CONTOH FORMAT SURAT KETERANGAN

LOGO
DINAS
KABUPATEN

PEMERINTAH KABUPATEN ......................................
DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN ......................................

SEKOLAH DASAR NEGERI ......................................
Kp./Desa ......................................Kecamatan ......................................

SURAT KETERANGAN
Nomor : ......................................
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri ......................................
Kecamatan ......................................Kabupaten ......................................, menerangkan bahwa :
Nama
Tempat/Tgl. Lahir
Nama Orang Tua
Nomor Induk
Nomor Peserta

: ......................................
: ......................................
: ......................................
: ......................................
: ......................................

dari satuan pendidikan berdasarkan hasil Ujian Sekolah/Madrasah tahun pelajaran
......................................serta telah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan perundangundangan.

No

Mata Pelajaran

I

UJIAN SEKOLAH
1. Pendidikan Agama
2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika

5. Ilmu Pengetahuan Alam
6. Ilmu Pengetahuan Sosial
7. Seni Budaya dan Keterampilan
8. Pendidikan Jasmani,Olahraga,dan Kesehatan
MUATAN LOKAL
1. Bahasa Sunda
2. Bahasa Inggris
3. Pendidikan Lingkungan Hidup
Rata-rata

II

Nilai
Rata-rata
Rapor

Nilai
Ujian
Sekolah

Nilai
Sekolah

Nilai Sekolah = 70% Nilai Rata-rata Rapor + 30% Nilai Ujian Sekolah

Garut, ......................................
Kepala Sekolah

......................................
NIP. ......................................