| Fakultas Teknik Universitas Jenderal Soedirman Surat Cuti

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS TEKNIK
Alamat: Jl. Mayjen Sungkono km 5 Blater, Kalimanah, Purbalingga 53371
Telepon/Faks. : (0281) 6596801, 6596700
E-mail : ft@unsoed.ac.id Laman: ft.unsoed.ac.id

Hal : Permohonan Cuti Tahunan

Purbalingga, 30 Mei 2016

Yth. Wakil Dekan Bidang Umum dan Keuangan
Fakultas Teknik
Universitas Jenderal Soedirman
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N ama
:
NIP
:
Pangkat/ Golongan

:Jabatan
:
Unit Organisasi
:
Dengan ini mengajukan cuti tahunan untuk tahun 201x
selama y hari kerja terhitung
mulai tanggal 29 - 30 Juni dan 1 Juli
Selama menjalankan cuti tahunan alamat saya :
Bla …..
Sedangkan alamat tempat berdomisili saya di :
Bla …..
Demikian permohonan cuti tahunan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.
Hormat Saya,

Paijo
NIP 19222xxxxxxxxxxxx
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang
Bersangkutan.

1.Cuti tahunan…………………..
2.Cuti Besar.................................
3.Cuti Sakit…………………….
4.Cuti Bersalin…………………
5.Cuti Alasan penting
6.Ket. Lain – lain………………
Cuti tahunan yang ke:
1. tanggal……………………….Hari
2. tanggal……………………….Hari
3. tanggal……………………….Hari
4. tanggal……………………….Hari

Catatan/Pertimbangan atasan langsung
Mengetahui/Menyetujui

Dr. Eng. Suroso, S.T., M.Eng.
NIP. 197812242001121002
Keputusan Pejabat yang bewenang
Memberikan cuti
Mengetahui/Menyetujui

Wakil Dekan Bidang Umum dan Keuangan
Fakultas Teknik

Sumiyanto, ST., MT.
NIP 197311172000031001