakit gangguan jiwa seperti
klien dan kedua orang tua klien sudah meninggal
B. Saudara kandung
klien mengatakan anak ke enam dari sepuluh bersaudara.
C. Penyakit keturunan yang ada
klien mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan.
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
tidak ada kecuali klien.
E. Anggota keluarga yang meninggal
Kedua orang tua klien sudah meninggal
F. Penyebab meninggal
Sakit
IV. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Kien mengatakan malu dengan penyakit nya saat ini dan klien ingin cepat
pulang untuk bertemu dengan keluarga nya, karena selama klien dirawat
jarang dijenguk oleh keluarga.
B. Konsep Diri:
1. Gambaran diri : klien mengatakan menyukai anggota tubuh nya
2. Ideal diri
: klien berharap agar ia cepat sembuh dan dapat
segera pulang, agar dapat kembali berkumpul
dengan keluarga nya.
3. Harga diri
: klien mengatakan tidak berguna sebagai seorang
suami dan ayah, kerena klien tidak bisa lagi
menafkahi istri dan anak nya.
4. Peran diri
: klien berperan sebagai kepala keluarga dan
seorang ayah untuk anak- anak nya.
5. Identitas
: Klien merupakan anak ke enam dari sepuluh
bersaudara dan klien adalah seorang wiraswasta
19
Universitas Sumatera Utara
C. Keadaan emosi
: perasaan klien saat ini merasa sedih dan susah di
ajak berkomunikasi dengan orang lain, klien lebih
senang menyendiri.
D. Hubungan sosial
1. Orang yang berarti :
klien mengatakan orang yang paling berarti dalam hidup nya adalah kedua
orang tua nya terumata ibunya karna klien paling dekat dengan ibunya,
namun ibu nya sudah meninggal 3 tahun yang lalu, sejak ibunya
meninggal klien merasa sedih karna ibu nya adalah satu-satu nya orang
terdekat klien.
2. Hubungan dengan keluarga :
Klien memiliki hubungan baik dengan keluarga.
3. Hubungan dengan orang lain :
Sejak 4 tahun terakhir klien tidak mau bergaul dengan orang lain karena
klien merasa tidak percaya dengan orang lain, dan klien merasa minder
dengan orang lain karena penyakit yg dialaminya sekarang.
4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Klien mengatakan tidak mau berkomunikasi dengan orang lain selama
drumah sakit.
E. Spritual
1. Nilai dan keyakinan :
Klien menganut agama Kristen dan klien percaya dengan agama yang
dianaut nya.
2. Kegiatan ibadah :
Sebelum masuk rumah sakit klien mengatakan rajin mengikuti ibadah, tapi
Selama dirumah sakit klien tak pernah lagi mengikuti kegiatan ibadah.
VIII. STATUS MENTAL
20
Universitas Sumatera Utara
1. Tingkat kesadaran
: bingung
2. Penampilan
: tidak rapi dan penggunaan
pakaian tidak
sesuai
3. Pembicaraan
: lambat
4. Alam perasaan
: lesu dan putus asa
5. Interaksi selama wawancara : selama diwawancara klien kooperatif.
6. Persepsi
: klien malu bergaul dengan teman nya
karena merasa kotor dan bau.
7. Proses pikir
: sirkumstansial
8. Isi pikir
: saat diwawancara klien tidak mengalami
gangguan isi pikir
9. Waham
: klien tidak memiliki waham
10. Memori
: ingatan baik
IX. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Kondisi klien lesu, klien tampak suka menyendiri, klien gelisah, kondisi
penampilan tidak rapi, tampak kotor dan bau, baju kotor, kuku panjang
dan kotor
B. Tanda-tanda vital
1.
Suhu tubuh
: 37 C
2.
Tekanan darah
: 130/80 mmHg
3.
Nadi
: 80x/i
4.
Pernafasan
: 20x/i
5.
TB
: 155 cm
6.
