Surat pindah sekolah

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN CIPTA MANDIRI NUSANTARA

SMK CINUS
Alamat:Kp.Cijulang Desa Darmareja Kecamatan Nagrak Kabupaten
Sukabumi 43356
E-mail : smkcinus@gmail.com Web: smkcinus.wordpress.com

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nomor : 017/74 –SMK.CINUS/IX/2013
Yang
bertanda
tangan
dibawah
ini,
Kepala
SMK
CIPTA
MANDIRI
NUSANTARA Kecamatan Nagrak Kabupaten Sukabumi,menerangkan bahwa:
Nama
: RIFQI MAULANA TAJIRI

Tempat, Tgl. Lahir : Sukabumi,18 juli 1997
NISN
: 9970640079
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Siswa Kelas
: X (sepuluh)
Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua/wali siswa*)
Nama
: UJANG TAJIRI
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: Kp.Cijulang,RT
01/03,Desa
Darmareja
kec.Nagrak,Kab.Sukabumi
Telah mengajukan pindah sekolah ke MA ALMUWAHIDIN,dengan alasan
permohonan orang tua.
Setelah surat keterangan ini dikeluarkan,yang bersangkutan tidak lagi menjadi

siswa SMK CIPTA MANDIRI NUSANTARA.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Cijulang,26 September 2013
Kepala Sekolah

INSAN SETIAWAN S.Pd

Setelah siswa tersebut diterima disekolah tujuan, isian dibawah ini harap diisi dan
lembar kedua tersebut dikirim pada kami

NAMA SEKOLAH PENERIMA
NOMOR STATISTIK SEKOLAH : ……………………………………………………
NAMA SISWA
: …………………………………………………..
ASAL SEKOLAH
: …………………………………………………..
Telah diterima sekolah pada :
NAMA SEKOLAH
: …………………………………………………..

STATUS SEKOLAH
: …………………………………………………..
ALAMAT SEKOLAH
: …………………………………………………..
DESA/KELURAHAN*
: …………………………………………………..
KECAMATAN
: …………………………………………………..
KABUPATEN/KOTA*)
: …………………………………………………..
PROPINSI
: …………………………………………………..
DITERIMA TANGGAL
: …………………………………………………..
DIKELAS
: …………………………………………………..
………………, ……………………….
Catatan : *) Coret yang tidak perlu

Kepala Sekolah

( …………………………..)
NIP.----------------------------