Blangko Kosong Hal 1

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

SEKRETARIAT DAERAH

Jalan Letnan Harun No. 1 Telp. (0265) 322865 Fax. (0265) 330805
TASIKMALAYA
Kode Pos 46134

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI

:

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

ALAMAT LENGKAP INSTANSI

:

Jl. Letnan Harun No. 1 Tasikmalaya 46134

INSTANSI INDUK *)

:

SEKRETARIAT DAERAH KOTA TASIKMALAYA
................................................................................................
.....

PEMBUAT DAFTAR GAJI

:

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap

:

2. N I P *) 2

:

3. Tempat / Tanggal Lahir

:

4. Pangkat / Golongan Ruang

:

5. SK. Dari / Tanggal / Nomor

:

- terhitung mulai *) 3

:

................................................................................................
.....

................................................................................................
.....
................................................................................................
.....
................................................................................................
.....
................................................................................................
.....
................................................................................................
.....
................................................................................................
.....
................................................................................................
.....
................................................................................................
.....
................................................................................................
.....
................................................................................................
.....

................................................................................................
.....
................................................................................................
.....

6. Jenis Kelamin

:

7. Agama / Kebangsaan

:

8. Alamat Lengkap

:

9. Jenis Kepegawaian

:

Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb. I/PNSP dpb. II/PNSP dpk.
I/PNSP dpk. II/PNSD I/ PNSD I dpb II/PNSD I dpk. II/PNSD
II/PNS dpb Inst. Lain (swasta)/PNS dpk Inst. Lain
(swasta)/PNSD dpb Pusat/PNSD dpk Pusat **)

10. Status Kepegawaian

:

Capeg/Peg. Tetap/MPP/Pen. Uang Tunggu/Peg. Scorsing/Cuti
Luar
Tanggungan
Negara
(Perusahaan
Daerah)/Peg.
Sementara (Perusahaan Daerah)/Peg. Bulanan (Pens. Peg.
Negeri dpk Jabatan Semula)

11. Digaji menurut PP. 10/2008 dengan

................................................................................................
- SK. Dari/Tgl/Nomor *) 4
: .....
................................................................................................
- Gaji Pokok
: .....
................................................................................................
- Terhitung mulai berlaku
: .....
................................................................................................
12. Besarnya Penghasilan
: .....
................................................................................................
: .....
13. Jabatan struktural/fungsional
14. Jumlah Keluarga tertanggung

:

15. Masa Kerja Golongan

:

Tahun

Bulan

16. Masa Kerja Keseluruhan

:

Tahun

Bulan

KETERANGAN :

*)
*)
*)

*)
**)
***)

1. Instansi Induk ialah Instansi asal dan darimana Pegawai Ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian
secara langsung maupun tidak langsung.
2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG/SK. Pengangkatan pegawai yang bersangkutan.
3. Surat Keputusan yang menunjuk Pangkat/ Golongan Ruang.
4. Surat Keputusan yang menunjukan Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan
- dpb. I/II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II
- dpk. I/II = dipekerjakan pada Daerah Tingkat I/II
- dpp. = diperbantukan; dpk = dipekerjakan
Coret yang tidak perlu