SURAT PERNYATAAN MINAT UNTUK MENGIKUTI P

CV. HARO SANGAP NAULI
KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR
Jl. Lumban Sianipar Kel. Pardede Onan Kec. Balige Kab. Toba samosir
Telp. (0632) 322104

SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PENUNJUKAN LANGSUNG
PEMBANGUNAN JALAN JURUSAN DESA GOMPAR SIAMBO, KECAMATAN SIGUMPAR

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: JAPINAWAN HARO

No. Identitas

: 1212012605560003

Jabatan

: Direktur

Bertindak untuk dan : CV. HARO SANGAP NAULI
atas nama
Alamat

: Desa Lumban Sianipar Kel. Pardede Onan Kec. Balige

Telepon/Fax

:

E-mail

:

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan
dilaksanakan oleh Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Toba Samosir Tahun Anggaran
2016, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses
PEMBANGUNAN JALAN JURUSAN DESA GOMPAR SIAMBO, KECAMATAN
SIGUMPAR sampai selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan kesadaran dan rasa tanggungjawab.

Balige,

2016

CV. HARO SANGAP NAULI

Rp.6000.-

JAPINAWAN HARO
Direktur

CV. HARO SANGAP NAULI
KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR
Jl. Lumban Sianipar Kel. Pardede Onan Kec. Balige Kab. Toba samosir
Telp. (0632) 322104

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
UNTUK BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: JAPINAWAN HARO

No. Identitas

: 1212012605560003

Jabatan

: Direktur

Bertindak untuk
atas nama

dan : CV. HARO SANGAP NAULI

Alamat

: Desa Lumban Sianipar Kel. Pardede Onan Kec. Balige

Telepon/Fax

:

Email

: Ediston48@gmail.com

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte
Notaris HERMIN SIANIPAR ,SH Nomor 39 Tanggal, 17 Desember 2012 ;
2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini ;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam

Daftar Hitam;
7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. DATA ADMINISTRASI
CV.

Nama (PT/CV/Firma/Koperasi

: CV. HARO SANGAP NAULI

2. Status

: Pusat

Alamat Kantor Pusat

: Desa Lumban Sianipar Kel. Pardede Onan
Kec. Balige Kab. Toba Samosir
: (0632) 322-104

No. Telepon

:-

No. Fax

: ediston48@gmail.com

E-Mail
Alamat Kantor Cabang

:-

No. Telepon

:-

No. Fax

:-

E-Mail

:-

B. IZIN USAHA
1. Nomor Surat Izin Usaha Perdagangan

:

(SIUP)

503/198/SIUP/BPPTPM/2012
Tanggal 21 Desember 2012

2. Masa berlaku izin usaha

:

21 Desember 2012 s.d. 20 Desember 2017

3. Instansi pemberi izin usaha

:

Ka. BPPTPM

C. IZIN LAINNYA
503.2/208/IG/BPPTPM/2016

1. Nomor Surat Izin Ganguan (IG)

:

2. Masa berlaku izin gangguan

:

21 Desember 2015 s.d. 20 Desember 2016

3. Instansi pemberi izin gangguan

:

Ka. BPPTPM

1. Nomor Tanda Daftar Perusahaan (TDP) :

Tanggal , 03 Maret 2016

02.18.3.45.098
Tanggal , 21 Desember 2012

2. Masa berlaku TDP

:

21 Desember 2012 s.d 20 Desember 2017

3. Instansi pemberi TDP

:

Dinas Perindustrian, Perdagangan dan
Koperasi Kab. Toba Samosir

D. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA
1. Akte Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi
a. Nomor Akte

:

39

b. Tanggal

:

17 Desember 2012

c. Nama Notaris

:

HERMIN SIANIPAR ,SH

2. Akte perubahan terakhir
a. Nomor Akte

:

-

b. Tanggal

:

-

c. Nama Notaris

:

-

E. PENGURUS
1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)
No

Nama

No. KTP

Jabatan Dalam Badan
Usaha

-

-

-

-

2.
No

Direksi/Pengurus Badan Usaha

Nama

No. KTP

Jabatan Dalam Badan
Usaha

1

Japinawan Haro

1212012605560003

Direktur

2

Ediston Haro

1212011804850003

Komisaris

F.

DATA KEUANGAN
1. Susunan Persero (untuk CV/Firma)

No

Nama

No. KTP

Persentase

1

Japinawan Haro

1212012605560003

95%

2

Ediston Haro

1212011804850003

5%

2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak

: 31.652.597.1-127.000

b. Bukti Laporan Pajak

: S-05003156/PPWBIDR/WPJ.26/KP.0703/2016

Tahun terakhir
c. Bukti Laporan Bulanan :
(tiga bulan terkhir)

Tanggal 25 April 2016
Bulan April 2016
S-01020697/PPH25/WPJ.26/KP.0703/2016
S-01020696PPH2114/WPJ.26/KP.0703/2016

1.PPh Pasal 21/26

Bulan Maret 2016

2.PPh Pasal 23

S-01017264/PPH2114/WPJ.26/KP.0703/2016

3.PPh Pasal 25

S-01017265/PPH25/WPJ.26/KP.0703/2016

4.PPN

Bulan Februari 2016
S-01013789/PPH2114/WPJ.26/KP.0703/2016
S-01013788/PPH25/WPJ.26/KP.0703/2016

G. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan

No

Jenis Fasilitas
/Peralatan/Perlengkapan

Jumla
h
(unit)

Kapasitas
atau
output
pada saat
ini

Merk
dan
tipe

Tahun
pembuata
n

Kondisi
(%)

Lokasi
sekaran
g

1

Mobil

1

1 – 1,5 m3

L 300

1964

Baik (85%)

