Formulir Pendaftaran Pekerti 2017

Formulir Pendaftaran
Peserta Bimbingan Teknis Peningkatan Keterampilan Dasar Teknik Insruksional
(PEKERTI)
Angkatan I dan Angkatan II bagi Dosen Baru/Pemula
di Lingkungan Kopertis Wilayah III Tahun 2017
NIDN
NAMA (LENGKAP DENGAN GELAR)
JENIS KELAMIN
PENDIDIKAN TERAKHIR
JABATAN AKADEMIK

Asisten Ahli

ASAL PTS
ALAMAT PTS

TELP

:

TELP

:

HP

:

ALAMAT RUMAH

E-MAIL
m Menyatakan bersedia mengikuti secara penuh pelatihan tersebut diatas selama 4 (Empat) hari
harisesuai jadwal yang telah ditentukan.
Mengetahui/ menyetujui :
( Pimpinan PTS )

Jakarta, ..................................... 2017
Peserta,

Catatan :
- Formulir pendaftaran dikembalikan ke Kopertis Wilayah III

melalui fax. 021-8094679 atau e-mail : ketenagaan@kopertis3.or.id
- Diharapkan membawa Laptop