Blangko Kosong Hal 2

II. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A.
NO

KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/ SUAMI

NAMA ISTERI / SUAMI

TEMPAT / TGL. LAHIR

PEKERJAAN

N.I.P

TGL. KAWIN

ISTERI / SUAMI
KE.

PENGHASILAN

TANDA TANGAN
ISTERI/SUAMI

1
2

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)
Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
- Anak kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar
Gaji.
- Anak kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak termasuk dalam Daftar Gaji.
NO

TEMPAT / TGL.
LAHIR

NAMA ANAK

STATUS ANAK

NAMA AYAH/IBU

JENIS
KELAMIN

DAPAT/TIDAK
TUNJANGAN

MASIH/TIDAK
SEKOLAH/KULIAH

PUTUSAN PENGADILAN
(Khusus Anak Angkat)

1
2
3
4
5
6

7

C. SPESIMEN – PEGAWAI

TANDA TANGAN

FARAF

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui/Mengesahkan
Kepala Unit Kerja

Tasikmalaya, ..........................................
Pegawai yang bersanguktan

.......................................................
NIP. ................................

.......................................................

NIP. ................................