BB
: 65 kg
C. Pemeriksaan Head to toe
Kepala dan Rambut
1. Bentuk
: normal dan simetris
2. Ubun-ubun
: normal
3. Kulit kepala
: kotor dan berbau
21
Universitas Sumatera Utara
Rambut
1. Penyebaran dan keadaan rambut
: merata kotor dan berbau
2. Bau
: rambut berbau
3. Warna kulit
: sawo matang
Wajah
1. Warna kulit
: sawo matang
2. Struktur wajah
: simetris
Mata
1. Kelengkapan dan kesimetrisan
: kanan dan kiri simetris
2. Palpebra
: normal
3. Konjungtiva dan sklera
: Anemis dan sclera normal
4. Pupil
: normal
5. Cornea dan iris
: normal
6. Visus
: normal
7. Tekanan bola mata
: normal
Hidung
1. Tulang hidung dan posisi septum nasi
: normal
2. Lubang hidung
: normal
3. Cuping hidung
: normal
Telinga
1. Bentuk telinga
: normal
2. Ukuran telinga
: simetris kanan dan kiri
3. Lubang telinga
: normal
4. Ketajaman Pendengaran
: pendengaran kurang baik
Mulut dan Faring
1. Keadaan bibir
: bibir kering
22
Universitas Sumatera Utara
2. Keadaan gusi dan gigi
: gigi kotor dan kuning
3. Keadaan lidah
: lidah kering
4. Orofaring
: baik dan mampu menelan
Leher
1. Posisi trachea
: media normal
2. Thyroid
: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
3. Suara
: lambat dan kurang jelas
4. Kelenjar limfe
: tidak ada pembesaran
5. Vena Jugularis
: normal
6. Denyut nadi karotis
: teraba
Pemeriksaan Integumen
1. Kebersihan
: kulit kotor dan berbau
2. Kehangatan
: suhu normal
3. Warna
: sawo matang
4. Turgor
: kembali
5. Kelembaban
: kulit kering
6. Kelainan pada kulit
: tidak ada bekas luka dikulit
X. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
I. Pola makan dan minum
1. Frekuensi makan/hari
: 3 x sehari
2. Nafsu/selera makan
: Baik
3. Nyeri ulu hati
: Tidak ada
4. Alergi
: Tidak ada riwayat alergi
5. Mual dan muntah
: Tidak ada mual dan muntah
6. Tampak makan memisahkan diri : Pada saat makan pasien
tampak memisahkan diri
dari teman nya
7. Waktu pemberian makan
: pagi, siang, sore
8. Jumlah dan jenis makan
: 1 porsi nasi, lauk, dan sayur
9. Waktu pemberian cairan/minum : Tidak ditentukan
23
Universitas Sumatera Utara
10. Kesulitan menelan, mengunyah : Tidak ada kesulitan menelan
II.Perawatan diri/personal hygiene
1. Kebersihan tubuh
: klien terlihat kotor dan bau, malas mandi,
2. Kebersihan gigi dan mulut : gigi klien tampak kuning dan kotor
3.Kebersihan kuku kaki dan tangan : kuku terlihat bersih karena sering
dipotong perawat ruangan.
4. klien tidak pernah melakukan kebersihan diri setelah BAB/BAK
III. Pola kegiatan/aktivitas
1. Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian
dilakukan sebahagian.
Tn. R melakukan aktivitas mandi, makan, eliminasi, dan ganti pakaian
harus diarahkan terlebih dahulu
2. Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit
Tn. R selama dirawat di RSJ tidak pernah mengikuti ibadah
IV. Pola eliminasi
1. BAB
-
Pola BAB
: 1x/hari
-
Karakter feses
: lembek
-
Riwayat perdarahan
: tidak ada
-
BAB terakhir
: pagi hari
-
Diare
: tidak ada
-
Penggunaan laksatif
: tidak ada
2. BAK
-
Pola BAK
: 4-6 x/ hari
-
Karakter Urine
: jernih
-
Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK
: tidak ada
-
Riwayat Ginjal/kandung kemih
: tidak ada
-
Penggunaan diuretic
: tidak ada
24
Universitas Sumatera Utara
V. Mekanisme koping
1. Adaptif
klien hanya memendam masalahnya sendiri tanpa menceritakan
kepada siapapun.
2. Maladaptif
Klien mengatakan kalau ada masalah selalu menhindari nya, klien
tidak peduli dengan masalah nya.Klien lebih memilih untuk berdiam
diri
2.Analisa Data
No
1.
Data
Penyebab
Skizofrenia
Data subyektif:
-
Klien
mengatakan
malas
mandi,
karena mengantri.
-
Klien mengatakan tidak ada sikat gigi
dan sabun
-
Klien mengatakan malas cebok ketika
↓
Masalah
keperawatan
Defisit
perawatan
diri
mandi
dan toileting
Penurunan motivasi
↓
selesai BAB dengan alasan tidak ada
Defisit Perawatan Diri
air.
