se ojk 05 2016 tata kelola lamp 1
LAMPIRAN I
SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN
NOMOR 5 /SEOJK.03/2016
TENTANG
PENERAPAN TATA KELOLA BAGI BANK PERKREDITAN RAKYAT
-1-
SURAT PERNYATAAN INDEPENDEN
PT/PD/Koperasi*) BPR ………………………………..
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama
:
Tempat/tanggal lahir
:
Alamat domisili (copy KTP/SIM terlampir) :
Nomor telepon rumah
:
Jabatan
:
Nama perusahaan
:
Nomor telepon perusahaan
:
Dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak
memiliki
hubungan
keuangan,
hubungan
kepengurusan,
kepemilikan saham dan/atau hubungan keluarga dengan anggota Dewan
Komisaris lainnya, Direksi dan/atau pemegang saham pengendali atau
hubungan lain yang dapat mempengaruhi kemampuan saya untuk
bertindak independen sebagaimana diatur dalam ketentuan Penerapan
Tata Kelola bagi Bank Perkreditan Rakyat.
2. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa saya memiliki hubunganhubungan sebagaimana dimaksud pada angka 1 diatas, maka saya
bersedia melepaskan jabatan Komisaris Independen saya dan bersedia
untuk diganti.
Demikian pernyataan independensi saya, yang telah saya buat dengan
sebenar-benarnya.
(Tempat)...
-2-
(Tempat), (Tanggal) (Bulan) (Tahun)
Mengetahui :
Meterai
Nama Lengkap
Nama Lengkap
Direktur Utama BPR ………
*) pilih salah satu.
Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal 10 Maret 2016
KEPALA EKSEKUTIF PENGAWAS PERBANKAN
OTORITAS JASA KEUANGAN,
ttd
Salinan sesuai dengan aslinya
Direktur Hukum 1
Departemen Hukum
ttd
Yuliana
NELSON TAMPUBOLON
SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN
NOMOR 5 /SEOJK.03/2016
TENTANG
PENERAPAN TATA KELOLA BAGI BANK PERKREDITAN RAKYAT
-1-
SURAT PERNYATAAN INDEPENDEN
PT/PD/Koperasi*) BPR ………………………………..
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama
:
Tempat/tanggal lahir
:
Alamat domisili (copy KTP/SIM terlampir) :
Nomor telepon rumah
:
Jabatan
:
Nama perusahaan
:
Nomor telepon perusahaan
:
Dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak
memiliki
hubungan
keuangan,
hubungan
kepengurusan,
kepemilikan saham dan/atau hubungan keluarga dengan anggota Dewan
Komisaris lainnya, Direksi dan/atau pemegang saham pengendali atau
hubungan lain yang dapat mempengaruhi kemampuan saya untuk
bertindak independen sebagaimana diatur dalam ketentuan Penerapan
Tata Kelola bagi Bank Perkreditan Rakyat.
2. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa saya memiliki hubunganhubungan sebagaimana dimaksud pada angka 1 diatas, maka saya
bersedia melepaskan jabatan Komisaris Independen saya dan bersedia
untuk diganti.
Demikian pernyataan independensi saya, yang telah saya buat dengan
sebenar-benarnya.
(Tempat)...
-2-
(Tempat), (Tanggal) (Bulan) (Tahun)
Mengetahui :
Meterai
Nama Lengkap
Nama Lengkap
Direktur Utama BPR ………
*) pilih salah satu.
Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal 10 Maret 2016
KEPALA EKSEKUTIF PENGAWAS PERBANKAN
OTORITAS JASA KEUANGAN,
ttd
Salinan sesuai dengan aslinya
Direktur Hukum 1
Departemen Hukum
ttd
Yuliana
NELSON TAMPUBOLON