FORMULIR SIMPEG 2017
IDENTITAS PEGAWAI 2017
(HARAP DILAMPIRI DENGAN BERKAS YANG DIBUTUHKAN DARI MASING-MASING INSTRUMEN)
I. IDENTITAS PEGAWAI
NIP :
NIP Lama :
Nama Lengkap :
Gelar Depan :
Gelar Belakang :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir : Jenis Kelamin :
Agama :
Status Kepegawaian : PNS
Jenis Kepegawaian : PNS Daerah Kedudukan Pegawai : Aktif
Status Perkawinan :
Alamat Rumah :
RT :
RW :
No. Telepon :
No. Handphone :
Email :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Golongan Darah :
Nomor KARPEG :
Nomor KARSI/SU :
Nomor TASPEN :
Nomor ASKES/BPJS :
NPWP :
Nomor Induk Kependudukan
: Nomor Rekening :
(2)
II. PENGANGKATAN CPNS
Nota BAKN :
Tanggal Nota BAKN :
Nomor STTPP :
Tanggal STTPP : Pejabat yang Menetapkan :
No. SK CPNS :
Tanggal SK CPNS : Golongan Ruang : Jabatan Sebagai : Masa Kerja (Tahun) : Masa Kerja (Bulan) :
Gaji Pokok :
TMT CPNS :
III. PENGANGKATAN PNS Pejabat yang Menetapkan :
No. SK PNS :
Tanggal SK PNS : Golongan/Ruang :
Jabatan :
Masa Kerja (Tahun) : Masa Kerja (Bulan) :
Gaji Pokok :
TMT PNS :
Sumpah PNS :
IV. PANGKAT TERAKHIR Pejabat yang Menetapkan : No. SK Pangkat :
STLUD :
No. STLUD :
Tgl. STLUD :
Tgl. SK Pangkat : Golongan/Ruang :
(3)
Masa Kerja (Tahun) : Masa Kerja (Bulan)
Jenis Kenaikan Pangkat Gaji Pokok
Tanggal Kenaikan Gaji TMT Pangkat
V. KENAIKAN GAJI BERKALA
No. SK Gaji :
Tanggal SK Gaji : TMT Kenaikan Gaji : Kantor Pembayaran :
Gaji Pokok :
Masa Kerja (Tahun) : Masa Kerja (Bulan) : VI. INSTANSI KERJA
Instansi Induk : PEMKAB
Unit Kerja : DINAS PENDIDIKAN Sub Unit Kerja : SMP NEGERI ……….. Sub Sub Unit Kerja :
-Sub -Sub -Sub Unit Kerja :
-Alamat Tempat Kerja : ……….. VII. JABATAN SAAT INI
SK Jabatan :
Tanggal SK Jabatan :
Jenis Jabatan : FUNGSIONAL TERTENTU
Eselon : NON
Tunjangan Jabatan :
Angka Kredit :
Nama Jabatan :
TMT Jabatan :
No. SK Pelantikan : Tgl. Pelantikan : Sumpah Jabatan :
(4)
VIII. RIWAYAT KEPANGKATAN
No. Golongan/Ruang TMT Pangkat Pejabat yang Menetapkan No. SK Pangkat Tanggal SK 1
2 3 4 5 6 7 8 9 10
(5)
IX. RIWAYAT JABATAN
No. Unit Kerja Jenis Jabatan Nama Jabatan Eselon JabatanTMT Pejabat yangMenetapkan No. SK Tanggal SK 1
2 3 4 5 6 7 8 9 10
(6)
X. ORGANISASI
Jenis Organisasi : Nama Organisasi :
Jabatan :
Tanggal Mulai : Tanggal Selesai : Nama Pimpinan :
Tempat :
XI. TANDA JASA
Nama Penghargaan :
No. SK :
Tanggal SK :
Tahun :
Tempat :
1. RIWAYAT NILAI PRESTASI KERJA (NPK)
Unsur yang Dinilai Tahun: 2017 Jumlah a. Sasaran Kerja Pegawai x 60%
b. Perilaku Kerja
1. Orientasi Pelayanan 2. Integritas
3. Komitmen 4. Disiplin 5. Kerjasama 6. Kepemimpinan 7. Jumlah
8. Nilai Rata-rata
(7)
NILAI PRESTASI KERJA
XII. RIWAYAT HUKUMAN Jenis Hukuman
Deskripsi Hukuman
No. SK Tanggal SK Pejabat yang Menetapkan TMT Hukuman
XIII. RIWAYAT CUTI Jenis Cuti No. SK Cuti Tanggal SK Cuti Tanggal Mulai Tanggal Selesai Pejabat yang Menetapkan
XIV. PENUGASAN LUAR NEGERI Negara Tujuan
Jenis Penugasan Pejabat yang Menetapkan No. SK
(8)
Tanggal SK Tanggal Mulai Tanggal Selesai
XV. PENGUASAAN BAHASA Jenis Bahasa
Nama Bahasa Kemampuan
(9)
XVI. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM No. Jenjang
Pendidikan
Jurusan Lembaga Tempat
Pendidikan
Nama Kepala No. Ijazah Tanggal Ijazah 1
2 3 4 5 6 7 8 9 10
(10)
XVII. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL Nama Diklat
