4 Surat Permohonan Kelayakan Disertasi

PERMOHONAN
Hal
: Permohonan Kelayakan Disertasi
Lampiran : Surat Keterangan Tim Penilai
Yth. Dekan FMIPA
Universitas Gadjah Mada
di Yogyakarta
Dengan hormat,
Bersama ini kami serahkan surat keterangan dari tim penilai yang menerangakan bahwa
laporan
disertasi
dengan
judul
“………………………………..........................................”, yang disusun oleh :
Nama
: …………………………..
Nomor Mhs
: …………………………..
Program
: …………………………..
Program Studi

: …………………………..
Tempat/tanggal lahir
: ………………………......
Angkatan
: ………………………......
Asal Instansi
: ………………………......
sudah selesai direvisi berdasarkan usulan/saran dari tim penilai dan siap diajukan ke
Rapat Kelayakan Disertasi.
Adapun susunan Tim Penilainya adalah:
1. ………………………......
2. ………………………......
3. ………………………......
yang disertai surat keterangan dari Tim Penilai (terlampir).
Demikian permohonan ini, mohon agar dapat diproses lebih lanjut. Atas kerjasamanya
kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui
Ketua Prodi S2/S3 ...........

Yogyakarta, ……………….....

Promotor

Untuk Para Penilai

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ………………………………
NIP
: ………………………………
Pangkat/Golongan : ..................... / ……….
Jabatan
: ………………………………
telah selesai melakukan penilaian disertasi dengan judul
“……………………………………………………………………………”,
yang disusun oleh :
Nama
No Mahasiswa
Program

Bidang Ilmu

: …………………………….
: …………………………….
: …………………………….
: …………………………….

Disertasi tersebut di atas sudah selesai direvisi berdasarkan usulan/saran dari
Tim Penilai dan dapat diproses lebih lanjut serta siap diajukan ke Rapat
Kelayakan Disertasi.
Demikian agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, ………………….
Yang Menyatakan
……………………….