Contoh-Surat Keterangan Penghasilan Orangtua PNS

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANGTUA/WALI

PNS/TNI/POLRI/PENSIUNAN
Nama
NIP/NRP
Instansi
Tempat, tanggal lahir
Pangkat/Golongan
Status
Tunjangan Keluarga
Jumlah Anggota Keluarga
Gaji Pokok
Tunjangan Istri/Suami
Tunjangan Perbaikan Penghasilan
Tunjangan Jabatan Struktural
Tunjangan Jabatan Fungsional
Tunjangan Beras
Jumlah Penghasilan Kotor
Potongan-potongan
PFK Dept. Keu Bulog
PTK Dept. Keu 10%

Lain-lain

:
:
:
:
:
: Tidak Kawin/Kawin/Duda/Janda*)
:
:
:Rp.
:Rp.
:Rp.
:Rp.
:Rp.
:Rp.

+

Rp.

:Rp.
:Rp.
:Rp.

+

Sisa
Pembulatan
Jumlah Penghasilan Bersih

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

-

,
Mengetahui/Mengesahkan:

(

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu
Surat ini dibuat oleh instansi yang bersangkutan

Bendahara/Juru Bayar

)

(

)