Mandi/ hygiene
Data obyektif:
Klien tampak kotor, bau, gigi kuning, kulit
berdaki, kulit kepala kotor, dan rambut acakacakan.
Skizofrenia
↓
Penurunan motivasi
↓
Defisit perawatan diri
toileting.
25
Universitas Sumatera Utara
2.
Skizofrenia
Data subyektif:
Isolasi Sosial
↓
1. Klien mengatakan klien suka
menyendiri
2. Klien merasa sedih karna tidak pernah
Perubahan status mental
dijenguk keluarga
3. Klien merasa malu dan tidak mampu
↓
melakukan apapun
Isolasi sosial
Data obyektif:
1. Klien
tidak
mampu
memulai
pembicaraan, harus perawat terlebih
dahulu yang memulai
2. Pembicaraan klien lambat, suara pelan
3. Klien tampak suka menyendiri
3. RUMUSAN MASALAH.
Dari hasil pengkajian yang dilakukan maka rumusan masalah dari kasus
tersebut adalah sebagai berikut:
1. Defisit perawatan diri: Mandi dan Toileting
2. Isolasi sosial
DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS).
1. Defisit perawatan diri mandi dan toileting berhubungan dengan penurunan
motovasi dan kendala lingkungan ditandai dengan klien megatakan malas
mandi, klien tampak kotor dan bau, kulit kaki dan tangan tampak berdaki,
gigi klien tampak kotor.
2. Isolasi sosial berhubungan dengan berhubungan dengan status mental
ditandai dengan klien kerusakan komunikasi, menarik diri, tidak mau
bergabung dengan teman nya, suka menyendiri.
26
Universitas Sumatera Utara
4. PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL
Hari/Tanggal No. Perencanaan Keperawatan
Dx
Selasa 24 mei 1.
Tujuan dan kriteria Hasil:
2016
Tujuan:
1. klien mampu mandi secara mandiri
2. klien mampu membersihkan diri setalah BAB
kriteria hasil:
1. klien dapat melakukan mandi secara mandi tanpa
bantuan.
2. Klien dapat membersihkan diri setelah BAB tanpa
bantuan
Rencana Tindakan
Rasional
Jam 09.30
Rabu 25 mei
2016
Jam 10.00
Srategi pertemuan 1
1. menyediakan alat mandi
(sabun, odol, sikat gigi)
2. mengidetifikasi penyebab
malas mandi
3. menjelaskan pentingnya
mandi untuk kebersihan
diri.
4. Menjelaskan cara menjaga
kebersihan diri
5. Bantu
klien
mempraktekkan
cara
menjaga kebersihan diri
6. Menganjurkan
klien
memasukkan
dalam
jadwal kegiatan.
Srategi pertemuan 2
1. mengevaluasi
jadwal
kegiatan harian pasien
2. menjelaskan
tempat
BAB/BAK
3. menjelaskan pentingnya
membersihkan diri setelah
BAB
4. menganjurkan
klien
memasukkan
dalam
jadwal kegiatan harian
1. Memotivasi
klien
untuk
melakukan
perawatan
diri
mandi
secara
mandiri
2. Mengetahui
penyebab
klien
malas mandi
3. klien
dapat
melakukan
kebersihan
diri
secara mandiri
4. klien
mampu
menjaga kebersihan
diri
5. klien
dapats
mempraktekkan cara
menjaga kebersihan
diri
6. sebagai
bukti
kegiatan
yang
dilakukan.
1. Memantau kegiatan
yang telah dilakukan
2. Klien
mengetahui
tempat BAB/BAK
3. klien
mengetahui
penting
nya
membersihkan diri
setelah BAB
4. Sebagai
bukti
kegiatan
27
Universitas Sumatera Utara
pasien
Hari/Tanggal
No. Perencanaan Keperawatan
Dx
Kamis
26 2
Tujuan dan kriteria Hasil:
1. Mampu membina hubungan sosial satu sma lain
mei 2016
2. Mampu berpastisipasi dalam kegiatan
Jam 10.00
Rencana Tindakan
Rasional
Strategi pertemuan 3
1. Bina hubungan saling
percaya dengan klien
2. Jelaskan makna manfaat
berhubungan
dengan
oaring lain dan kerugian
menarik diri
3. Bantu klien membinah
hubungan
terapeutik
dengan
klien
yang
mengalami
kesulitan
berinteraksi
4. Fasilitasi individu untuk
berinteraksi dengan orang
lain
5. Buat jadwal kegiatan klien
agar berinteraksi dengan
orang lain
1. Mendekatkan
diri
pada klien
2. Agar
klien
termotivasi
untuk
berinteraksi
3. Memotivasi
klien
agar
dapat
berinteraksi
4. Memudahkan klien
untuk
melakukan
aktivitas
dan
berinteraksi
5. Meningkatkan rasa
percaya diri klien
28
Universitas Sumatera Utara
5. PELAKSANAAN KEPERAWATAN
Hari/tanggal
No.Dx
Selasa 24 mei 1
2016
Jam 09.30
Rabu 25 mei
2016
Jam 10.30
Kamis 26 mei
2016
Jam 10.00
Implementasi Keperawatan
1. mengidetifikasi penyebab malas
mandi
2. menjelaskan pentingnya mandi
untuk kebersihan diri.
