Surat Keterangan Pindah Sekolah - File Terbaru ket pindah sekolah

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN PAMEUNGPEUK
SEKOLAH DASAR NEGERI BOJONG I
Kp./Desa Bojong Kecamatan Pameungpeuk Garut – 44175
NSS:

1 0 1 0 2 1 1 2 1 0 2 2

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nomor : 421.2/. . . . /SD-22/. . . . ./20. . .
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri Bojong I Kecamatan Pameungpeuk
Kabupaten Garut Provinsi Jawa Barat.
Menerangkan bahwa :
Nama
:.....................
Nomor Induk / NISN : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jenis Kelamin
:.....................
Siswa Kelas
:.....................

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua/wali siswa *)
Nama
:.....................
Pekerjaan
:.....................
Alamat
: Kp.. . . . . . . . . . . . . . .. . . Desa Bojong
Kec.Pameungpeuk Kab.Garut Prop. Jawa Barat
Telah mengajukan pindah ke salah satu Sekolah Dasar / MI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kecamatan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Pendidikan Hasil Belajar (Rapor) yang bersangkutan dan surat
permohonan pindah orang tua/wali siswa.
Pameungpeuk, . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kepala Sekolah
USEP WAHYUDIN,S.Pd MM
NIP. 19630904 198610 1 003
Setelah siswa tersebut diterima di sekolah tsb,,isian di bawah ini harap diisi dan lembar kedua dikirim
pada kami.
Nomor Statistik Sekolah :
NAMA SEKOLAH

STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA/KELURAHAN *)
KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA *)
PROVINSI

:.............................
:.............................
:.............................
:.............................
:.............................
:.............................
:.............................

DITERIMA TANGGAL: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DI KELAS
:.............................
Kepala Sekolah

....................
NIP.
*) Coret yang tidak perlu

....................., .. .................
Hal

: Permohonan Orang Tua

Kepada

Yth,
Kepala
SDN ….................
Di ...........

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini kami orang tua siswa dari,
Nama

: .........................................................

Tempat Tgl. Lahir : .........................................................
Sekolah Asal

: .........................................................

Kelas

: .........................................................

No. Induk / NISN

: .........................................................

Alamat Rumah

: .........................................................
.........................................................

Dengan ini mengajukan permohonan pindah sekolah
dari SDN ....................................
Kecamatan .................................... untuk diterima
di SDN ............................................
Kecamatan ...........................................
Kabupaten/Kota .............................................. Dengan alasan
.................................................................................................................
Demikian surat permohonan ini kami ajukan, kiranya dapat diterima di
sekolah yang Bapak/ Ibu pimpin dan atas perhatiannya kami ucapakan
terima kasih.

Hormat kami,

Orang tua/ wali siswa,

..................................