1 FORMULIR Pakta Integritas

KOP SURAT PERUSAHAAN

Bagian ini mohon dihilangkan pada saat
print out di kop surat perusahaan !
Note : Highlight warna kuning mohon
diisi sesuai informasi perusahaan.

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap

:

Jabatan

: Direktur

Email

:

KTP No.

:

Alamat Sesuai
KTP

:

bertindak atas nama
Perusahaan

:

:
(“Perusahaan”)

Alamat

:

Telepon

:

Faximile

:

dengan ini menyatakan bahwa :
1. Akan mentaati peraturan tentang Pedoman Pengadaan Barang / Jasa di
Lingkungan ICON+, dan Peraturan perundang-undangan yang terkait dengan
pengadaan.

2. Tidak akan melakukan persengkokolan / peraturan / kerjasama diantara para
Calon Penyedia Barang / Jada lain dan / atau Pengguna Barang / Jasa dan / atau
Panitia Pengadaan yang dapat mengakibatkan terjadinya persaingan usaha
tidak sehat.

3. Apabila kami melanggar hal-hal yang telah kami nyatakan dalam PAKTA
INTEGRITAS ini, kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Jakarta, XX – XX – 20XX

Nama Perusahaan
©Company Confidential

KOP SURAT PERUSAHAAN

Nama Lengkap
Direktur

©Company Confidential