Usul Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya bagi Dosen PNS Kopertis Wilayah XII 1

-1DAFAAR RIWAYAT IIIDUP

1.
1.

KETMANCAN PMORANGAN

Nafia lengkap

NIP
Identitas lain
4.

Pangkat dan golongan ruang

5.

Tanggal

lehir/unur

6,

Tempat

lahir

7.

Jenis Kelarnin

8-

Agana

9.

Kepercayaan terhadap Tuha-o
Yane tr{aha Esa

10.

Status

11-

Alanrat
Runah

I(ete-

rallg&n
Badan

Pria/Waaita *

perkawinan

B€lun kas'1n/Kavin/Janda/Duda

a. J a I a n

b. KelurahaD/Desa
c. i(ecafietan
d. Ilabupaten/Koianadya
e. Propinsl
a, Tinggi (cm)
b. Bercat badan (ke)
c. R a m b u t
d. Bentuk m €
e. Warna kulit

f. Ciri-ciri

Khas

g. Cacat tubuh
13.

Kege$aran (Hobby)

*