Usul Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya bagi Dosen PNS Kopertis Wilayah XII 9

VIII.

KETERANGAN

TIAIIA

NO.

'1

KE TE

R

AN GAN

2

1.

2.

SURAT
PEJABAT
3

KETER ANGA

N0t{0R

N

TANCGAL
5

4

KETERANGAN TIOAK

TERLIBAT G 30 S/PKI
TEIERANGAN BER4ELAKUAN

BAIK

KETERANGAN BERBADAN
SEHAT

4.

KETERANGAN

LAIN

YANG DIANGGAP PERLU

O€mikian daFtar riLraiat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apsbila
dikEmudian hari terdapat ketorangan yang tidak benar saya b€reedia dituntut dinul