Tempat Diklat Penyelenggara Angkatan Tanggal Mulai Tanggal Selesai Jml Jam
No. STTB Tanggal STTB
XVIII. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL Nama Diklat
Tempat Diklat Penyelenggara Angkatan Tanggal Mulai Tanggal Selesai Jml Jam
No. STTB Tanggal STTB
(11)
XIX. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS Nama Diklat
Tempat Diklat Penyelenggara Angkatan Tanggal Mulai Tanggal Selesai Jml Jam
No. STTB Tanggal STTB
XX. RIWAYAT PENATARAN Nama Penataran
Tempat
Penyelenggara Tanggal Mulai Tanggal Selesai Jml Jam
No. Piagam Tanggal Piagam
XXI. KURSUS Nama Kursus
(12)
Tempat
Penyelenggara Tanggal Mulai Tanggal Selesai No. Piagam Tanggal Piagam
XIII. SEMINAR/LOKAKARYA Nama Seminar
Tempat
Penyelenggara Tanggal Mulai Tanggal Selesai Jml Jam
No. Piagam Tanggal Piagam
2. DATA ORANGTUA KANDUNG 3. Data Ayah Kandung
Nama Ayah Tempat Lahir Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat
(13)
RT RW Telepon HP
Kode Pos
Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi
4. Data Ibu Kandung Nama Ibu
Tempat Lahir Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat RT RW Telepon HP
Kode Pos
Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota
(14)
Provinsi
Simpan Data
5. DATA ISTRI/SUAMI Nama Lengkap
Tempat Lahir Tanggal Lahir Pendidikan
Tanggal Perkawinan Status Tunjangan Pekerjaan
Alamat RT RW Telepon HP
Kode Pos
Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi
XXIV. DATA ANAK Nama Anak Ke-1
(15)
Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Hubungan Keluarga Status Tunjangan Pendidikan
Pekerjaan
Nama Anak Ke-2 Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Hubungan Keluarga Status Tunjangan Pendidikan
Pekerjaan
Nama Anak Ke-3 Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Hubungan Keluarga Status Tunjangan Pendidikan
(16)
(1)
Nama Diklat Tempat Diklat Penyelenggara Angkatan Tanggal Mulai Tanggal Selesai Jml Jam
No. STTB Tanggal STTB
XX. RIWAYAT PENATARAN Nama Penataran
Tempat
Penyelenggara Tanggal Mulai Tanggal Selesai Jml Jam
No. Piagam Tanggal Piagam
(2)
Tempat
Penyelenggara Tanggal Mulai Tanggal Selesai No. Piagam Tanggal Piagam
XIII. SEMINAR/LOKAKARYA Nama Seminar
Tempat
Penyelenggara Tanggal Mulai Tanggal Selesai Jml Jam
No. Piagam Tanggal Piagam
2. DATA ORANGTUA KANDUNG 3. Data Ayah Kandung
Nama Ayah Tempat Lahir Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat
(3)
RW Telepon HP
Kode Pos
Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi
4. Data Ibu Kandung Nama Ibu
Tempat Lahir Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat RT RW Telepon HP
Kode Pos
Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota
(4)
Provinsi
Simpan Data
5. DATA ISTRI/SUAMI Nama Lengkap
Tempat Lahir Tanggal Lahir Pendidikan
Tanggal Perkawinan Status Tunjangan Pekerjaan
Alamat RT RW Telepon HP
Kode Pos
Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi
XXIV. DATA ANAK Nama Anak Ke-1
(5)
Tanggal Lahir Jenis Kelamin Hubungan Keluarga Status Tunjangan Pendidikan
Pekerjaan
Nama Anak Ke-2 Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Hubungan Keluarga Status Tunjangan Pendidikan
Pekerjaan
Nama Anak Ke-3 Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Hubungan Keluarga Status Tunjangan Pendidikan
(6)