| Fakultas Teknik Universitas Jenderal Soedirman Formulir email 1

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
LEMBAGA PENGEMBANGAN TEKNOLOGI DAN SISTEM
INFORMASI (LPTSI)
Kampus Grendeng Jl. HR Bunyamin 708 Purwokerto 53122
Telp. (0281) 635292 Ekt. 136, 625228
e-Mail : lptsi@unsoed.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN
E-MAIL
Domain unsoed.ac.id

PEMOHON
Nama
NIP / NIM
Alamat email yang diminta
Password yang diminta
Alamat email aktif yang bisa dihubungi
Fakultas / Lembaga
Jurusan / Bagian
Jabatan / Pendidikan
Status

Telepon
Apakah pernah mendaftar sblmnya?

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

.......................................................................
.......................................................................
...............................................@unsoed.ac.id
.......................................................................
.......................................................................

.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
Tetap/Tidak Tetap *) /...................................
.......................................................................
Ya / Tidak *)

Referensi **)
Nama
Jabatan
Telepon

: .......................................................................
: .......................................................................
: .......................................................................

Tanggal ..... / ..... / ..........
Pemberi Referensi,***)
*)
Coret yang tidak perlu

**) Atasan langsung ybs; utk Mahasiswa Pemberi Referensi
adalah Kasubag Akademik dan Kemahasiswaan
***) Tanda Tangan dibubuhi Cap

( ....................................... )

PERNYATAAN :
Saya menyatakan telah membaca dan menyetujui Tata Tertib Penggunaan Fasilitas Layanan Email yang dikelola
oleh LPTSI UNSOED, dan bersedia menerima sanksinya apabila melakukan pelanggaran.
Purwokerto ,
/
/
Pemohon,
Kumpulkan Formulir Yang telah terisi lengkap,
dilampiri fotocopy KTM/Karpeg/ID-Card Ke LPTSI
( ................................................ )
Diisi Petugas
User Name
GID/UID
Server

e-mail

:
:
:
:

Password

:

/
___ /

/ ______
Petugas

( ................................................. )