3. Menjelaskan
cara
menjaga
kebersihan diri
4. Bantu klien mempraktekkan cara
menjaga kebersihan diri
5. Menganjurkan
klien
memasukkan
dalam
jadwal
kegiatan.
1. mengevaluasi jadwal kegiatan
harian pasien
2. Menjelaskan tempat BAB/BAK
3. menjelaskan
pentingnya
membersihkan diri setelah BAB
4. menganjurkan
klien
memasukkan
dalam
jadwal
kegiatan harian pasien
1. Bina hubungan
saling percaya dengan klien
2. Jelaskan
makna
manfaat
berhubungan dengan oaring lain
dan kerugian menarik diri
3. Bantu
klien
membinah
hubungan terapeutik dengan
klien yang mengalami kesulitan
berinteraksi
4. Fasilitasi
individu
untuk
berinteraksi dengan orang lain
5. Buat jadwal kegiatan klien agar
berinteraksi dengan orang lain
Evaluasi
(SOAP)
S: klien mengatakan
sudah mengerti cara
kebersihan diri, dan
klien mngatakan tidak
malas mandi
O:klien tampak bersih
dan senang
A: klien sudah bersedia
untuk mandi tetapi
masih diaarahkan.
P:intervensi dilanjutkan.
S: klien mengatakan
sudah
mengerti
pentingnya
membersihkan
diri
setelah BAB
O:klien tidak bau lagi
A: klien sudah bersedia
membersihkan
diri,
tetapi harus diarahkan.
P:
intervensi
dilanjutkan.
S: kien mengatakan
mengerti
manfaat
hubungan sosial dan
kerugian menarik diri
setelah dijelaskan.
O:
klien
mau
mengungkapkan
nya
dengan bahasa ferbal
(klien mau berinisiatif
untuk
berinteraksi
dengan orang lain)
A: klien belum mampu
sepenuhnya menjelaskan
keuntungan
dan
kerugian
berinteraksi
dengan orng lain.
P:
intervensi
dilanjutkan
29
Universitas Sumatera Utara
6. Evaluasi
Evaluasi dari implementasi keperawatan yang telah dilakukan pada pasien
dengan masalah defisit perawatan diri: Mandi dan toileting dapat teratasi,
dandidapatkan:
Data subyektif: Klien mengatakan mau mandi, gosok gigi, dan keramas, klien
mengatakan setelah mandi badan lebih bersih dan Klien mengatakan selalu
membersihkan diri setelah BAB.
Data obyektif: Klien tampak bersih, tidak bau lagi dan klien tampak lebih
segar dari sebelumnya
Analisa: Klien mengerti pentingnya kebersihan diri, klien mengetahui cara
melakukan perawatan diri, klien dapat melaksanakan perawatan diri secara
mandiri.
Evaluasi dari implementasi pada masalah keperawatan isolasi sosial
didapatkan:
Data subyektif: klien mengatakan sudah mulai berkomunikasi dengan teman
nya, dank lien bnyak mendapat teman baru
Data obyektif: klien tampak berinteraksi dengan teman nya, klien tampak ikut
aktif dalam kegiatan, klien tidak lagi menyendiri.
Analisa: kien mengatakan mengerti manfaat hubungan sosial dan kerugian
menarik dank lien merasa senang memiliki banyak teman.
Rencana tindak lanjut perawat: Pertahankan klien untuk terus menjaga
kebersihan diri dan bantu memasukkan kegiatan kedalam jadwal kegiatan harian
klien.
30
Universitas Sumatera Utara