Usul Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya bagi Dosen PNS Kopertis Wilayah XII 6

-6VI.

KETERANCAN KELUARGA

1, lstri/Suami
N0.
NAI'IA

N0.

3,

Bapak dan

lbu

1

2

1

JENIS

NAIYIA

NAIYI

N0.

TANGCAL

IAUTA
4

TANGGAL

PEKERJAAN

5

6

KE'TERAIIGAN

7

Anak

N0.

4.

IA!]TFI

2

1

2.

TIIV]PAT

Bapak dan

TEIIPAT

TANGGAL

LAHIR

LAHlR

PEKERJAAN

KETERANGAN

Kandunq
A

]ANGGAL LAIlIR/UII]UR

3

PEKERJAAN

KETERANGAN

4

Ibu ltlextua

NAI'I
2

KELAI'11N

A

TAIIGGAL LAHlR/UI4UR
3

PEKERJAAN

KETERANGAN

4

5