3) Form Permohonan Ujian TA

SURAT PERMOHONAN UJIAN TUGAS AKHIR
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama
: …………………………………………………………………………
NIM
: …………………………………………………………………………
Tempat & tgl. Lahir
: …………………………………………………………………………
Konsentrasi
: …………………………………………………………………………
Total SKS/IPK
: …………………………………………………………………………
Alamat
:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Nomor Hp.
: ………………………………………………………………………….
Asal Sekolah
: …………………………………………………………………………
Judul Proposal (B. Indonesia)

:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Judul Proposal (B. Inggris) : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Pembimbing Utama
:
…………………………………………………………………………
Pembimbing Pendamping : …………………………………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat didaftar sebagai peserta ujian Tugas
Akhir.
Atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.
Yogyakarta, …………………………
Pemohon,
……………………………..
NIM.
Mengetahui dan setuju untuk dilaksanakan ujian Tugas Akhir,
Pembimbing Utama
:
……………………………………………………………………………

Pembimbing Pendamping : ……………………………………………………………………………
Rencana Jadwal : (diisi Pembimbing I/II)
Studi)

Tim Penguji : (diisi Program

Hari, tanggal: ……………………………….
………………………………………
Pukul
: ……………………………….
………………………………………
Tempat
: ……………………………….
………………………………………

1.
2.
3.

Nb:

Sebagai persyaratan ujian Tugas Akhir, mohon mengumpulkan :
1. Naskah Tugas Akhir (5 eks) yang telah disetujui Dosen Pembimbing
2. Fotocopy Bukti Pembayaran Tugas Akhir
3. Fotocopy KRS Tugas Akhir (sesuai dengan waktu pelaksanaan sidang)
4. Fotocopy Pembayaran SPP tetap
5. Lembar Bimbingan (minimal 8 x bimbingan)
6. Fotocopy Transkrip nilai keseluruhan
o Telah menempuh seluruh mata kuliah
o Nilai mata kuliah Pancasila, Praktikum dan Mata Kuliah Pilihan minimal C
o Indeks Prestasi minimal 2,00
o Nilai D maksimal 25% dari total SKS yang telah ditempuh
7. Berita Acara Seminar Proposal Tugas Akhir *)

*) disiapkan oleh Program Studi
Semua berkas dimasukkan ke dalam map berwarna biru