Form Permohonan Penilaian Disertasi Kesanggupan Tim Penilai

PERMOHONAN
Hal
: Permohonan Penilaian Disertasi
Lampiran : Surat Kesanggupan Tim Penilai
Kepada Yth.
Ketua Program Studi S2/S3 Ilmu Kimia
Jurusan Kimia FMIPA
Universitas Gadjah Mada
Dengan hormat,
Bersama ini kami serahkan laporan disertasi dengan judul :
………………………………………………..............................................................................……………..
………………………………………………..............................................................................……………..
………………………………………………..............................................................................……………..
yang disusun oleh :
Nama

: …………………..................................................................………..

Nomor Mahasiswa

: …………………..................................................................………..

Program Studi

: …………………..................................................................………..

Tempat, tanggal lahir

: …………………..................................................................………..

No. Handphone

: …………………..................................................................………..

Alamat e-mail

: …………………..................................................................………..

Asal Instansi

: …………………..................................................................………..

siap dinilai. Adapun susunan Tim Penilai yang kami usulkan adalah
1. Ketua Penilai

:

……..................................................................................................

2. Anggota Penilai

:

……..................................................................................................

3. Anggota Penilai

:

……..................................................................................................

yang disertai surat penyataan kesanggupannya (terlampir).
Demikian permohonan kami, mohon agar dapat diproses lebih lanjut. Atas kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.
Yogyakarta, …………….......................…..
Promotor

..........................................................
Syarat Pengajuan Penilaian :
1. Berstatus aktif/sudah her-registrasi di semester berjalan (fotokopi slip pembayaran SPP untuk semester
berjalan)
2. Disertasi (cover biru tua & sudah ditandatangani tim promotor sebanyak jumlah tim promotor + 3 eks
untuk tim penilai)
3. Mahasiswa berkewajiban mengisi surat kesanggupan dan memintakan tanda tangan ke tim penilai
Warna cover
disertasi

SURAT KESANGGUPAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: …………………..................................................................………..

NIP

: …………………..................................................................………..

Pangkat/Golongan : …………………..................................................................………..
Jabatan

: …………………..................................................................………..

menyatakan bersedia untuk menjadi Ketua Tim Penilai Disertasi dengan judul :
………………………………………………...............................................................……………..
………………………………………………...............................................................……………..
yang disusun oleh :
Nama

: …………………..................................................................………..

Nomor Mahasiswa

: …………………..................................................................………..

Program Studi

: …………………..................................................................………..

Minat Studi

: …………………..................................................................………..

Saya sanggup memberikan penilaian disertasi tersebut dalam waktu 3 (tiga) minggu terhitung mulai
tanggal dikeluarkannya surat pengiriman disertasi.
Demikian agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, ..............................................
Yang menyatakan,

....................................................................

SURAT KESANGGUPAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: …………………..................................................................………..

NIP

: …………………..................................................................………..

Pangkat/Golongan : …………………..................................................................………..
Jabatan

: …………………..................................................................………..

menyatakan bersedia untuk menjadi Anggota Tim Penilai Disertasi dengan judul
………………………………………………...............................................................……………..
………………………………………………...............................................................……………..
yang disusun oleh :
Nama

: …………………..................................................................………..

Nomor Mahasiswa

: …………………..................................................................………..

Program Studi

: …………………..................................................................………..

Minat Studi

: …………………..................................................................………..

Saya sanggup memberikan penilaian disertasi tersebut dalam waktu 3 (tiga) minggu terhitung mulai
tanggal dikeluarkannya surat pengiriman disertasi.
Demikian agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, ..............................................

Yang menyatakan,

....................................................................

SURAT KESANGGUPAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: …………………..................................................................………..

NIP

: …………………..................................................................………..

Pangkat/Golongan : …………………..................................................................………..
Jabatan

: …………………..................................................................………..

menyatakan bersedia untuk menjadi Anggota Tim Penilai Disertasi dengan judul

………………………………………………...............................................................……………..
………………………………………………...............................................................……………..
yang disusun oleh :
Nama

: …………………..................................................................………..

Nomor Mahasiswa

: …………………..................................................................………..

Program Studi

: …………………..................................................................………..

Minat Studi

: …………………..................................................................………..

Saya sanggup memberikan penilaian disertasi tersebut dalam waktu 3 (tiga) minggu terhitung mulai

tanggal dikeluarkannya surat pengiriman disertasi.
Demikian agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, ..............................................
Yang menyatakan,

....................................................................