Balige

Milik Sendiri

2

Beton Molen

1

0,5 m3

Kubota

2009

Baik (95%)

Balige

Milik Sendiri

3

Kereta Sorong

5

0,15m3

Artco

2010

Baik (95%)

Balige

Milik Sendiri

4

Mesin Pompa Air

1

4 PK / 3’’

Nyanmar

2009

Baik (100%)

Balige

Milik Sendiri

5

Peralatan Tukang

Ls

ls

Ls

2010

Baik (95%)

Balige

Milik Sendiri

6

Sepeda Motor

1

125 cc

Suzuki

2010

Baik (100%)

Balige

Milik Sendiri

7

Komputer

1

Pentium

Acer

2010

Baik (100%)

Balige

Milik Sendiri

8

Laptop

2

Core I3

Toshiba

2010

Baik (100%)

Balige

Milik Sendiri

9

Printer

1

A4 & A3

Canon

2010

Baik (100%)

Balige

Milik Sendiri

1
0

Moubiler Kantor

6

Ls

Chitose

2010

Baik (100%)

Balige

Milik Sendiri

Status
kepemilikan/
Dukungan
sewa

H. Data Pengalaman Perusahaan

No. Nama paket
pekerjaan

1

2

Bidang/
Lokasi Pemberi Tugas/ Pejabat
Kontrak
Sub-bidang
Pembuat Komitmen
Pekerjaan
Nama
Alamat/ telepon No/ Tanggal

Nilai

Kontrak BA
Serah
Terima

3

8

9

4

5

6

7

Tanggal Selesai
Menurut

10

1
2

I. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis badan usaha)
No

Nama

Tgl/bln/thn lahir Tingkat
Jabatan dalam
pendidikan pekerjaan

Pengalaman Kerja Profesi/
(tahun)
Keahlian

1.

Dapot Haro

24-04-1981

10 tahun

2.

STM

Staf teknik

Tahun
Sertifikat/
Ijazah

Tehnik
2000
Bangunan

J. Modal Kerja
1. Surat dukungan keuangan dari Bank:
Nomor

:

-

Tanggal

:

-

Nama Bank

:

-

demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa pengisian data/dokumen yang saya sampaikan berikut lembaran
data/dokumen dimaksud, adalah tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha
yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman
dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Balige,

2016

CV. HARO SANGAP NAULI

Rp.6000.-

JAPINAWAN HARO
DIREKTUR

CV. HARO SANGAP NAULI
KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR
Jl. Lumban Sianipar Kel. Pardede Onan Kec. Balige Kab. Toba samosir
Telp. (0632) 322104

PAKTA INTEGRITAS
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

:

JAPINAWAN HARO

No. Identitas

:

1212012605560003

Jabatan

:

DIREKTUR

Bertindak untuk dan :
atas nama

CV. HARO SANGAP NAULI

dalam rangka Paket Pekerjaan PEMBANGUNAN JALAN JURUSAN DESA GOMPAR
SIAMBO, KECAMATAN SIGUMPAR pada Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Toba
Samosir Tahun Anggaran 2016 dengan ini menyatakan bahwa:
1. tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi, dan nepotisme (KKN);
2. akan melaporkan kepada kepada pihak berwenang pada Dinas Pekerjaan Umum
Kabupaten Toba Samosir Propinsi Sumatera Utara yang bersangkutan dan/atau LKPP
apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan professional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporan secara pidana.

Balige,

2016

CV. HARO SANGAP NAULI

Rp.6000.-

JAPINAWAN HARO
DIREKTUR

CV. HARO SANGAP NAULI
KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR
Jl. Lumban Sianipar Kel. Pardede Onan Kec. Balige Kab. Toba samosir
Telp. (0632) 322104

SURAT PERNYATAAN
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: JAPINAWAN HARO

No. Identitas

: 1212012605560003

Jabatan

: DIREKTUR

Bertindak untuk dan
atas nama

: CV. HARO SANGAP NAULI

dalam rangka : PEMBANGUNAN JALAN JURUSAN DESA GOMPAR SIAMBO,
KECAMATAN SIGUMPAR pada Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Toba Samosir
Tahun Anggaran 2016 dengan ini menyatakan bahwa:
Perusahaan kami dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit,
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas
nama perusahaan, atau peserta perorangan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana.
Demikian surat pernyataan ini apabila dikemudian hari ternyata yang dibuat ini tidak benar,
saya/kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Balige,
CV. HARO SANGAP NAULI

Rp.6000.-

JAPINAWAN HARO
DIREKTUR

2016

CV. HARO SANGAP NAULI
KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR
Jl. Lumban Sianipar Kel. Pardede Onan Kec. Balige Kab. Toba samosir
Telp. (0632) 322104

SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DOKUMEN
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: JAPINAWAN HARO

No. Identitas

: 1212012605560003

Jabatan

: DIREKTUR

Bertindak untuk dan : CV. HARO SANGAP NAULI
atas nama
dalam rangka : PEMBANGUNAN JALAN JURUSAN DESA GOMPAR SIAMBO,
KECAMATAN SIGUMPAR pada Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Toba Samosir
Tahun Anggaran 2016 dengan ini menyatakan bahwa :
1. Segala dokumen yang kami berikan adalah benar.
2. Apabila di kemudian hari dokumem-dokumen yang kami berikan ditemukan kesalahan,
bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar
Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Balige,

2016

CV. HARO SANGAP NAULI

Rp.6000.-

JAPINAWAN HARO
DIREKTUR

CV. HARO SANGAP NAULI
KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR
Jl. Lumban Sianipar Kel. Pardede Onan Kec. Balige Kab. Toba samosir
Telp. (0632) 322104